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基護記錄L4 - Coggle Diagram
基護記錄L4
記錄
意義
詳實的記錄可提供醫療照護完整
規劃適當醫療照護計畫
保障個案醫療權益
原則
完整性
簡潔扼要
準確性
精準描述
統一性
真實性
避免使用主觀判斷或模糊不情的字句
時效性
要能反映個案最新情況
組織性
以發生事情先後順序描述
目的
教學參考
整個護理過程可和學理相印證並檢討
研究參考
研究如何治療，才能使病人更快好
法律證明文件
若有醫療糾紛，可保護自己權益
審核
是評鑑、審核、考核績效主要依據
評估資料
有了病人資料，評估更易
醫用給付證明
有記錄個案的住院天數、個項檢查，可申請保險或健保給付
溝通
為記錄最主要目的，進一步認識病人
注意事項
紀錄的時間是
執行技術的時間
，不是寫紀錄的時間
日期是
西元制
，日期間只能用 【
.
】 ，採
24小時制
紀錄者就是執行者，
紀錄完要簽全名加職稱
除寫專有名詞外，其他字
不能中英夾雜
病歷
紙本病歷
只能使用紅，藍，黑的
油性
筆或
原子筆
紀錄時不可留空白或另起一行，避免他人添加字句，寫完應在該處畫上一對角線，註明日期及簽名
一旦簽名或蓋章，就有
不可否認
的法律效力
電子病歷
簽章
插IC卡，在病歷完成後24小時簽名
醫囑
意義
醫師針對個案需求給予的醫療措施、藥物治療、安排檢查、
注意
任何醫囑(除了電話醫囑和口頭醫囑外)必須要有醫師簽章才可以執行
醫囑種類
臨時醫囑
說明
須立即執行的治療或給藥，開醫囑後
30分鐘內要執行
，
只執行一次
種類
S.O.S.醫囑
如有需要給予一次，超過12小時，自動失效
口頭、電話醫囑
護生不能接受這2種醫囑
護理人員應立即寫下，並向醫生復誦醫囑內容
長期醫囑
說明
通常指常規性的治療或給藥，
從下醫囑那天起，直到醫囑停止
種類
P.R.N.醫囑
說明
需要時給予，次數通常不只一次
醫囑重整
說明
醫囑單若出現 [order renew ]時是指這串字以上的醫囑取消，之前的醫囑視同 [停止 (D.C.)]以下醫囑才是有效醫矚
例子
個案施行手術當天，醫師會將手術當天的常規治療暫時停止 等手術後再重新整理醫囑
護理交班
意義
使接班者能立即掌握個案及病房現況
報告給接班者的內容
一般
出院個案數、時間、出院方式
入院個案數、時間、入院情況(含轉入個案)
特殊
新個案入院、手術、生產後需密切連續觀察3天
手術、生產、特殊檢查者需說明當天情況、往返時間及個案反應
病危者需密切觀察至穩定
情況不穩定者ex.發燒、血壓不穩定
次日需手術、生產、特殊檢查者
方式
一對一交班
最常見
床邊交班
連續性觀察與護理措施
確認當時病人安全狀況
助於接班者與病人間建立關係
團體交班
利用早會把護理人員召集來交班
護理紀錄
以資料來源為導向紀錄法
系統紀錄法
用設計完整的表格ex.生命徵象
敘述紀錄法
各醫療小組用時間順序來記錄
優缺
優
易書寫、內容完整、清楚明瞭
缺
耗時、資料重複、缺乏組織性、無法立即顯示健康問題
以問題為導向紀錄法
以醫療問題為導向紀錄法
以健康問題為導向紀錄法
S.O.A.P.紀錄法
O客觀資料
護理人員觀察所見，生命徵象數值
A評估
評估健康問題與導因
P計畫
從評估擬定目標，安排護理措施方針
I執行
S主觀資料
EX.
病人或家屬主訴
胸悶、噁心、想吐
E評值
是否達成目標、問題解決
R重新修訂
優缺
優
立即顯示健康問題、組織性、連續性、教學使用此紀錄
焦點紀錄法
主軸
健康問題或需求
內容
運用DART紀錄法
優點
易使用、省時、精簡扼要、立即顯示健康問題