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SÍNDROMES DAS VIAS BILIARES COM ABORDAGEM CIRÚRGICA, METABOLISMO DA…

- - - - Pêntade de Reynolds:
        
        Tríade de Charcot + Choque + Depressão do SNC.
        
        Colangite Supurativa ou Tóxica (pus sob alta pressão na via biliar).
    - - Causa mais comum: coledocolitíase (60%).
        
        Outras causas: TU de cabeça de pâncreas; CA de vias biliares; CA da ampola de Vater; Estenoses benignas; Anastomose bilioentérica; Procedimentos invasivos; Obstrução por corpo estranho; Obstrução por parasitas (Trichuris trichiura e Ascaris lumbricoides).
    - - Pacientes com contra-indicação às cirurgias:
        
        Antibioticoterapia crônica com Ampicilina, Cefalosporina ou SMZ-TMP.
        
        Resultará em cirrose biliar secundária.
      - Pacientes com doenças malignas incuráveis:
        
        Implantação de stent metálico por CPRE ou pela CTP.
- - - - fatores de risco:
        
        sexo feminino,
        
        história familiar de cálculos biliares,
        
        obesidade,
        
        perda de peso rápida ou cíclica
        
        etnia nativa americana (índio Pima) ou escandinava. O
        
        podem estar associados à doença arterial coronariana, síndrome metabólica e resistência à insulina.
    - - AVALIAÇÃO
        
        A cólica biliar geralmente ocorre após uma refeição como dor abdominal no quadrante superior direito (quadrante superior direito) com náuseas e/ou vômitos associados, que gradualmente desaparecem.
        
        A colecistite aguda geralmente apresenta sinais de inflamação local (sinal de Murphy ou massa no quadrante superior direito, dor ou sensibilidade) e inflamação sistêmica (febre, contagem elevada de glóbulos brancos ou proteína C reativa elevada).
        
        A colangite ascendente (resultante de cálculos biliares obstruindo o ducto biliar comum) classicamente se apresenta com a tríade de Charcot de febre e calafrios, icterícia e dor abdominal no quadrante superior direito.
        
        Os sintomas clássicos da pancreatite biliar incluem náuseas, vômitos e dor epigástrica irradiada para as costas.
        
        Para pacientes com suspeita de cólica biliar, excluir causas alternativas de dor abdominal, como dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, refluxo gastroesofágico e hepatite.
        
        Considere hemograma completo, testes de função hepática e um teste de lipase se houver suspeita de sintomas ou complicações ativas relacionadas ao cálculo biliar
        
        Obter uma ultrassonografia abdominal para avaliar complicações ou sintomas suspeitos relacionados ao cálculo biliar, como cólica biliar, colangite ascendente, pancreatite biliar ou colecistite aguda
      - DIAGNÓSTICO
        
        pode ser suspeitada com história clínica compatível com cólica biliar, colecistite aguda ou icterícia obstrutiva
        
        Diagnóstico Diferencial:
        causas gastrointestinais de dor abdominal superior
        Úlcera Péptica
        Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
        Dispepsia Funcional
        Gastroparesia
        Pancreatite aguda em adultos
        Síndrome do intestino irritável (IBS)
        hepatite aguda, incluindo hepatite autoimune, infecção pelo vírus da hepatite A (VHA) e infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV)
        Síndrome de Fitz Hugh Curtis
        disfunção do esfíncter de Oddi (rara)
        
        causas não gastrointestinais
        pielonefrite aguda
        pneumonia
        doença falciforme - crise dolorosa aguda
        Síndromes Coronarianas Agudas ou Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)
        Telhas de herpes zoster antes da erupção de vesículas referiu dor por radiculopatia
        
        exames de sangue:
        
        se houver suspeita de doença de cálculo biliar para avaliar a doença complicada e ajudar a descartar outras causas
        
        podem ser normais mesmo em pacientes com cálculos biliares sintomáticos
        
        testes de função hepática
        
        lipase sérica
        
        hemograma
        
        Exames de imagem
        para detecção de cálculos biliares e complicações ultrassonografia abdominal/quadrante superior direito recomendada para suspeita de litíase biliar 1,2,5
        se risco intermediário (10%-50%) para coledocolitíase (ducto biliar dilatado, provas de função hepática anormais ou idade > 55 anos),
        
        colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
        
        ou ultrassonografia endoscópica sugerida 2,5 considerar
        
        EUS se a dilatação indicar que cálculos distais podem estar presentes
        
        considerar CPRM se houver suspeita de cálculos altos ou se for desejada uma abordagem menos invasiva
        
        a cintilografia hepatobiliar (HIDA scan) se considerar o diagnóstico de colecistite aguda ou colecistite crônica e a ultrassonografia não for diagnóstica em pacientes com alto risco de cálculos ductais,
        
        a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser usada para diagnóstico e tratamento
        
        bilirrubina sérica e fosfatase alcalina podem estar elevadas se o ducto biliar comum (CBD) estiver obstruído
        O ducto biliar comum pode ser bloqueado na coledocolitíase, colangite ou pancreatite biliar
        
        bilirrubina total normalmente não elevada em doentes com cólica biliar tipicamente elevada (> 2 mg/dL) em doentes com coledocolitíase ou colangite pode estar levemente elevada (< 2 mg/dL) em pacientes com colecistite aguda; pode estar elevada em doentes com pancreatite aguda
    - - Cálculos biliares assintomáticos podem ser manejados expectantemente. Cálculos biliares assintomáticos geralmente não são uma indicação para colecistectomia, a menos que o paciente seja imunossuprimido ou tenha um risco aumentado de câncer de vesícula biliar (como calcificação da vesícula biliar, pólipos da vesícula biliar ou uma etnia de risco específica).
        
        colecistectomia é recomendada em pacientes assintomáticos com:
        
        pólipos da vesícula biliar ≥ 1 cm com ou sem cálculos biliares
        
        vesícula biliar de porcelana
        
        pólipos da vesícula biliar 6-10 mm ou pólipos em crescimento
        
        colangite esclerosante primária
        
        doença falciforme e esferocitose hereditária com cálculos biliares assintomáticos concomitantes no momento da esplenectomia
      - No caso de dor biliar, fornecer analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como diclofenaco 75 mg por via intramuscular (Recomendação forte). Para sintomas graves, considere opioides.
      - Não use litólise de ácido biliar isoladamente ou combinada com litotripsia extracorpórea por ondas de choque para cálculos na vesícula biliar.
        
        A litólise oral com ursodiol (ácido ursodesoxicólico) é indicada apenas para pacientes com cálculos na vesícula biliar pequenos, radiolúcidos e não calcificados e vesícula biliar funcionante que não desejam ou não podem fazer cirurgia.
      - A recorrência de cálculos biliares após litólise bem-sucedida pode ocorrer em cerca de 25–64% dos pacientes dentro de 5 anos e 49–80% após 10 anos.
      - Realizar colecistectomia
        doença do cálculo biliar levando a complicações inflamatórias :
        
        dentro de 24-72 horas para colecistite aguda leve
        
        dentro de 48 horas para pancreatite biliar leve
        
        o mais cedo possível (dentro de 24 horas, se possível) para cólica biliar não complicada
        
        colecistectomia tardia recomendada em colecistite aguda grave ou pancreatite biliar grave (> 2 semanas)
        
        colecistectomia laparoscópica associada a menor tempo de internação hospitalar e período de convalescença do que colecistectomia aberta
        
        colecistectomia aberta pode ser indicada se coagulopatia não tratada, cirrose classe C da criança, suspeita de câncer de vesícula biliar (calcificações mucosas seletivas) ou abdome hostil, história de cirurgia abdominal alta extensa, gravidez no final do terceiro trimestre,
        
        Colecistectomia por incisão pequena associada a convalescença mais rápida em comparação à colecistectomia aberta e semelhante à colecistectomia laparoscópica para colelitíase sintomática;
        
        antibióticos podem reduzir a incidência de infecção da ferida operatória em pacientes de alto risco com idade > 60 anos, diabetes, cólica aguda dentro de 30 dias após a operação, icterícia, colecistite aguda ou colangite
      - Para cólica biliar: considerar a colecistectomia o mais cedo possível, mas também descartar causas alternativas de desconforto abdominal e considerar potenciais complicações
      - Aconselhar estilo de vida saudável e alimentação, atividade física regular e manutenção de um peso corporal ideal que pode ser útil na prevenção de cálculos biliares.
      - colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) não é rotineiramente recomendada no tratamento da doença biliar não complicada, mas pode ser considerada (especialmente para terapia) se houver suspeita diagnóstica de cálculos ductais
        
        Uso de drenos
        
        drenos não são necessários após colecistectomia laparoscópica eletiva, drenos podem aumentar as taxas de complicações
        
        drenos podem ser úteis em casos complicados, particularmente se a coledocotomia for realizada
        
        drenagem abdominal de rotina não recomendada após colecistectomia laparoscópica devido ao possível aumento nas taxas de infecção da ferida operatória e atraso na alta hospitalar
- - - - Sinal de Murphy
      - Dor no quadrante superior direito
    - - Febre
      - PCR elevado
      - Leucocitose
    - - Murphy ecografico
      - Espessamento da parede vesicular
      - Distensão vesicular
      - Cálculo impactado
      - Coleção policolecistica
      - Edema de parede vesicular
  - - - Diretrizes de Tóquio (TG18) recomendações para colecistectomia
        
        para pacientes considerados capazes de serem tratados com cirurgia, independentemente do tempo desde o início dos sintomas, recomenda-se colecistectomia laparoscópica precoce
        
        colecistectomia laparoscópica é preferível à colecistectomia aberta
        
        para prevenção de lesão de via biliar, os procedimentos de resgate devem ser escolhidos de acordo com os achados intraoperatórios
        
        tratamento ideal recomendado com base na gravidade da colecistite aguda (diretrizes de Tóquio de 2018 [TG18])
        
        para todos os pacientes:
        
        continuar as avaliações diagnósticas a cada 6 a 12 horas até que o diagnóstico seja alcançado
        
        avaliar a condição no momento do diagnóstico usando critérios de gravidade no momento do diagnóstico;
        
        repetir dentro de 24 horas após o diagnóstico e de 24 a 48 horas após o diagnóstico avaliar o risco cirúrgico incluindo CCI, ASA-PS, inflamação local e fatores preditivos
        
        Os fatores preditivos de grau 3 para risco cirúrgico são:
        fatores negativos associados ao aumento do risco cirúrgico,
        incluindo disfunção respiratória, icterícia (bilirrubina total ≥ 2 mg/dL) e disfunção neurológica
        Melhorias que podem indicar diminuição do risco cirúrgico,
        incluindo disfunção cardiovascular e renal
        
        Considerando a necessidade de colecistectomia, iniciar o tratamento assim que o diagnóstico for feito, incluindo reposição de fluidos suficiente jejum compensação de eletrólitos administração intravenosa de antimicrobianos e analgésicos
        
        para colecistite aguda leve (Grau I)
        
        colecistectomia laparoscópica precoce se a cirurgia não for contraindicada devido à condição do paciente tratamento da colecistite aguda de grau 1 de gravidade com base no índice de comorbidade de Charlson (ICC) do paciente e nos escores de qualificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA-PS)
        para ICC<=5 e ASA-PS <=2, colecistectomia laparoscópica precoce recomendada dentro de 7 dias (de preferência dentro de 72 horas) desde o início dos sintomas para pacientes considerados capazes de serem tratados com cirurgia,
        
        independentemente do tempo desde o início dos sintomas, recomenda-se colecistectomia laparoscópica precoce
        
        reconsiderar a colecistectomia laparoscópica precoce se o tratamento conservador for escolhido, mas nenhuma resposta observada dentro de 24 horas se dentro de 7 dias do início dos sintomas ou da drenagem do trato biliar para pacientes com escores CCI >5 ou ASA-PS >2
        
        recomenda-se tratamento conservador incluindo antibióticos e cuidados de suporte seguido de cirurgia tardia assim que o estado do paciente melhorar
        
        manejo da colecistite aguda de grau 2 de gravidade
        com base no sucesso dos cuidados de suporte e no índice de comorbidade de Charlson (ICC) do paciente e nos escores de qualificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA-PS)
        
        obter hemocultura; iniciar terapia antimicrobiana com base nos resultados se os cuidados de suporte forem bem-sucedidos no controle da inflamação
        para CCI≤5 e ASA-PS ≤ 2,
        
        colecistectomia laparoscópica precoce recomendada em centros experientes para pacientes considerados capazes de serem tratados com cirurgia, independentemente do tempo desde o início dos sintomas, recomenda-se colecistectomia laparoscópica precoce para escores CCI >5 ou ASA-PS >2
        
        colecistectomia eletiva ou tardia pode ser indicada se a condição do paciente melhorar se o doente não responder aos cuidados de suporte realizar drenagem urgente ou precoce da vesícula biliar colecistectomia eletiva ou tardia pode ser indicada se a condição do paciente melhorar se inflamação local grave (paciente considerado de maior risco cirúrgico)
        
        realizar drenagem biliar imediata se complicações locais graves, incluindo abscesso pericolecístico ou hepático e peritonite biliar, ou para colecistite enfisematosa, gangrenosa ou purulenta, ou torção da vesícula biliar e pessoal qualificado e instalações disponíveis,
        
        realizar cirurgias de emergência e cuidados gerais de suporte se as instalações de pessoal não estiverem disponíveis, considere a transferência
        
        para colecistite aguda grave (Grau III)
        
        manejo urgente da disfunção o orgânica
        
        orgânica obter sangue e/ou cultura biliar;
        iniciar terapia antimicrobiana com base nos resultados tratamento adicional com base na condição do paciente, incluindo resposta à terapia de suporte se o paciente tiver fatores preditivos negativos, incluindo disfunção respiratória ou neurológica, icterícia (bilirrubina total ≥ 2 mg/dL) ou função renal ou cardiovascular deficiente apesar do tratamento tratar com drenagem precoce ou urgente da vesícula biliar, incluindo cultura biliar manejo adicional com base na condição do paciente em resposta ao tratamento de acordo com os critérios CCI e ASA-PS
        
        para ICC ≤3 e ASA-PS ≤2, considerar colecistectomia laparoscópica tardia ou eletiva em centros experientes
        
        para pacientes com escores CCI >3 ou escores ASA-PS >2, tratamento conservador incluindo cuidados de suporte e observação se o paciente não tiver fatores preditivos negativos e qualquer função renal ou cardiovascular basal existente tiver melhorado, maneje com base na condição do paciente de acordo com os critérios de ICC e ASA-PS
        
        para ICC<=3 e ASA-PS <=2, considerar colecistectomia laparoscópica precoce em centros experientes para pacientes com CCI >3 ou ASA-PS >2, ou se não houver instalações disponíveis para cirurgia precoce tratar com drenagem precoce ou urgente da vesícula biliar, incluindo cultura biliar manejo adicional com base na condição do paciente em resposta ao tratamento de acordo com os critérios CCI e ASA-PS
        
        para ICC<=3 e ASA-PS <=2, considerar colecistectomia laparoscópica tardia ou eletiva em centros experientes para pacientes com escores CCI >3 ou escores ASA-PS >2, tratamento conservador incluindo cuidados de suporte e observação
    - - Recomendações da Diretriz de Tóquio (TG18) para terapia empírica inicial
        
        iniciar antibióticos empíricos assim que houver suspeita de infecção biliar, idealmente < 4 horas, ou dentro de 1 hora se o choque séptico for reconhecido
        
        considerar organismos visados, antibiograma local, farmacocinética e farmacodinâmica, função renal e hepática, história de uso de antimicrobianos e história de alergias ou outras reações adversas ao selecionar agentes antimicrobianos
        
        se for identificada anastomose bilio-entérica, sugere-se terapia anaeróbia
- - - - Bilirrubina Indireta (BI) ou não-conjugada = Bilirrubina ligada à Albumina
        
        No hepatócito ocorre a captação da BI, e depois a conjugação, ou seja transformação em Bilirrubina Direta (BD) ou Conjugada pela enzima glucoronil-transferase, tornando-a polar e hidrossolúvel, e assim sendo capaz de ser excretada através da bile
        
        A bile, ao ser excretada no intestino, é metabolizada por bactérias e se transforma em Urobilinogênio, sendo uma parte reabsorvida e excretada na urina, e o restante excretado nas fezes