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La Estructura de La Historia Clínica. - Coggle Diagram
La Estructura de La Historia Clínica.
Estructura
1. Interrogatorio o anamnesis.
Antecedentes hereditarios y familiares
c) Hábitos
b) Patológicos
a) Fisiológicos
Antecedentes personales:
Enfermedad actual
Motivo de consulta
Datos personales
2. Examen físico
3. Resumen semiológic
o
4. Consideraciones diagnÓsticas
5. Evolución diaria
Datos personales o de Filiación
Anamnesis
:
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias:
Intervención del médico ante un paciente poco explícito:
Escuchar con atención e impasibilidad benévola:
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente
Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención:
El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato
Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza del lenguaje:
Siempre que sea posible, la anamnesis deben ir animadas de una orientación
o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia:
Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias:
Motivo de consulta o internación
Enfermedad actual y antecedentes
.
Antecedentes patológicos o
personales:
a) Fisiológicos,
b) Patológicos,
c) Hábitos:
Antecedentes hereditarios y familiares
.