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DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA - Coggle Diagram
DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
é a separação intempestiva da placenta normalmente inserida no corpo uterino em gestação com 20 ou mais semanas completas e antes da expulsão fetal, que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.
Ocorre principalmente entre 24 e 26 semanas.
O risco materno correlaciona-se com a gravidade do DPP, ou seja, com a presença de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), hemorragia, choque e necessidade de histerectomia.
complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal.
CLASSIFICAÇÃO
GRAU 0 (Assintomático)
É assintomático. O diagnóstico é retrospectivo, confirmado pelo exame histopatológico da placenta, que revela o hematoma.
GRAU I (Leve)
Há sangramento vaginal discreto, sem hipertonia uterina significativa e a paciente não refere dor. A vitalidade fetal está preservada. Não há repercussões hemodinâmicas e coagulopatias. Geralmente, é diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário
GRAU II (Intermediário)
Caracteriza-se por sangramento vaginal moderado e contrações tetânicas (hipertonia uterina), dor abdominal, taquicardia materna e alterações posturais da pressão arterial. Neste estágio, o feto ainda está vivo, mas apresenta sinais de comprometimento de vitalidade (sinais de sofrimento fetal).
GRAU III (Grave)
Caracteriza-se pelo sangramento genital importante com hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. Pode ser subdividido em: ● IIIA: sem coagulopatia instalada;
● IIIB: com coagulopatia instalada.
FISIOPATOLOGIA
A hemorragia decidual que inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido. Consequentemente, forma-se o hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta formando uma "cratera" na sua superfície. Este processo aumenta a área descolada que, por sua vez, provoca maior extravasamento sanguíneo e aumento de volume do coágulo, constituindo assim o círculo vicioso que caracteriza a progressão e irreversibilidade do DPP. É inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área da placenta descolada.
CONTRATILIDADE UTERINA
O sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre sua musculatura. A matriz contrai-se e, na maioria das vezes, o quadro evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por algum grau de hipertonia.
Aumento exagerado da frequência das metrossístoles leva ao quadro de hipertonia por taquissistolia: neste caso, antes que se inicie o período de relaxamento, sobrevém outra metrossístole;
Hipertonia autêntica (verdadeira): decorrente da ação irritativa do sangue sobre a fibra muscular.
Com a evolução do processo, observa-se intensa infiltração sanguínea miometrial que passa a apresentar desorganização da sua citoarquitetura muscular. Ocorre, então, a
passagem de hipertonia para a hipotonia no pós-parto.
Tal alteração é considerada responsável pela atonia/hipotonia uterina verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos, anexos e peritônio. Este quadro anatomopatológico é denominado "útero de Couvelaire" ou apoplexia uteroplacentária
DISCRESIA SANGUINEA: CIVD promove formacao de coagulos na rede vascular.
O processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual, que acarreta a liberação de tromboplastina e a formação de um coágulo retroplacentário. Este processo leva ao consumo de fatores de coagulação.
O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação da fibrinólise. Por conseguinte, ocorre o aumento da hemorragia.
DIAGNÓSTICO: clínico
pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica são fatores de risco importantes para o DPP
QUADRO CLÍNICO:
● Dor abdominal.
● Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto. ● Sangramento genital de quantidade variável.
● História de hipertensão.
A dor varia de leve desconforto até dor intensa, associada ao aumento do tônus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taquissistolia até hipertonia. Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar.
O sangramento no DPP pode se manifestar
● Hemorragia exteriorizada: quando o sangue insinua-se entre as membranas e o útero;
● Hemoâmnio;
● Sangramento retroplacentário.
OBS: 20% dos sangramentos no DPP são ocultos. O sangue fica retido entre a placenta descolada e o útero, com formação de coágulo retroplacentário e infiltração sanguínea intramiometrial. Esse sangramento é responsável pela apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire, que ocasiona deficit contrátil e é uma importante causa de hemorragia pós-parto.
Ao investigar a história, deve-se pesquisar antecedentes de hipertensão, ocorrência de trauma (incluindo violência física), abuso de drogas ou álcool e a presença de outros fatores de risco associados.
EXAME FÍSICO NO DPP
● Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão.
● Exame obstétrico: medida da altura uterina, BCF, hipertonia uterina; contrações tetânicas à palpação abdominal.
● Monitorização fetal: padrão não tranquilizador.
OBS: O toque vaginal identifica bolsa d’água permanentemente tensa, como consequência do aumento de pressão intra-amniótica
LABORATÓRIO (objetivo de rastrear as complicacoes:anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea)
● Hemograma com contagem de plaquetas.
● Tipagem sanguínea ABO Rh.
● Coagulograma; pode ser realizado teste do coágulo (Weiner).
● Exames de rotina para doença hipertensiva. (funcao renal: ureia e creatinina)
obs: A ultrassonografia tem maior utilidade na localização placentária e, por conseguinte, em afastar o diagnóstico de placenta prévia do que propriamente de confirmação diagnóstica de DPP.
achados na usg: presença de coágulo retroplacentário, espessamento anormal da placenta e bordo placentário sem continuidade (borda "rasgada").
conduta:
FETO VIVO: se parto iminente -via vaginal/ caso não iminente fazer cesária.
FETO MORTO: parto iminente e apresentação fetal baixa- via vaginal