Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Thai male 24 yo UD HT(loss F/U 2 yr), morbid obesity, DM มาด้วยใช้สูง 5…

- - - - Pt. ตรวจ H/C พบเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบ Burkholderia pseudomallei
  - - - Pt. มีอาการติดเชื้อเนื่องจากมีภูมิคุ้มกันลดลงจาก DM 1st
  - - - วันที่22/08/66
        ผู้ป่วยมาด้วยอาการ ไข้สูง อุณหภูมิกาย 38.6 ํC WBC: 11,810 cells/ul ,NE: 79.3% , LY: 8.7% , EO: 0.1% , MO: 5.7% , BA: 0.1% , Lac: 2.03 mmol/L
        มีอาการของ septic shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด และตรวจพบ Liver abscess ,Splenic abscess
        Pt. มีภูมิคุ้มกันลดลงจาก DM 1st
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันในร่างกายต่ำ ( DM 1st)
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD : - ผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในทางเดินหายใจ เนื่องจากมีทางเปิดของเชื้อโรค
        - มีสัญญาณชีพอุณหภูมิกาย 38.3 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 22 ครั้งต่อนาที ชีพจร 117 ครั้งต่อนาที ความดัน โลหิต 143 /46mmHg.ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายหู 98% ,WBC: 11,810 cells/ul , NE: 79.3% , LY: 8.7% , EO: 0.1% , MO: 5.7% , BA: 0.1% , Lac: 2.03 mmol/L
        
        วัตถุประสงค์การพยาบาล
        ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.สัญญาณชีพเป็นปกติ T=35.4-37.4 oC , PR=60-100 ครั้ง/นาที , BP=90/60-140-90 mmhg , RR=16-24ครั้ง/นาที
        2.ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายหู > 95 %
        3.ค่าMAP keep MAP ≥ 65
        4.ผลการตรวจ CBC ปกติ WBC: 5,000-10,000 cells/ul , NE: 40-70% , LY: 20-50% , EO: 2-8% , MO: 0-8% , BA: 0-1% , Lac: <2 mmol/L
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ซักประวัติค้นหาสาเหตุของการติดเชื้อ เก็บอุจจาระส่งตรวจและ เพาะเชื้อส่งเลือดตรวจเพาะเชื้อ
        2.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพอาการและอาการแสดงทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรกที่ให้สารน้ำทุกๆ 30 นาทีในชั่วโมงที่ 2 แล้วยืด เวลาออกไปเป็นทุกๆ 1 ชั่วโมง
        3.ดูแลให้ได้รับการ On ETT No.7.5 mark มุมปาก with ventilator setting PCV mode RR 18 bpm, O2 60%(FiO2 0.6) PEEP 8 cmH2O
        4.ดูแลผู้ป่วยให้มีความสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรไลท์โดยมีการ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ K, Ca, Na, Cl, Cr,BUN ถ้าพบความผิดปกติรายงาน แพทย์ทราบเพื่อการแก้ไข
        5.ลดปัจจัยจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยเกิดภาวะการติดเชื้อเพิ่มขึ้นใช้ เทคนิคในการพยาบาลอย่างมีมาตรฐานเทคนิคปลอด เชื้อต่างๆ
        6.ลดการแพร่ระบาดเชื้อเช่นล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการการส่ง ตรวจเพาะเชื้อ
        8.บันทึกปริมาณจำนวนน้ำที่ได้รับและขับออกใน 8 ชั่วโมงเพื่อ ประเมินการทำงานของไต
        7.ส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วยรักษาความสะอาดของปากและ ฟันเช็ดทำความสะอาดร่างกาย
        9.ติดตามผลโลหิตวิทยาโดยดูจากเม็ดโลหิตขาว (WBC) และค่านิว โตรฟิว (neutrophil) เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
        10.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Meropenem 500mg IV q 14hr.และ Colistin 150 mg IV OD ตามแผนการรักษาของแพทย์
        10.ดูแลให้ผู้ป่วยให้ได้รับ Acetar 1000ml IV 100ml/hr.ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        Ventilator associated pneumonia, VAP คือ ภาวะปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อภายหลังจากการใช้เครื่องช่วยหายใจมาแล้ว 48-72 ชั่วโมง โดยทั่วไปเมื่อผู้ป่วยต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลายิ่งนาน จะยิ่งมีโอกาสเกิด VAP เพิ่มมากขึ้น การเปลี่ยนชุดสายต่อเครื่องช่วยหายใจ(ventilator circuit) เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการเกิด VAP
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะปอดอักเสบ/การแลกเปลี่ยนก๊าสลดลง
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD : อัตราการหายใจ 22 ครั้งต่อนาที , ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายหู 98% , CXR ผลเป็น Rhonchi both lung, ฟัง Lung ได้เสียง Crepitation เสมหะมีสีเหลืองขุ่น , ABG :Ph =7.12(alkalosis), Pco2 =65(respiratory acidosis), Po2 =38(severe hypoxia), Hco3- =20.7(metabolic acidosis) แปลผล Mixed respiratory acidosis and metabolic acidosis with severe hypoxemia, Lac =2.86 mmol/L
        
        วัตถุประสงค์การพยาบาล
        ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะระบบหายใจล้มเหลว
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.สัญญาณชีพเป็นปกติ T=35.4-37.4 oC , PR=60-100 ครั้ง/นาที , BP=90/60-140-90 mmhg , RR=16-24ครั้ง/นาที
        2.ความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว > 95 %
        3.ABG อยู่ในเกณฑ์ปกติ :Ph =7.35-7.45, Pco2 =35-45, Po2 =80-100 mmhg, Hco3- =22-26 mmhg
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจที่ต่อเครื่องช่วยหายใจ และปรับตามแผนการรักษามีตรวจสอบทุกเวรให้ตรงตามแผนการ รักษา
        2.ตรวจสอบตำแหน่งของท่อหลอดลมคอ (Endotracheal tube) ให้ตรงตามตำแหน่งที่ระบุไว้ในใบบันทึกทางการพยาบาล
        3.ตรวจสอบและบันทึกสัญญาณชีพอาการ และอาการแสดงทุก 1 ชั่วโมง แล้วเป็นทุกๆ 4 ชั่วโมงเมื่ออาการเริ่มคงที่
        4.ติดตามค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายหูทุกเวรและหรือบ่อย ตามอาการผู้ป่วย
        5.ดูแลให้ได้รับยา Fentanyl (10:1) IV 5ml/hr.ตามแผนการรักษา
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มจากการมีอุปกรณ์สอดใส่เข้าไปในร่างกาย (forey cath, C-lin, A-lin, ET Tube, NG tube) - ข้อมูลสนับสนุน SD: -OD: - On Endotracheal tube ขนาด 7.5 มิลลิเมตรขีด 22 มุมปาก w
        ith Ventilator setting PCV mode RR 18 bpm, O2 60% (FiO2 0.6), PEEP 8 cm/H2O- on forey cath, C-lin, A-lin, ET Tube, NG tube
        
        วัตถุประสงค์การพยาบาล
        ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ ใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.ตำแหน่งท่อช่วยหายใจไม่มีการเลื่อนหลุดอยู่ตรงตำแหน่ง
        2.ผู้ป่วยปลอดภัยจากการสอดใส่ อุปกรณ์เข้าไปในร่างกาย
        3.ไม่เกิดภาวะปอดติดเชื้อ
        4.ไม่มีไข้อุณหภูมิกายอยู่ระหว่าง 35.4-37องศาเซลเซียส 4.ไม่เกิดภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ตรวจสอบตำแหน่งที่เหมาะสมของท่อช่วยหายใจภายหลังใส่ท่อ ช่วยหายใจ
        2.ยึดท่อช่วยหายใจให้อยู่กับที่โดยติดพลาสเตอร์หรือใช้เชือกยึดท่อ ช่วยหายใจโดยให้ดึงไปคนละทาง 3.ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดดูแลและจัดสายต่อเครื่องช่วย หายใจให้อยู่ในตำแหน่งที่ไม่ดึงรั้ง4.ตรวจสอบให้ท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมทุกครั้งที่ ให้การพยาบาล
        5.ระมัดระวังการดึงรั้งของท่อช่วยหายใจและตรวจดูว่าปลายท่ออยู่ ในตำแหน่งที่เหมาะสม
        6.ประเมินเยื่อบุในช่องปากว่าแห้งมีรอยแดงหรือมีบาดแผลหรือไม่ อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
        7.ทำความสะอาดช่องปากและฟันทุก 8 ชั่วโมง ทาริมฝีปากด้วย วาสลีนเพื่อป้องกันไม่ให้ริมฝีปากแห้ง
        8.วัดความดันของกระเปาะลมของท่อช่วยหายใจไม่ให้เกิน 20-30 เซนติเมตรน้ำเพื่อป้องกันการกดทับหลอดลม
        9.เปลี่ยนตำแหน่งท่อช่วยหายใจที่กดบริเวณมุมปากสลับด้านซ้ายและขวา
        10.ตั้งเครื่องช่วยหายใจให้มีปริมาตรอากาศที่ไหลเข้า-ออกจาก ปอด/การหายใจ 1 ครั้ง 500 มิลลิลิตร
        11.จดบันทึกและตรวจสอบการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้ตรง กับเครื่องช่วยหายใจที่ตั้ง
        12.สังเกตภาวะผิวหนังบริเวณหน้าอกหากตึงมากและคลำได้เสียง กรอบแกรบรายงานแพทย์
        13.ส่งและติดตามผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพื่อตรวจสอบตำแหน่ง ของท่อช่วยหายใจ
        14.ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอกทุก 12 ชั่วโมง
        14.1ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่คาสายสวนปัสสาวะ โดยดูแลสายสวน ปัสสาวะให้มีการไหลดีไม่มีการหักพับงอหรือมีการอุดตันของสาย ยางให้อยู่ในระบบปิด
        14.2 ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังอาการข้างเคียง
        
        Acute kidney injury, AKI (ภาวะไตวายเฉียบพลัน) คือ ภาวะที่ไตสูญเสียหรือทำหน้าที่ได้ลดลงอย่างเฉียบพลัน ในระยะเวลาเป็นชั่วโมงหรือวัน และอยู่ในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 7 วัน
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5. เสี่ยงต่อการเกิด Electrolyte imbalance เนื่องจากไตไม่สามารถปรับสมดุลน้ำและเกลือแร่ได้
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        SD : -
        OD : - แขนขาทั้งสองข้างบวมตึง no pitting edema
        -28/8/66:I/O=1273/300
        
        วัตถุประสงค์ของการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการเกิด Electrolyte imbalance เนื่องจากไตไม่สามารถปรับสมดุลน้ำและเกลือแร่ได้
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        NA = 136-145 mmol/L, K = 3.4-4.5 mmol/L, Ca = 8.8-10 mg/dl, CL = 98-107 mmol/L, Cr = 0.6-1.2 mg/dl
        
        I/O=balance
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินV/S ทุก 1 ชั่วโมง และสังเกตุอาการและอาการแสดงทุกครั้ง เพื่อประเมินความสมดุลของสารน้ำ
        2.หากI/O imbalance ดูแลให้ได้รับLasix 250mg IV drip in 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ และหลังให้Lasix ให้สังเกตุผลข้างเคียงของLasix เช่น Acute hypotension,hypocalemia, hypokalemia
        
        arrest
    - - ทำให้ความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือด (capillary permeability) ขนาดเล็กเปลี่ยนแปลง
        
        มีการขยายตัว
        ของหลอดเลือดเกิดการรั่วของสารน้ำและโปรตีนออกนอกเส้นเลือด การกระจายตัวของน้ำในร่างกายที่ผิดปกติไป
        
        แรงต้านการบีบตัวของหัวใจ (after load) ลดลง ความดันโลหิตต่ำลง เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ลดลง การทำงานของอวัยวะต่างๆ
        ผิดปกติ (organ dysfunction)
        
        เกิดภาวะ Severe
        sepsis และ Septic shock
        
        กลุ่มอาการการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic InflammatoryResponse Syndrome: SIRS) มีข้อบ่งชี้ 2 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้
        
        1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Fever)
        T > 38 ํC หรืออุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia) T < 36 ํC
        
        1 more item...
        
        กระบวนการเกิดภาวะ septic shock
        
        ระยะแรกจะมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง (cardiac output)
        
        1 more item...