Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์, นางสาวอนุสรา คอนเพ็ชร 068 -…
การพยาบาลสตรีที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์
การแท้ง
ก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือทารกมีน้ำหนักน้อยกว่า 1000 กรัม
ทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดนอกครรภ์มารดา ปัจจุบันมักนิยามการเเท้งว่า เป็นการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 สัปดาห์ น้ำหนักทารก <500 กรัม
พยาธิสภาพของการเเท้ง
การเเท้งมักเกิดหลังตัวอ่อนเสียชีวิต ฮอร์โมน human Chorionic Gonadotropin ลดลงเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดจากเกิดการหลุดลอกของ Decidua
ชนิดของการแท้ง
เเท้งคุกคาม Threatened Abortion
มีเลือดออกลักษะเป็นหยด สีสดหรือสีคล้ำจำนวนไม่มาก มีอาการปวดท้องน้อย
ปากมดลูกปิดและขนาดมดลูกจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์
เเท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ Inevitable Abortion
มีเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับปวดท้องน้อย มดลูกหดรัดตัว
ปากมดลูกเปิดและขยายตัว ขนาดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์
แท้งไม่ครบ Incomplete Abortion
มีชิ้นส่วนของทารก รก หลุดออกมา และมีบางส่วนคาอยู่ในโพรงมดลูกหรือปากมดลูก
ปากมดลูกเปิด ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์
มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากและมีอาการปวดท้องน้อย
แท้งครบ Complete Abortion
มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากร่วมกับปวดท้องน้อยมาก
ชิ้นเนื้อหลุดออกมาหมดแล้วเลือดจะออกน้อยลง
ปากมดลูกปิด ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์
แท้งค้าง Missed Abortion
เลือดออกทางช่องคลอดเล็กน้อยหรือหยด สีน้ำตาล หรืออาจจะไม่มีเลย
ปากมดลูกปิด ขนาดมดลูกไม่โตตามอายุครรภ์
ตรวจ Pregnancy test = Negative
ตรวจ Ultrasound ไม่พบ FHS Gestational sac เล็กกว่าอายุครรภ์และไม่คงรูป
เเท้งมีการติดเชื้อ Septic Abortion
มีประวัติการเเท้งมาก่อน มีไข้สูงมากกว่า 38 องศา
ปวดท้องน้อยและกดเจ็บ มีเลือดหรือสารคัดหลั่งออกทางช่องคลอด มีกลิ่นเหม็น
สาเหตุการแท้ง
การตั้งครรภ์เป็นอันตรายต่อสุขภาพและชีวิตของหญิงตั้งครรภื เช่น โรคหัวใจ ความดันดลหิตสูง
มะเร็งปากมดลูก
ทารกในครรภ์พิการรุนเเรง มีความผิดปกติ ปัญญาอ่อน บวมน้ำ
การตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ถูกข่มขืน ความไม่พร้อมของหญิงตั้งครรภ์หรือครอบครัว
การพยาบาลการทำแท้ง
ให้นอนพักผ่อน (Bed Rest) ภายหลังเลือดหยุดแล้วยังคงต้องพักผ่อนต่ออีกอย่างน้อย 1 สัปดาห์ งดการมีเพศสัมพันธ์
ให้ยานอนหลับ ยา ตามแผนการรักษา
งด PV PR งดการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ดูเเลและติดตามการตรวจระดับ hCG , Ultrasound
แนะนำการปฏิบัติตัวต่อเนื่อง เมื่อกลับบ้าน ได้แก่ การสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด อาการปวดท้องน้อย มดลูกหดรัดตัว อาการที่ต้องมาพบเเพทย์ แนะนำการพักผ่อนต่อที่บ้าน แนะนำให้มาตรวจตามนัด
ดูเเลสุขภาพจิตใจของมารดา
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
พยาธิสภาพ
การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก โรคของเนื้อรก
เนื้อรก Chorionic villi เสื่อมสภาพกลายเป็นถุงน้ำใสๆเล็กๆจำนวนมากขนาด 2 มม.ถึง 2 ซม. เกาะกันเป็น
กลุ่มคล้ายพวกองุ่นอยู่ในโพรงมดลูก
ชนิดที่ 1 Complete or classichydatidifrom mole
ครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดไม่มีทารก ชนิดนี้พบได้บ่อย
เกิดจากอสุจิไปผสมกับไข่ที่เสื่อม ฝ่อ
ร้อยละ 20% มีโอกาสเจริญไปเป็นมะเร็งเนื้อรก
ร้อยละ 80 โดยประมาณจะหายเป้นปกติ
ชนิดที่ 2 Partial or incomplete hydatdifrom mole
ครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดที่มี ทารกหรือเนื้อเยื่อทารก
เกิดจากไข่ 1 ใบได้รับการผสมจากอสุจิ 2 ตัว
ตรวจพบ Embryonic หรือ Fetal blood vessels
ประมาณร้อยละ 2 จะกลายเป็นเนื้อร้าย
อาการและอาการแสดง
เลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะสีน้ำตาลเข้มมากกว่าสีแดงสดจำนวนเล็กน้อย
ขนาดมดลูกโต ไม่สัมพันธ์กับอาครรภ์
Bilateral enlarged theca lutein cyst พบ 30%
คลื่นไส้อาเจียนมากกว่าปกติ Preeclampsia
ระดับ hCG สูงกว่าปกติ
Ultrasound พบเหมือนกลุ่มของหิมะหรือปุยเมฆขาวกระจายทั่วโพรงมดลูกไม่มีทารกหรือไม่สามารถเห็นรูปร่างทารกได้ชัดเจนเหมือนครรภ์ปกติ
การพยาบาล
ดูแลทั้งทางร่างกาย จิตใจ ครอบครัว
เฝ้าติดตาม ประเมินสัญญาณชีพ และการเสียเลือดจนอาการคงที่ ระวังการเกิด Embolism
เก็บชิ้นเนื้อที่ได้ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และติดตามผล
เเนะนำการดูเเลตนเองหลังขูดมดลูก
อธิบายให้เข้าใจถึงความจำเป็นที่ต้องกินยาคุมกำเนิดต่อเนื่อง 1 ปี ความสำคัญของการมาฟังผลชิ้นเนื้อและการมาตรวจตามนัด และนัดตรวจระดับ hCG ผลควรลดระดับลง
ภาวะเเทรกซ้อน
เสียเลือดมาก
การติดเชื้อ
มดลูกทะลุหรือฉีกขาด
มีโอกาสเกิด Trophoblastic embolism พบ 2-3%
การเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็งเนื้อรก
การตั้งครรภ์นอกมดลูก
เป็นการตั้งครรภ์ที่ไข่ที่ถูกผสมแล้ว ตัวอ่อนฝังอยู่บริเวณอื่นที่ไม่ใช่มดลูก
ส่วนใหญ่พบที่ Fallopian tube ถุึง 95-98% ทำให้มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์
สาเหตุให้มารดาเสียชีวิตจากการมีเลือดออกมาก
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
เชื่อว่าเกิดจากมีการขัดขวางการเคลื่อนที่ของไข่ที่ถูกผสมแล้วเข้าสู่ดพรงมดลูก
การติดเชื้อ การอักเสบเรื้อรังในช่องท้อง
การอักเสบของท่อนำไข่ ทำให้ท่อนำไข่ตีบเเคบ
มีพังผืดอยู่รอบท่อนำไข่
เนื้องอก กดหรือดัน ทำให้ท่อนำไข่คดงอ
การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ พบว่ามีโอกาสเกิด 1:100 ของการตั้งครรภ์
ภาวะเเทรกซ้อน
การแท้ง
การเเตกของท่อนำไข่ เสียเลือดและช็อก อาจถึงเสีชชีวิต
มีการติดเชื้อ
เป็นหมันจากการถูกตัดท่อนำไข่และรังไข่
อาการและอาการเเสดง
ปวดท้อง เริ่มจากปวดตื้อๆต่อมาเปลี่ยนเป็นปวดบิดๆ
หากท่อนำไข่เเตกจะรู้สึกปวดมากขึ้น
ปวดท้องรุนเเรงทันทีร้าวปวดหัวไหล่
เลือดออกทางช่องคลอด เป็นเลือดสีคล้ำหรือน้ำตาลเก่าอาจออกปริมาณมากหรือเป็นหยดๆ
ท้องตึง เเน่นท้อง ทำให้หายใจลำบาก
สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงหรือมีภาวะช็อค
การวินิจฉัย
ทำ Ultrasound พบ fluid at retroperitonial
ใส่หัว u/s ทางช่องคลอด
Serum hCG ลดต่ำลง ตรวจซ้ำ 48 ชม.ก็ต่ำลงเช่นกัน
Culdocentesis ผล Positive พบเลือดและการตกเลือดในช่องท้อง
Laparoscope พบเลือดออกในช่องท้อง
การดูเเลรักษา
1, ดูเเลให้ยา Methotrexate หยุดการเจริญเติบโตของ Embryo
Supportive treatment ให้ IV fluid ให้เลือด ให้ยาปฏิชีวนะ
Laparoscope ผ่าตัด salpingectomy
ผ่าตัด Explore laporatomy โดยเตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน
ดูเเลจิตใจมารดาและครอบครัว
กรณี RH Megative ให้ Rhogam
รกเกาะต่ำ
ภาวะที่รกเกาะผนังมดลูก บริเวณส่วนล่างของมดลูก
พบรกเกาะต่ำเมื่ออายุครรภ์น้อย เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น อาจทำให้ตำแหน่งการเกาะของรกเลื่อนขึ้นได้เนื่องจากมดลูกขยายตัว ดังนั้นการตรวจ ultrasound เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะตรวจภาวะรกเกาะต่ำได้เเม่นยำกว่าอายุครรภ์น้อย
พยาธิสภาพ
การฝังตัวระยะ Blastocyst ที่บริเวณส่วนล่างของมดลูกใกล้ internal os ทำให้รกเกาะบริเวณที่ขวางช่องคลอด
อันตรายที่สำคัญคือมารดา การเสียเลือด ซึ่งทำให้ซีด ช็อก อาจจะถึงตาย
สาเหตุ
รกใหญ่ ครรภ์แฝด รกชนิด placenta membraneous
มารดาอายุมาก
มีบุตรหลายคน
เคยผ่าตัดมดลูก
ชนิดของรกเกาะต่ำ
low-lying placenta ขอบรกอยู่ใกล้กับ internal os 3-4 cm marginal previa ส่วนปลายของรกอยู่ชิดติดกับ internal os
partial previa ส่วนปลายของรกปกคลุมบางส่วนของ
internal os
total previa ส่วนของรกปกคลุม internal os ทั้งหมด
อาการ
มดลูกหดรัดตัวน้อยไม่เจ็บปวดอาจมีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วยในกรณีเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอด
มีเลือดสดออกทางช่องคลอด มีลิ่มเลือด
เนื้อรก บางส่วน ลอกหลุดจากผนังมดลูก
คลำได้ส่วนต่างๆของทารก
การรักษา
Admit นอนพักในโรงพยาบาลทุกราย
งด PV PR งดสวนอุจจาระ
กรณีเลือดออกไม่มากให้สารน้ำให้ Tocolytic เพื่อให้กล้ามเนื้อเรียบคลายตัวแล้วให้กลับบ้าน
กรณีเลือดออกมาให้เลือด พบว่าเป็น Placenta previa totalis/partilis หรือพบมี fetal distress ให้ออกซิเจนยุติการตั้งครรภื C/S โดยเตรียมผ่าตัดคลอดและเตรียมเลือดให้พร้อมจำนวนเพียงพอเตรียมทีมและเครื่องมือช่วยทารก
อายุครรภ์ครบกำหนด ปอดทารกสมบูรณ์แล้วพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
การพยาบาล
ดูเเลให้ได้พักผ่อน นอนพักบนเตียง absolute bed rest
ดูเเลการให้สารน้ำ อาหาร ตามแผนการรักษา
งด PV PR ห้ามสวนอุจจาระ
ส่งเลือดและปัสสาวะ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดูภาวะซีด และการติดเชื้อ
ตรวจประเมินทารกด้วยการตรวจด้วยเครื่อง EFM
กรณีต้องตัดสินใจให้ผ่าตัดคลอด เตรียมมารดาทั้งร่างกายและจิตใจ เตรียมเลือดให้เพียงพอและพร้อมใช้งาน
รกลอกตัวก่อนกำหนด
เป็นภาวะที่รกเกาะตำแหน่งปกติ มีการลอกตัวก่อนทารกคลอด
เกิดระยะหลัง ตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด การลอกตัวทำให้มีเลือดออกบริเวณที่รกเเยกตัว
พยาธิสภาพ
เกิดจากเส้นเลือดของมดลูกฉีกขาด อาจเนื่องจากความดันในหลอดเลือดเพิ่มสูงมากเกินไปเลือดที่ออกแทรกเข้าไปในชั้น decidual basalis ปริมาณที่มากชึ้น ทำให้มีการเเยกตัวของรก และเกิดการลอกตัวก่อนกำหนด
ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด
concealed or internal hemorrhage รกเริ่มลอกตัวก่อนกำหนดจากบริเวณตรงกลางไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด
revealed or appearance or external hemorrhage รกเริ่มลอกตัวจากบริเวณริมหรือขอบรกทำให้มีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด
mixed or combined hemorrhage
อาการ
เลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับการเจ็บครรภ์
กดเจ็บที่ตัวมดลูก
มดลูกหดรัดตัวมากกว่าปกติ
Fetal Distress
ฟัง FHS ไม่ได้ หรือทารกเสียชีวิต
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบระดับ Hct ลดลง มี Abnormal coagulogram จากภาวะ hypofibrinogenemia ที่ทำให้เกิด DIC
ตรวจ Ultrasound
การรักษา
กรณีทารกเสียชีวิต แสดงถึงความรุนเเรงของรกลอกตัวมารดาน่าจะเสียเลือดมาก พิจารณาให้เลือด fresh whole blood
ถ้าทารกมี Fetal distress ให้ช่วยเหลือยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว
การณีเสียเลือดน้อย ถ้าทารกอยู่ในภาวะปกติไม่มี Fetal distress อาจพิจารณาตั้งครรภ์ต่อภายใต้การดูเเลอย่างใกล้ชิด
การพยาบาล
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจ และปฏิบัติตัวได้เหมาะสม
ให้นอนพัก
ประเมินสัญญาณชีพและสังเกตภาวะช็อค ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ตัวเย็น เหงื่อออก
ให้ออกซิเจน 5 ลิตร/นาที
ส่งเลือดตรวจ CBC coagulogram bleeding time ขอเลือดจำนวนเพียงพอ
ดูแลการให้สารน้ำและเลือดทดแทน
นางสาวอนุสรา คอนเพ็ชร 068
