Coledocolitiasis y Colecistitis
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Colecistitis
La colecistitis calculosa aguda es el proceso inflamatorio que se produ- ce como consecuencia de la obstruc- ción del flujo de salida de la vesícula biliar, generalmente asociado a la pre- sencia de cálculos, que conlleva a dis- tensión y proliferación bacteriana.
Coledocolitiasis
La colelitiasis es la presencia de litos o cálculos dentro de la vesícula biliar, cuyo origen es la misma vesícula o pueden formarse en cualquier otro sitio de las vías biliares.
La incidencia de la colelitiasis es del 10 a 20%, con predominio en mujeres y una tercera parte de los se complica con colecistitis aguda.
factor de riesgo más importante para el desarrollo de colecistitis, presenta una mayor prevalencia en la población hispana y un 25 a 30% requiere cirugía o presenta alguna complicación.
La perforación ocurre en el 10 a 15% de los casos. Otros factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis son:
FR
Obesidad por aumento en la secreción de colesterol.
Pérdida rápida de peso, por aumento en la secreción de colesterol y disminución de los ácidos biliares.
Fármacos: estrógenos, al aumentar la secreción de colesterol; clofibrato, aumenta la secreción biliar de colesterol; ceftriaxona y somatostatina.
Resección ileal.
Edad y/o hipomotilidad de la vesícula biliar.
Otras: cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, dislipidemia, hemólisis.
Composición de Calculos Biliares
La bilis está constituida por ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina. Los ácidos biliares son hidrofílicos y son producidos por el hígado a partir del colesterol. Posterior a su síntesis, son conjugados y excretados a la bilis mediante transporte activo para su almacenamiento en la vesícula biliar.
Postprandial, se libera colecistoquinina de la mucosa intestinal, lo que contrae a la vesícula biliar y se liberan ácidos biliares conjugados a la luz intestinal para la absorción de grasas. Posteriormente, son reabsorbidos prácticamente en su totalidad en el íleon mediante transporte activo.
Dependiendo de su principal componente, los cálculos biliares pueden estar constituidos por:
Colesterol.
Mixtos, es decir, colesterol y carbonato cálcico.
Pigmentarios, de color negro o marrón y con un alto contenido de bilirrubinato cálcico.
Manifestaciones clinicas
Diagnostico
Por tanto, el diagnóstico de colelitiasis no complicada se realiza mediante el hallazgo ultrasonográfico. En las radiografías abdominales se podrán visualizar únicamente los cálculos calcificados.
El 80% de los casos de colelitiasis permanecen asintomáticos y no ocasionan complicación alguna. El 20% restante presenta clínica secundaria a una de las posibles complicaciones, ya sea un cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis aguda. De estas complicaciones, la primera y más frecuente es el cólico biliar.
Fiebre. Coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica de los ojos (ictericia) Inapetencia. Náuseas y vómitos.
Tratamiento
Los casos de colelitiasis asintomática no requieren de tratamiento. Sin embargo, existen situaciones particulares en las que se recomienda la colecistectomía a pesar de un cuadro asintomático. Tal es el caso de:
Cálculos > 2.5 cm. Defectos congénitos de la vía biliar. Si se realiza cirugía bariátrica. Anemia falciforme, debido al riesgo de crisis hemolíticas graves por colecistitis. Vesícula de porcelana, debido al alto riesgo de cáncer de vesícula. Pólipos vesiculares > 1 cm. Inmunosupresión crónica. Nutrición total parenteral prolongada.
El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica, la cual tiene una mortalidad prácticamente nula y mínima morbilidad si se realiza de manera electiva. l.
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico está indicado en pacientes con cálculos de colesterol no calcificados < 1.5 cm de diámetro y vesícula funcional.
La litotricia biliar extracorpórea tiene una efectividad del 50%, pudiéndose indicar en pacientes con colelitiasis no complicada, cálculos radiotransparentes < 2 cm y vesícula biliar funciona
Dicho tratamiento tiene una alta tasa de recidiva a corto plazo y el bajo apego debido a los efectos adversos del fármaco.
Etiologia
Clásicamente, se han resumido los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis con la nemotecnia en in- glés de las cuatro F [female (sexo fe- menino), fat (obesidad), fertile (partos múltiples) y forty (cuarta década de la vida)],
Cuadro Clinico
El cuadro clínico de la colecistitis calculosa aguda es fácilmente diferenciable del cólico biliar. El pa- ciente con cólico biliar presenta dolor episódico (30 minutos a 6 horas) que se resuelve espontáneamente o con analgesia.
El dolor se caracteriza por ser de gran intensidad y se localiza en el epigastrio, el hipogastrio derecho, o ambos, con una característica irra- diación a la espalda, la escápula dere- cha o la región interescapular.
El dolor puede ser exacerbado luego de la in- gestión de comida rica en ácidos grasos.
En caso de que el cuadro clínico esté asociado a icteri- cia, coluria o acolia, se deben descar- tar enfermedades biliares obstructivas como la coledocolitiasis.
Si, además, se presenta la tríada de Charcot (fie- bre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho), debe descartarse colangitis.
Exploracion Fisica
A la inspección general, el pacien- te presenta dolor intenso y signos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia y fiebre), taquipnea y des- hidratación.
El signo de Murphy se induce al presionar con los pulgares de ambas manos por debajo del reborde costal derecho, mientras que se le pide al pa- ciente que inspire profundamente
En un paciente con alta sospecha de colecistitis aguda calculosa, la pre- sencia de signos de irritación perito- neal en el examen físico indica la posibilidad de colecistitis gangrenosa o perforación de la misma, las cuales son emergencias quirúrgicas
Laboratorio e Imagen
emograma, enzimas sensibles para necrosis hepatocelular (alanino-amino- transferasa, ALT, y aspartato-amino- transferasa, AST), enzimas que detectan colestasis (gamma glutamil transpepti- dasa, GGT, y fosfatasa alcalina, FA) y moléculas que comprueben la capaci- dad de transporte hepático (bilirrubina total, BT, bilirrubina conjugada o direc- ta, BD, y bilirrubina no conjugada o in- directa, BI)
La ecografía hepatobiliar es la he- rramienta más útil en el diagnóstico de la colecistitis calculosa aguda, ya que posee una gran sensibilidad y especi- ficidad, es un método seguro, acerta- do, relativamente barato y accesible, por lo cual debe ser la primera elec- ción.
La tomografía computadorizada de abdomen es un método de ayuda diagnóstica válido y debe ser el paso por seguir cuando no se logra visualizar la vesícula con la ecografía,
Tratamiento
Analgesia
Antibiotics
Cirugia