Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Estructura de la Historia Clínica - Coggle Diagram

- - - - El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para esto se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.
    - - Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido, luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición.
    - - a) Fisiológicos
        
        se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición). En la mujer se consignará la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancias.
      - c) Hábitos
        
        Hacer constar detalladamente el tipo de alimentación, lo que dará una idea del estado nutricional; además se debe indagar acerca de alimentos en particular que el paciente no ingiere, por despertar síntomas agravantes, como dolor, o en casos contrarios si la ingestión de alimentos alivia los síntomas.
        
        a. Hábitos urinarios
        
        b. Hábitos defecatorios
        
        c. Hábitos ginecológicos
        
        d. Hábitos viciosos
      - b) Patológicos
        
        Se debe tener presente, cuando se investiga estos antecedentes, que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado, de ahí la frase: “todo tiempo pasado fue mejor”, en general, porque no se recuerda lomalo. Las enfermedades forman parte de los hechos negativos y hay una tendencia natural a no recordarlo. Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y repetida. Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene preguntar cuándo se ha realizado consultas médicas, o bien si hubo alguna internación y la causa que la motivó.
        
        1 Enfermedades de la infancia
        
        2 Enfermedades médicas
        
        3 Antecedentes alérgicas
        
        4 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
    - - Es obligatorio preguntar acerca de si viven los progenitores del paciente y si padecen alguna enfermedad. En caso de que hayan fallecido hay que precisar la edad y la causa. Idénticas preguntas hay que formularlas respecto a los hermanos, hijos, tíos, abuelos del enfermo. Profundizar en antecedentes familiares de transmisión hereditaria. Investigar la posibilidad de que la convivencia con los familiares haga más fácil la adquisición de una enfermedad contagiosa.
    - - Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable, en caso necesario.