Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Dx. sepsis subtotal occlusion Rt. subclavian vein stenosis,…

- - - - Bun 59.7 mg/dL(18/09/66), 35.8 mg/dL(19/09/66),48.7mg/dL(20/09/66)
      - Creatinine 4.52 mg/dL, Potassium K 4.56 mmol/L (19/ก.ย/66)
      - eGFR(ค่าอัตรการกรองของไต) 4.98(18/09/66), 8.37(19/09/66), 6.75 (20/09/66) mL/min/1.73m2
      - แขนและขามีอาการบวม pitting edema grade +2 กดบุ๋ม 2 mm.
      - ผิวหนังเป็นสีเหลือง-น้ำตาล
      - Creatinine 5.40 mg/dL, Potassium K 4.83 mmol/L (20/ก.ย/66)
    - - ดูแล on perm Cath Lt. SCV(Superior vena cava) ให้สะอาด ป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
      - ดูแล Set Hemodialysis UF 2.5-3 L
        
        Obs.สัญญาณชีพระหว่าง HD ประเมินระดับความรู้สึกตัว ดูแลไม่ให้ความดันโลหิตต่ำ เช่น งดน้ำงดอาหารขณะฟอกเลือด
      - observe อาการภาวะของ uremia เช่น ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย สะอึก กระหายน้ำ ผิวหนังแห้งคัน ความรู้สึกตัวลดลง
      - บันทึก I/O ทุก 8 ชั่วโมง
      - ดูแลควบคุมปริมาณน้ำ เข้า-ออก ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะน้ำเกิน
      - ประเมินอาการผิดปกติในภาวะน้ำเกิน เช่น บวมที่หลังมือ หลังเท้าและขา อาการน้ำท่วมปอด เช่น นอนราบไม่ได้ ไอ ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation
    - - ของเสียคั่งค้างในร่างกายลดลง
    - - ผิวหนังมีความยืดหยุ่น ไม่มีจุดสีน้ำตาล
      - แขนและขาไม่มีอาการบวม หรือบวมน้อยลง
      - รู้สึกตัวดี ไม่มีอาการสับสน
      - eGFR(ค่าอัตรการกรองของไต) ค่าปกติ >90 mL/min/1.73m2
      - Bun ค่าปกติ 10 - 20 mg/dL
      - Creatinine ค่าปกติ 0.6-1.2 mg/dL, Potassium 3.8-5.0 mmol/L
    - - หลังได้รับการแก้ไขผู้ป่วยยังมีอาการเหนื่อย ผิวหนังแห้งลอก มีภาวะน้ำเกิน ได้แก่ มีอาการบวมที่แขนและขา หลังมือ หลังเท้า กดบุ๋ม
  - - - WBC 9640 /UL (18/09/66), 6640/uL (19/09/66), 7800/uL (20/09/66)
      - อุณหภูมิร่างกาย20/09/66 36.0-36.7 C , BP 118/51 mmHg, O2sat 98% RR 20-24 bpm. PR 98-105 bpm.
      - Neutrophil 85% (18/09/66), 83.2% (19/09/66), 88.1 (20/09/66)
      - Plt 109,000/uL (19/09/66), 113000/uL (20/09/66)
      - 18-19/09/66 มีไข้อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 37.8-38.1 C
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความรุนแรงและประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพทุก15-30 นาทีหากผู้ป่วยมีความผิดปกติ เช่น อุณหภูมิร่างกายสูง
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงในร่างกาย
      - การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique
      - ดูแลให้ได้ยา MEROPENEM 500 mg+NSS 50 ml iv drip in 3 hr. q 24 hr ตามแผนการรักษา
        
        observe อาการไม่พึงประสงค์ของยา เช่น คลื่นไส้อาเจียน หายใจลำบาก หัวใจเต้นเร็วหรือเต้นผิดจังหวะ
      - ดูแลให้ได้รัยา VANCOMYCIN 1 g + NSS 200 ml iv drip in 3 hr. after HD ตามแผนการรักษา
        
        อาการไม่พึงประสงค์
        
        ไข้/หนาวสั่น
        
        ผื่นคัน
        
        คลื่นไส้/อาเจียน
        
        ปวดศีรษะ/มึนงง
        
        ปัสสาวะออกน้อย
        
        หูอื้อ วิงเวียน
        
        อาการ Red man syndrome (ผื่นแดงบริเวณหน้า คอ ลำตัว จะเกิดหลังให้ยา 15-45 นาที และ จะดีขึ้นหลังหยุดยา 10-60 นาที
      - ดูแลเช็ดตัวลดไข้ เพื่อป้องกันภาวะชักจากอุณหภูมิร่งกายสูง
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา paracetamol 500 mg 1 Tab เพื่อลดอาการไข้
      - ดูแลความสะอาดของผู้ป่วย เพื่อไม่ให้เป็นแหล่งสะสมเชื้อโรค เช่น ดูแลทำความสะอาดผิวหนังอย่างนุ่มนวล ดูแลความสะอาดของช่องปากและฟัน ตัดเล็บให้สั้นแต่ต้องระวังไม่ให้ตัดโดนเนื้อของผู้ป่วย
    - - ไม่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
    - - สัญญาณชีพอยู่ในค่าปกติ อุณหภูมิร่างกาย 36.5-37.4 C, การหายใจ 18-20 ครั้งต่อนาที, HR 60-100 ครั้งต่อนาที, BP 90-120/60-80 mmHg.
      - White blood cell อยู่ในค่าปกติ 4000-10000/uL
      - Neutrophil อยู่ในค่าปกติ 54-75%
      - Plt อยู่ในค่าปกติ 140000-400000/uL
    - - หลังเช็ดตัวลดไข้ และได้รับยา paracetamol 500 mg 1 Tab อุณหภูมิกายลดลง BT 36.5-37.4 ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
  - - - สีผิวบริเวณนิ้วก้อยเท้ามีสีดำคล้ำ
      - หายใจ 20-24 ตรั้งต่อนาที O2sat > 95%
      - เท้าด้านซ้ายเริ่มเขียวคล้ำ
    - - รักษาความสะอาดของแผล ไม่ให้ลุกลามไปส่วนอื่น
      - สังเกตอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อป้องกันการเกิดเนื้อตายในบริเวณอื่นเพิ่ม
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
      - การพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงภาวะ cyanosis
      - O2sat > 94 %
      - ไม่มีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
    - - ผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะ cyanosis ที่เท้าซ้าย มีสีม่วงคล้ำ
    - - ป้องกันไม่ให้มีเนื้อตายเพิ่มขึ้น
  - - - ผล CT scan Abdomen พบ hematoma ขนาด 14*20 cm
      - 17/ก.ย/66 Hct.25.1%, 18/ก.ย/66 Hct 24.9%, 19/ก.ย/66 Hct. 23.7%
      - 17/ก.ย/6 Plt 104,000/uL, 18/ก.ย/66 Plt 93000/uL, 19/ก.ย/66 Plt 109,000/uL
      - ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด เหลือง
      - ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย
      - พยาธิสภาพของโรคไตวายเรื้อรัง ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดได้น้อยลง
      - ภาวะซีดจาก พยาธิสภาพ PAD ของผู้ป่วย
      - HR 102 bpm
      - BP 132/62 mmHg.
      - O2sat 100%
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความรุนแรงและประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพทุก15-30 นาทีหากผู้ป่วยมีความผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตสูง ชีพจรเร็ว
      - ให้เลือดตามแผนการรักษา LPPC 1 pool IV drip in 1 hr.
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนขณะให้เลือด และหลังให้เลือด
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่นค่า Hct
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Anemia เช่น มีเลือดออกง่ายหยุดยาก เวียนศีรษะ หน้ามืด เจ็บแน่นหน้าอก ผิวหนัง เล็บ ซีด Capillary refill อาการตัวเย็นผิวหนังคล้ำ มีจุดเลือดออก
      - ประเมินความรู้สึกตัว เพื่อดูว่าผู้ป่วยมีอาการซึมลง อ่อนเพลีย หากมีอาการให้รายงานแพทย์
      - ประเมิน/สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในร่างกาย
      - ให้ Folic acid 5 MG.TAB ตามแผนการรักษาของแพทย์
    - - ผู้ป่วยไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Anemia
    - - ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ HR อยู่ในช่วง 98-110 ค่า Hct 28.7 ผิวหนังเหลืองซีด ตัวเย็น
    - - Hct 36.8 - 46.6 %
      - ขนาดของ Hematoma ลดลง
      - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ BT 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        HR 60-100 bpm
        RR 12-20 bpm
        BP
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด มีเลือดออกง่ายหยุดยาก เวียนศีรษะ หน้ามืด เจ็บแน่นหน้าอก ผิวหนัง เล็บ ซีด Capillary refill อาการตัวเย็นผิวหนังคล้ำ มีจุดเลือดออก
      - O2 sat > 94 %
  - - - ผู้ป่วยบ่นว่าปล่อยไปเลยไม่ต้องช่วย ทนไม่ไหวแล้ว
      - ผู้ป่วยร้องด้วยความเจ็บปวด
      - ผู้ป่วยเรียกตลอดเวลา
      - ผู้ป่วยร้องขอให้ญาติเข้ามาเฝ้าไข้
    - - อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจ ได้รับรู้ถึงพยาธิสภาพ และเหตุผลในการรักษา
      - คอยให้กำลังใจ และรับฟังปัญหา ความรู้สึกของผู้ป่วย
      - ให้ผู้ป่วยฝึกผ่อนคลายด้วยการฝึกการหายใจ
      - ส่งเสริมให้ญาติมีส่วนรวมในการให้กำลังใจ/ดูแลผู้ป่วย
    - - สีหน้าผู้ป่วยและญาติไม่เคร่งเครียดหรือกังวล
      - ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
      - ญาติมีส่วนร่วมในการให้กำลังใจ/ดูแลผู้ป่วย
    - - ผู้ป่วยไม่มีความวิตกกังวลหรือมีความวิตกกังวลน้อยลง
    - - ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลน้อยลง ยอมรบการช่วยเหลือจากทีมแพทย์ พยาบาล
  - - - หายใจหอบเหนื่อย
      - มีอาการปลายมือ ปลายเท้าเย็น มีภาวะcyanosis
      - หายใจ 20-30 ครั้งต่อนาที
      - chest X-ray พบ pleural effusion
      - ขณะไอได้ยินเสียงเสมหะ
      - เสมหะเหนียวข้น ดูดออกไม่ได้
      - ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation
      - ABG : pH 7.46 สูง, pO2 38 mmHg.ต่ำ
    - - Keep O2sat > 94%
      - obs. อาการของภาวะน้ำท่วมปอด เช่น ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ ชีพจรเบา เร็ว ตัวเย็น เขียว
      - จัดท่านอนหัวสูง 15-30 องศา เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ผู้ป่วยหายใจได้สบายขึ้น
      - ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตวามแผนการรักษา ได้แก่ on HFNC flow 50 LPM FIO2 0.4 %
      - ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อย แรง ลึก หายใจหอบ ปลายมือ ปลายเท้าเย็น เขียวคล้ำ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงลักษณะการหายใจและรายงานแพทย์พิจารณาให้ได้รับออกซิเจน
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินและสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย โดยเฉพาะการหายใจ ค่าปกติ 18-20 ครั้งต่อนาที
      - ดูแลให้ผู้ป่วยพ่นยา ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อละลายเสมหะช่วยให้ดูดเสมหะได้ง่ายขึ้น
      - สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากการไออย่างมีประสิทธิภาพจะช่วยให้ลดการคั่งค้างของเสมหะและทำให้ปอดขยายตัวได้เพิ่มขึ้น
      - ดูดเสมหะ เพื่อไม่ให้ทางเดินหายใจอุดตัน
    - - ผู้ป่วยหายใจมีประสิทธิภาพมากขึ้น
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ RR 18-20 bpm., O2sat > 94%, HR 60-100 bpm., BP 80-120/60-80 mmHg., BT 36.5-37.4 C
      - ลักษณะการหายใจไม่มีหายใจเหนื่อย แรง ลึก
      - ฟังเสียงปอดไม่มีเสียง Crepitation, wheezing, stridor, Rhonchi
      - ไม่มีภาวะ cyanosis
      - Hemoglobin อยู่ในเกณฑ์ปกติ 14-17.4 g/dl
      - ABG : pH ค่าปกติอยู่ที่ 7.35-7.45, pO2 ค่าปกติ 80-100 mmHg.
    - - ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นแพทย์สั่งให้ on ETT NO.7.5 ลึก 22 cm. setting PCMV mode IP 16 PEEP 5 RR 14 FiO2 0.4 keep spO2 > 94%
  - - - obs.อาการและอาการแสดงของการมีเลือดออกภายในร่างกาย เช่น ปวดท้อง กระสับกระส่าย ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ ปัสสาวะมีเลือดปน อาเจียนเป็นเลือด
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความรุนแรงและประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพทุก15-30 นาทีหากผู้ป่วยมีความผิดปกติ
      - จัดสิ่งแวดล้อม ป้องกันอุบัติเหตุหรือการกระทบกระแทกที่อาจทำให้เส้นเลือดแตกได้ง่าย
      - ดูแลให้ LPPC 1 pool ตามแผนการรักาษาของแพทย์
        
        observe อาการแพ้ เช่น มีผื่นขึ้น หายใจลำบาก หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก คลื่นไส้อาเจียน
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
      - ดูแลช่องปากและฟัน เพื่อประเมินภาวะเลือดออกตามไรฟัน และดูแลความสะอาด
    - - 17/ก.ย/6 Plt 104,000/uL, 18/ก.ย/66 Plt 93000/uL, 19/ก.ย/66 Plt 109,000/uL
      - มีจ้ำเลือดบริเวณข้างซ้ายและขาขวา
    - - Plt อยู่ในค่าปกติ 140000-400000/uL
      - ไม่มีภาวะเลือดออกง่าย หยุดยาก เช่น จุดจ้ำเลือด รอยช้ำ
      - ผล X-ray Abdomen ไม่พบ bleeding ภายในร่างกาย
    - - ไม่เกืดภาวะเลือดออก
    - - ผู้ป่วยไม่มีภาวะเลือดออกง่าย V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ (HR 98 bpm, BP 118/52 mmHg.) ค่า Hct ขึ้นจาก 23.7 เป็น 28.7 %
  - - - V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ BT 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        HR 60-100 bpm
        RR 12-20 bpm
        BP
      - WBC อยู่ในค่าปกติ 4.24-10.18*1000 /uL
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ septic shock มีไข้ หนาวสั่น ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว
        สมอง ซึมลง กระวนกระวาย หรือ สับสน
        ไต มีปริมาณปัสสาวะออกน้อยลง
        ผิวหนัง ผิวลาย มือเท้าเย็น และ capillary refilling time นานกว่า 2 วินาที
        เนื้อเยื่อต่างๆทั่วร่างกาย มีภาวะ metabolic acidosis
    - - ผู้ป่วยทำ PAG
      - ESRD
        
        no urine output
      - Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) 4 ข้อ
        
        HR 100 bpm
        
        RR 28 bpm
        
        BT 38.0 องศาเซลเซียส
        
        WBC 12400 uL
    - - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความรุนแรงและประเมินการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพทุก15-30 นาทีหากผู้ป่วยมีความผิดปกติ เช่น อุณหภูมิร่างกายสูง หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว
      - ให้ยา Tazocin 4.5 GM.INJ. ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        obs.อาการแพ้ยา หายใจเร็ว มีผื่น แน่นหน้าอก
      - เช็ดตัวลดไข้ เพื่อให้อุณหภูมิร่างกายลดลง
      - ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ on canula 5 LPM เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - เฝ้าระวังภาวะ organ dysfunction ทุกระบบ โดยการติดตามอาการ/อาการแสดง/ผล Lab ต่าง ๆ
      - ให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ load 0.9 NSS 300 ml
    - - หลังให้ยาและสารน้ำผู้ป่วยไม่มีภาวะ septic shock V/S อญู่ในเกณฑ์ปกติ BT 37.2 องศาเซลเซียส HR 60 RR 18 BP 127/60 mmHg.
    - - ไม่มีภาวะ Septic shock
- - - - ผนังหลอดเลือดหนาตัวขึ้น
        (Atherosclerotic Plaque)
        
        หลอดเลือดจะยังขยายออกด้านนอก
        
        หลอดเลือดตีบลง
        
        เลือดไหลเวียนได้ไม่ดี
        (Poor perfusion)
        
        ผนังหลอดเลือดยืดหยุ่นได้ไม่ดี
        (Vascular function impair)
        
        เลือดไหลเวียนเร็วขึ้น
        
        1 more item...
    - - ผนังหลอดเลือดตีบ
        
        Poor perfusion
        
        Vascular function impair
        
        มีการ bleeding ที่หลอดเลือด และมีการ leak ของเลือด
        
        Bleeding
        
        Rt. subclavian vein stenosis
        
        รักษาโดย Fat embolism
        
        แต่ยัง leak อยู่ทำให้เกิดภาวะ anemia
  - - - ไตเสื่อมและมีการถูกทำลายของไต
        
        eGFR ลดลง
        
        หน่วยไตที่เหลือจะเจริญมากผิดปกติ เพื่อกรองของเสียที่มากขึ้น
        
        ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นของปัสสาวะ
        
        ปัสสาวะถูกขับออกอย่างต่อเนื่อง
        
        หน่วยไตดูดกลับเกลือแรร่ต่างๆได้น้อยลง
        
        1 more item...
        
        ร่างกายไม่สามารถขวัดน้ำ เกลือ ของเสียต่างๆ ผ่านไตได้
        
        eGFR < 10-20 ml/min
        
        ยูเรียคั่ง
        
        เสียชีวิตในที่สุด
        
        Cr,BUN สูง
      - ระยะของโรคไต
        
        Stage 3A
        
        eGFR 40-59 ml/min/1.73m2
        
        HT, อาจพบภาวะ Anemia, Ca ในเลือดต่ำ, Phosphorus สูง
        
        Stage 3B
        
        eGFR 30-44 ml/min/1.73m2
        
        Stage 2
        
        eGFR 60-89 ml/min/1.73m2
        
        อาการปกติ BP เริ่มสูง เริ่มพบความผิดปกติในค่า LAB
        
        Stage 4
        
        eGFR 15-29 ml/min/1.73m2
        
        อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เบื่ออาหาร บวม ความจำแย่ลง มีภาวะ Metabolic acidosis ไขมันในเลือดผิดปกติ
        
        Stage 1
        
        eGFR > 90 ml/min/1.73m2
        
        ยังไม่พบอาการผิดปกติ แต่บางรายอาจพบโปรตีนในปัสสาวะ
        
        Stage 5
        
        eGFR <15 ml/min/1.73m2
        
        ผิดปกติเกือบทุกระบบ I/O + E'lyte Imbalance, Uremia, น้ำเกิน, HT
      - สาเหตุ
        
        DM, HT, โรคหลอดเลือดฝอยในไตอักเสบ, ความผิดปกติของไต
    - - eGFR 6.75 ml/min/1.73m2
        
        แพทย์รักษาโดยการ HD bedside UF 2.5-3.0 L
      - Bun 48.7 mg/dL
      - Cr 5.40 mg/dL
      - สาเหตุ HT
      - มีอาการและอาการแสดง
        
        ภาวะ Anemia
        
        รักษาโดยการให้เลือด LPRC 1 unit ตามแผนการรักษา