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Tut 01 - MD 403 Traumatismo Cranioencefálico (TCE), XABCDE, Complicação…
Tut 01 - MD 403
Traumatismo
Cranioencefálico
(TCE)
Aspectos
Inicias
Definição
lesão intracraniana
causada por forças externas.
que gere alterações
anatômicas no crânio
ou comprometimento da
função de suas estruturas
meninges, encéfalo,
vasos sanguíneos
doença
heterogênea
envolve
aspectos
físicos, cognitivos, linguísticos e emocionais/comportamentais.
Características
3 mecanismos
de lesão:
traumas fechado,
perfurante e por explosão
trauma
fechado
mais
comum
pode
ser por:
impacto direto do crânio e
do cérebro (objeto contuso)
trauma fechado
inercial
ocorre por forte aceleração
e desaceleração do cérebro
Trauma
perfurante
causado pelo contato de projéteis
de alta energia com o crânio
perfurando
o encéfalo
p.ex., ferimento
por arma de fogo
trauma
explosão
mais
complexo
mecanismos
simultâneos
trauma fechado
(onda de choque)
trauma perfurante
(estilhaços explosão)
Trauma
térmico
condição de
urgência e emergência
demanda cuidados
imediatos e especializados
pode causar lesões
momentâneas ou permanentes
adultos são os
mais acometidos
pode ocorrer em
crianças e idosos
Causas
TCE
quedas
acidentes
automobilísticos
agressão
trauma
esportivo
dano
autoinfligido
Fisiologia
do SNC
condições
normais
crânio é um compartimento
fechado e não compressível
se algo aparece dentro,
algo tem que sair!
o que sai?
primeiro o liquor
depois sangue venoso
mecanismo
compensatório
tem um
limite!
Doutrina de
Monro-Kelie
dita sobre a compensação
intracraniana
Se adição de uma
massa (hematoma)
resulta na saída = de LCR
e sangue venoso do crânio
PIC permanece
normal (10 mmHg)
esgotamento
compensação
há aumento
exponencial da PIC
volume artéria será
comprometido
resultando
em isquemia
comprometendo o
parênquima cerebral
Regulação da PIC e
Fluxo sanguíneo cerebral
Autorregulação
cerebral
habilidade do sistema cerebral
em manter o FSC constante
em um largo intervalo
de PAM (50-150 mmHg)
vasos cranianos se contraem e
dilatam de acordo com a necessidade
PAM abaixo
50 mmHg
hipotensão
cerebral
principalmente se
em virtude de TCE
TCE compromete diretamente
a autorregulação cerebral!
PAM acima
150 mmHg
lesão da musculatura
lisa vascular
perda da barreira
hematoencefálica
PIC
pode reduzir
o FSC
causar ou exacerbar
a isquemia
importante
PIC normal
10 mmHg
Pressão de Perfusão
Cerebral (PPC)
calculado da
seguinte forma
1 more item...
PPC normal
(80 mmHg)
Epidemiologia
Mundo
a cada
100.000
pessoas
349 sofrem
TCE
anualmente
Brasil
incidência
do TCE
65,54 por
100 mil/hab
Classificação
de Gravidade
1º passo
graduar o nível
de consciência.
escala de coma
de Glasgow (ECG)
avalia
3 itens:
abertura ocular
melhor resposta
verbal
melhor resposta
motora
resposta pupilar
De acordo
com o Glasgow
TCE leve
Glasgow 15,14,13
maioria dos
casos (80%)
TCE moderado
Glasgow 12 a 9
TCE grave
Glasgow ≤ 8
indicação
de IOT!
Outros
parâmetros
TCE leve
ECG
15-13
RNC
até 30 min
Alteração cognitiva
até 24 horas
imagem
normal
amnésia
pós-Traumática
por até 1 dia
TCE moderada
ECG
12-9
RNC
.> 30 min
alteração cogn
.> 24 horas
imagem NI
ou alterada
APT
1 a 7 dias
TCE grave
ECG
8-3
RNC
.> 24hrs
alteração cogn
.> 24 horas
imagem NI
ou alterada
APT
.> 7 dias
OBS - TCE
Leve ou
Moderado
Necessário
a realização
imediata
TC de
crânio
TCE Leve
c/ sinal de
alarme!
TCE Leve e
Concussão
Concussão
caracteriza-se
como
disfunção cerebral aguda
causada por um TCE
que não causa um
RNC (ECG<13)
maioria com
TC de crânio normal
Diagnóstico
Clínico
contusão
lesão cerebral estrutural
causada pelo TCE
confirmado
por imagem
Diagnóstico
por Imagem!
Sintomas
concussão
2 principais
sintomas
confusão mental e
amnésia lacunar
pode ou não
estar associado
perda transitória
de consciência
quanto ao
tempo
podem ser logo após o trauma
ou alguns minutos depois
Amnésia
lacunar
perda de memória que
envolve o evento traumático
pode afetar
a memória
antes do evento
(retrógrada)
depois do evento
(anterógrada).
Outros sintomas
neurológicos
cefaleia, tontura, desequilíbrio, náuseas/
vômitos e alterações de atenção e linguagem
Sinais de
alarme
aumentam o risco de
evolução desfavorável
quais
são?
Cognitivo
Perda NC
.> 30 min
ECG < 15 por mais
de 2hrs pós trauma
Neurológico
cefaleia grave
e progressiva
sinais neurológicos
focais
Vômito e
irritação meníngea
2 ou + episódios
de vômito
rigidez
de nuca
outros
Idade > 65 anos
Sinais de fratura
de base de crânio
Mecanismo
grave do trauma
TCE Moderado
e Grave
lesão
intracraniana
Primárias
consequência
direta do trauma
Não pode
ser evitada.
Secundárias
acontecem em um
segundo momento
complicação da
lesão primária
p.ex., isquemia cerebral
por vasoespasmo
síndrome de herniação
cerebral causada por HIC
pode ser evitada
com tto adequado
Lesão
intracraniana
Primária
Lesões
extra-axiais
definição
aquelas sem relação direta
com o parênquima encefálico
geralmente
ocorre por
extravasamento de sangue
nos espaços entre as meninges ou nos ventrículos cerebrais.
locais de
sangramento
hematoma
epidural (HED)
hematoma
subdural (HSD)
hemorragia
subaracnóidea (HSA)
hemorragia
intraventricular
HED ou
Extradural
presente em
1 a 4% dos TCEs
ocorre após evento
de alta energia
frequentemente associada
a fratura de crânio adjacente
local mais
comum de trauma
região
temporoparietal
ruptura da artéria
meníngea média
com
sangramento
entre a dura-máter
e a calota craniana
sangramento
é arterial!!
↑ fluxo para este
espaço virtual
causando
rápida
expansão do hematoma
e
síndrome de hipertensão
intracraniana
em poucas horas
Quadro
Clínico
paciente
sofre o trauma
pode ou não ter perda
transitória do NC
recobra a consciência e fica
estável por algumas horas
cefaleia, náuseas e vômitos,
surgem a qualquer momento
após poucas
horas
evolui com:
deterioração neurológica
↓ pontuação
na ECG
Síndrome
de HIC
sinais
neurológicos focais
resumo
TCE com piora cognitiva ou de nível de consciência após intervalo lúcido:
sugestivo de
hematoma epidural!
complicações
graves
isquemia cerebral, síndromes
de herniação cerebral e a morte
Como ver
na TC?
lesão extra-axial hiperatenuante
com formato de lente (biconvexa)
em casos
avançados
parênquima desvia
para o lado oposto
cruzando a
linha média
Conduta
acionar a equipe
de neurocirurgia
evacuar o
hematoma
HSD
Lesão extra-axial
mais comum
30% dos
TCEs graves
ocorre em eventos
traumáticos de
baixa energia
p.ex., queda do
mesmo nível.
mecanismo
de lesão
ruptura de
veias-pontes
drenam o sangue de estruturas
corticais para os seios venosos
situam-se entre o
encéfalo e a dura-máter
espaço
mais amplo
Sangramento
é venoso!!
tem menor
pressão
evoluindo mais lentamente
do que o HED
menor frequência
de complicações
Pacientes
idosos (> 65a)
maior risco
de HSD
devido ao parênquima
cerebral atrófico
↑ trajeto livre das
veias-pontes
facilitando a ruptura no caso de
rápida aceleração e desaceleração
Quadro Clínico
é variável
em sua
maioria aguda
com expansão do hematoma
subdural em até 2 dias
sintomas
mais leves
cefaleia, náuseas
e sonolência leve.
RNC ocorre
em até 50%
pode
surgir
no momento do trauma
ou após intervalo lúcido
Menos típico após
intervalo lúcido
manifestações
subaguda
3-14 dias do
evento traumático
manifestação
crônica
mais de 14 dias do
evento traumático
Quadro
típico
idoso que cai
e sofre TCE leve
vai ao PS após semanas
do evento inicial
queixas inespecíficas
cefaleia, tontura, apatia, sonolência..
queixas específicas
déficits focais e crises epiléticas
Como ver
na TC?
HSD
agudo
TC mostra
uma imagem
extra-axial hiperdensa, em formato
de crescente (côncavo-convexa).
HSD
crônico
hematoma
é hipodenso.
Hematoma
margeia o cérebro por
toda a circunferência
e ultrapassa os limites
das sínfises cranianas
casos mais
graves
há desvio do parênquima
cerebral além da linha média
Tratamento
craniotomia
e drenagem
cirúrgica
precoce
Hemorragia
Subaracnóidea
Traumática
HSA
ocorre por
ruptura de
vasos que
passam pelo
espaço sub-
aracnóide
pode ser
espontânea
e traumática
OBS
principal
causa da
HSA
espontânea
é a ruptura
de aneurisma
saculares
HSA
Traumática
está associada
à rotura de vasos
piais pequenos
pelo impacto
direto do trauma
nas regiões
perisilvianas
e
intrapedunculares
sangue pode
atingir o espaço
subaracnóide
em casos de
hemorragia
intraparenquimatosa
e intraventricular
1 more item...
Diagnóstico
por imagem
TC de
crânio mostra
hiperdensidade
na região de
sulcos corticais
ou na região
da cisterna
perimesencefálica
estes espaços
ficam tingidos
de branco ao
invés de preto
observa-se
além disso:
1 more item...
Conduta
Suporte e
monitorização
intensiva
uso de
nimodipino
minimizar o
vasoespasmo
Hemorragia
Intraventricular
ocorre no
trauma por dois
mecanismos
primeiro
rotura de veias
subependimárias
presente no
interior dos
ventrículos
Secundo
extravasamento
do sangue
hemorragia
intraparenquimatosa
próximo aos
ventrículos
TC de crânio
mostra
ventrículos
cerebrais
(principalmente
os laterais)
preenchidos
por material
hiperatenuante
ainda
aumento do
volume dos
ventrículos
Em caso de
hidrocefalia
não comuni.
tratamento
passa a ser:
inserção de
uma derivação
ventricular
externa
Lesões
Intra-axiais
aquelas
que ocorrem
interior do
parênquima encefálico
não necessariamente
associam-se a hemorragias
representadas
por
Contusão e
Laceração
Encefálica
contusões
cerebrais
São lesões
no tecido
encefálico
causadas
pelo impacto
do trauma
encéfalo se
choca contra
porções internas
do crânio
lesão ocorre
em 2 tempos:
2 more items...
Sintomas
grande
variabilidade
síndrome
concussional
sem sinais
de alarme
TCE grave
com sinais neurológicos
focais e coma.
Imagem
principais
achados
TC de crânio
imagens
hipodensas
nas aéreas
do golpe e
contragolpe
(denotam
morte tecidual
e edema)
focos
hemorrágicos
de tamanho
variável
(imagens
hiperdensas)
se hemorragia
intraparenquimatosa
volumosa
há deslocamento
do parênquima
além da linha média
Laceração
Cerebral
ocorre por
perfuração
direta do tecido
encefálico
ocorre em
ferimentos
por arma
branca ou
arma de fogo
em sua
maioria
exige
procedimentos
cirúrgicos de
emergência
Lesão
Axonal Difusa
definição
tipo particular de lesão
traumática inercial
causadas por
movimentos de
rápida aceleração, desaceleração
e rotação da cabeça
exemplo
mecanismo
impacto da
moto com o carro
ejeta a vítima para
longe da moto
com muitas
rotações e traumas
microssagramentos
por rupturas axonais
consequência
há cisalhamento de axônios de
grandes tratos de substância branca
casos
mais leves
alterações cognitivas e
comportamentais sutis
serão queixadas
após a alta
casos mais
graves
o SARA (responsável
pela vigília)
pode ser
danificado
resultando
em RNC
prognóstico
mais reservado
1 more item...
Quadro
Clínico
ponto
crucial
ausência de intervalo
lúcido após o trauma
ou seja, não recupera a
consciência pós trauma
como é
na TC?
LAD é
marcada pela
ausência de lesões que justifiquem
a alteração do nível de consciência
(dissociação
clinicorradiológica)
Podem ser
observados
pequenos focos
hiperdensos esparsos
na substância branca profunda
e no corpo caloso
Lesão direta:
não tem
prevenção!
Fraturas
Cranianas
quatro
principais tipos:
fraturas
lineares
fratura com
afundamento
fratura
exposta
fratura de
base de crânio
Fraturas
Lineares
são as mais
comuns
em sua
maioria
não têm implicações
significativas na clínica
TCE de
menor energia
logo em
sua maioria
tratamento
é expectante
Fratura com
afundamento
ocorrem em traumas
de maior energia.
podem
ser:
fechadas
quando a pele que reveste
a fratura está íntegra
expostas
quando há ruptura da pele e do escalpo e
contato da fratura com o meio externo
fraturas
expostas
associada maiores
taxas de complicações
crises epilépticas, infecções
e lesões extra-axiais
tratamento
mais complexo
e inclui:
profilaxia
de tétano
antibióticos
profiláticos
anticonvulsivantes no
caso de crises epilépticas
Fraturas de
base de crânio
pacientes sugestivos
devem ser internados!
sinais
sugestivos
hematomas orbitais
(sinal do guaxinim)
equimose retroauricular
(sinal de Battle)
saída de liquor pelo
ouvido ou pelo nariz
(otoliquorreia e
rinoliquorreia)
sinal do
duplo halo
maneira de identificar
presença de liquor
solta-se uma gota do líquido
em um tecido ou papel filtro
Quando o
conteúdo é liquor
gota forma desenho
arredondado com
formato de alvo
Conduta nos TCEs
Moderado e Grave
ATLS
avaliação inicial do
paciente politraumatizado
medidas para estabilização
clínica pré-hospitalar
inclui
manter
vias aéreas
pérvias
assegurar ventilação
e oxigenação adequadas
tratar choque
hipovolêmico
1º passo
verificar o nível
de consciência
(se ECG ≤ 8,
seguir com IOT)
identificar alterações
pupilares
sinais neurológicos
focais
de modo geral busca-se
estabilizar o paciente
avaliação
secundária
exame físico
sistemático e completo
objetivo de identificar
todas as lesões prováveis
2º passo
avaliação secundária
pós estabilização
TC de crânio, tórax,
abdome e pelve
poderemos identificar fraturas
cranianas e lesões intracranianas
se presente, solicitar
avaliação neurocirúrgica
Cuidados
Intensivos
prioridade
manter perfusão
adequada dos tecidos
através do controle
ventilatório e hemodinâmico
Lesões
extra-axiais
tratamento cirúrgico
de escolha
drenagem de urgência
dos hematomas
hemorragia
intraparenquimatosa
também tem resolução
om drenagem cirúrgica
principal
indicação
hemorragia de fossa posterior com
sinais de hipertensão intracraniana
lesões
intra-axias
em sua
maioria
foco do suporte
neurológico
medidas de controle da
pressão intracraniana
Tratamento
HIC
Inserção de derivação
ventricular externa (DVE)
dispositivo capaz de mostrar a PIC em tempo real
Nesse paciente é monitorizado a
pressão arterial média (PAM)
permite calcular a pressão de
perfusão cerebral (PPC).
Cálculo da
PPC
Basta subtrair a PIC da
pressão arterial média
precisamos manter a
PPC acima de 60 mmHg
se PPC
< 60 mmHg
conduta
pode ser
abrir a DVE para reduzir a PIC ou
aumentar a PAM por meio de droga vasoativa
HSD e HED
cursando com HIC
conduta é a drenagem
cirúrgica do hematoma
outras
medidas úteis
elevação da
cabeceira a 30 graus
sedação e bloqueio
neuromuscular
manutenção de PaCO2
entre 30 a 35 mmHg
hiperventilação
uso de manitol ou
salina hipertônica.
XABCDE
X
Hemorragia
Esanguinante
Hemorragia
externa
potencialmente
fatal
primeira
característica
a ser identificada
imediatamente
contrrolada
comum
ocorrem em
couro
cabeludo
em extremidades
e na junção com
o tronco
A
Via Aérea
(Airway)
manter a
permeabilidade
e estabilizar
a via aérea
B
Respiração
(Breathing)
garantir a
respiração
adequada
manter
SpO2
.> 90%
C
Circulação
(Circulation)
avaliar a
condição
circulatória
manter a
PAS acima
de 90 mmHg
D
Incapacidade
(Disability)
avaliar a
incapacidade
por meio de:
ECG,
avaliação
das pupilas,
manter pct
aquecido,
estabilização/
imobilização
da coluna
ECG deve ser
utilizada para
avaliação primária
e avaliações
continuadas
E
Exposição/ambiente
(Exposure/Environment)
expor o corpo
para permitir uma
avaliação completa
principalmente
em paciente
politraumatizado
Complicação
hidrocefalia não
comunicante
como funciona?
sangue presente
nos ventrículos coagula
impedindo o
fluxo liquórico.
consequentemente
↑ do volume ventricular
e da pressão intracraniana
síndrome de
hipertensão
intracraniana.
Tríade
HIC
Cefaleia
Vômitos
Papiledema
OBS
TCE em pessoas
acima de 65 anos
independentemente
da gravidade
exige TC de crânio
para afastar HSD
Gravidade
dos sintomas
depende do
tamanho e da
localização da
lesão cerebral.
locais mais
frequentes
região frontal
e temporal
anteriores