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Tut 08 - MD 402 Tratamento DRC, medidas de pressão arterial domiciliares…
Tut 08 - MD 402
Tratamento DRC
Manejo da
Hipertensão
Arterial
Meta
pressórica
controle pressórico
é um dos principais
pilares do manejo
da DRC
Diretriz Brasileira
de Hipertensão
Arterial (2020)
meta de:
PA < 140x90 mmHg
se baixo risco
cardiovascular;
PA < 130x80 mmHg
se alto risco
cardiovascular
Na prática
esta é a meta
buscada!
como definir
o RCV?
mesma
Diretriz
alto risco
cardiovascular
pacientes
com:
DRC a partir
do estágio 3
TFG < 60ml
e
Albuminúria a
partir de 30 mg/g
de creatinina
urinária
Pré-diálise:
paciente apresenta excesso de água e
de sal no organismo
pressão arterial
está SUPERestimada
Pós-diálise:
excesso de água
e de sal foram
eliminados
pressão arterial
está SUBestimada
valores de
PA na dialise
curva em “U” para
risco cardiovascular
valores
extremo
estão associados
a piores desfechos
PAS > 160 mmHg
ou PAS < 110 mmHg
maior taxa
mortalidade
Tratamento
da HAS
medidas não
farmacológicas
Redução da
ingesta de sal
(< 2 g de sódio
por dia ou
< 5 g de cloreto
de sódio)
Cessação
do tabagismo;
Dieta
DASH
Manter peso
corporal
adequado
Atividade
física regular
(150 min/sem)
medidas
farmacológicas
anti-hipertensivos
de escolha
iECA ou BRA
caso haja
proteinúria ≥ 30 mg/24 horas
ou ≥ 30 mg/g de creatinina.
Drogas 1º linha para
controle pressórico
em monoterapia:
diuréticos
tiazídicos
e similares
BCC, iECA
ou BRA
Recomendações
Utilizar a maior
dose tolerada
possível
Realizar dosagem
de creatinina e de
potássio 2 a 4
semanas após
início do tto
Suspender medicações
se houver aumento da
creatinina acima de 30%
em 4 semanas
Reduzir dose/
descontinuar
se hipercalemia
não controlada
ou hipotensão
sintomática
Manejo da
Nefropatia
Diabética
medidas
adotadas
controle glicêmico
e uso de medicações
alvo
glicêmico
hemoglobina glicada
(HbA1c) ao redor de 7%
metformina
dose máxima
limitada a 2 g/dia
com TFG entre
45-30 mL/min/1,73 m
suspender ser TFG
< 30 mL/min/1,73 m2
risco de
acidose lática
Inibidores
da DDP-4
utilizadas mesmo
em DRC em diálise
dose
reduzida
drogas
dessa classe
gliptinas, como a linagliptina
e a saxagliptina
Efeito renoprotetor
do iECA e dos BRA
agem realizando vasodilatação
da arteríola eferente
reduzindo a pressão
intraglomerular
minimizando a perda
de proteínas na urina
imprescindíveis
para portadores
albuminúria
indicado para todos
os pacientes diabéticos
com descontrole pressórico
e com proteinúria
inibidores
do SGLT-2!
cotransportador renal
sódio-glicose tipo 2
eficaz em retardar a progressão
da nefropatia diabética
MA
bloqueio da absorção de
sódio e de glicose no TCP
aumenta o aporte de
sódio à mácula densa
por meio de feedback
túbulo-glomerular
provoca vasoconstrição
da arteríola aferente
↓ fluxo sanguíneo
diminuindo a pressão
intraglomerular
drogas
dessa classe
são as
gliflozinas
principais
representantes
empagliflozina, canagliflozina
e dapagliflozina.
recomendação
atual
incluir o uso dos
inibidores do SGLT-2
em diabéticos
com proteinúria
principalmente com
albuminúria > 300 mg/g
e com TFG ≥ 30
mL/min/1,73 m²
Nutrição
Devido ao acúmulo de
água e de eletrólitos
diminuir a ingesta
destes elementos
sobrecarga
hidrossalina
interfere com o
controle pressórico
indicada
restrição salina
2 g de sódio ou 5 g
cloreto de sódio ao dia
acumulo de íons
K, H, P
limitação do consumo
dessas substâncias
necessário
orientar
dieta hipocalêmica, hipofostatêmica
e com
restrição de proteínas
recomendações
atuais indicam:
consumo proteico
até 0,8 g/kg/dia
em pacientes com TFGe
≤ 30 mL/min/1,73 m²
evitar um alto
consumo proteico
evitar consumo
acima de 1,3 g/kg/dia
substância
proibida
a carambola!!
carambola possui efeito neurotóxico
em pacientes urêmicos
provocando
sintomas que variam
soluços e
náuseas
mais
grave
RNC,
Convulsão
e morte
qual o tto em
caso de consumo?
hemodiálise
com urgência!
Estratégia
preventiva
recomendações
atuais para o
portador de DRC
Alvo
pressórico
< 130x80 mmHg em pacientes portadores de DRC sem terapia renal substitutiva;
Restrição
de sal:
< 2 g de sódio ou < 5 g
de cloreto de sódio por dia;
Restrição
proteica:
< 0,8 g/kg/dia em paciente
com TFG < 30 mL/min/1,73 m²
Evitar alto
consumo proteico
(> 1,3 g/kg/dia) em pacientes
com risco de progressão
Alvo
glicêmico:
hemoglobina glicada
ao redor de 7%.
Controle
da acidose:
prescrever suplementação
de bicarbonato
manter bicarbonato
sérico ≥ 22 mmoL/L
Mudanças do
estilo de vida
realizar
atividade física
cessação do
tabagismo
controle
do peso
Manejo dos
Sintomas
principais
sintomas
surgem em
fases mais
avançadas
um dos mais
desconfortantes
sobrecarga
de volume
pode
cursar
com
dispneia e
edema de
membros
inferiores.
conduta:
restrição hídrica
dieta hipossódica
associar
diuréticos
2 more items...
distúrbios
hidroeletrolíticos
mais
comuns são
acidose
metabólica e a
hiperpotassemia
ambos ocorrem
por dificuldade
em eliminar
K e H pelo rim
mesma
conduta
restrição
hídrica,
proteica,
salina
reposição de
bicarbonato
de Na via oral
Tratamento
da Anemia
alvos
ferritina >
100-200 ng/mL
índice de
saturação de
transferrina
.> 20%
se após
a reposição
dos estoques
de Ferro haver
persistência
da anemia
é indicada a
reposição de
eritropoetina
subcutânea
manejo da
DMO-DRC
alvos
vitamina D
.> 30 ng/mL
cálcio e de fósforo
dentro do limite
da normalidade
manter a carteira
vacinal atualizada
devido a
suscetibilidade
a infecções pelo
ambiente urêmico
vacinas
obrigatórias
Influenza:
anualmente
Vacina
antipneumocócica:
a cada 5 anos;
Vacina contra
hepatite B
Terapias de
Substituição
Renal
indicação
empregadas quando o paciente possui DRC avançada
e o rim nativo não é capaz
de lidar com a hipervolemia
e com os distúrbios hidroeletrolíticos
secundários a perda da função renal
3 modalidades
atualmente disponíveis
hemodiálise, diálise peritoneal
e transplante renal.
indicações para inicio
de qualquer modalidade
baseadas
na TFG
TFG < 15 mL/min/1,73 m²
em indivíduos diabéticos
ou < 18 anos; e
TFG < 10 mL/min/1,73 m²
em todos os
outros indivíduos.
indicação é
individualizada
de modo
geral
iniciaremos hemodiálise
ou diálise peritoneal
quando o paciente apresentar sintomas associados à uremia, à hipervolemia ou distúrbios eletrolíticos
que não foram controlados
com o tto conservador
Diálise
o que é?
remoção de solutos e
de água por osmose,
retirar as substâncias
em excesso no sangue
K, P, creatinina
e toxinas urêmicas
fornecer bicarbonato para
combater a acidose metabólica
programar a
perda do fluido
o que não
melhora?
anemia, da doença mineral óssea
e da doença cardiovascular.
2 modalidade
principais
hemodiálise
principal modalidade
no Brasil
90% das diálises
no país
como
funciona?
sangue do paciente passa
pela máquina de hemodiálise
que possui um filtro
(o capilar sintético)
1 more item...
membrana
semipermeável
São realizadas
trocas de eletrólitos
e há perda de
volume hídrico
passagem de substâncias
do meio [+] para o [-]
podemos inserir o
bicarbonato e cálcio
permite a
passagem
substâncias de
baixo peso molecular
perda de fluidos
é programada
sabemos o quanto
de volumeé retirado
OBS
paciente pode
apresentar hipotensão
acesso
venoso Central
necessário para
o procedimento
preferência
do acesso
fístula
arteriovenosa
prótese
1 more item...
FAV
realizado com cirurgia anastomose
de uma artéria com uma veia
comunicação do
sangue venoso e arterial
potencializando a
eficiência da diálise
diálise
peritoneal
menos utilizada
no Brasil
menos de 10% dos
pacientes em diálise.
as duas modalidades
são equivalentes
nenhuma técnica
é superior à outra!
o que é?
troca de solutos e de água por
meio da membrana peritoneal
Essa membrana é irrigada por vasos sanguíneos de pequeno calibre: os capilares peritoneais
funcionamento
troca ocorre
por difusão
entre as substâncias do sangue
e uma solução de diálise
que é colocada na cavidade
peritoneal do paciente,
passagem de substâncias
do meio [+] para o [-]
1 more item...
perda de
fluidos
motivada pelo
gradiente osmótico
solução de diálise
↑ [glicose]
a qual “puxa” a água
para a cavidade peritoneal
OBS
é uma força
osmótica
não podemos precisar quanto
de volume o paciente vai perder
nunca vamos tirar mais volume
do que o paciente aguenta
não há hipotensão
associada a essa técnica
quando há
drenagem?
depois de um certo tempo
da solução na cavidade
essa solução é drenada
para o meio externo
nova solução é reinfundida para iniciar novamente o processo.
procedimento
realizado em
ambiente domiciliar
manualmente ou pela
máquina de diálise peritoneal
principal
complicação
infecção do peritônio
(peritonite)
suspeitada na
presença de:
dor abdominal e/ou
de efluente turvo
confirmação é dada por
dados laboratoriais
1 more item...
tratamento
antibiótico de
amplo espectro
via intraperitoneal junto
à solução de diálise
1 more item...
Transplante
Renal
modalidade terapêutica
mais eficiente
associada à
melhor sobrevida
transplante não é cura, mas
sim uma alternativa de tratamento.
pode ser realizado com doador
vivo ou com doador cadáver
Doador
Vivo
parentes até o quarto
grau ou cônjuges
podem ser
doadores
decisão de doar deve ser de
livre e espontânea vontade,
não deve haver
compensação monetária
primeiro passo é a
avaliação da função renal.
Doadores precisam ter
TFG ≥ 90 mL/min/1,73m²
OBS
albuminúria > 100 mg/dia
exclui o potencial doador.
segundo lugar, devemos analisar
as comorbidades do paciente
os com alto risco para DRC
são doadores excluídos
HAS (> 2 fármacos), DM, obesidade
(IMC entre 30-40), dislipidemia
aconselhar: cessar tabagismo,
reduzir ingesta alcoólica
por ultimo
avaliação anatômica
para verificar qual
o rim a ser retirado
OBS
o rim em melhores condições
é sempre deixado no doador
Doador
Cadácver
critérios específicos
de descarte por órgãos
doenças sistêmicas que
acometem os rins - DRC
sorologias positivas para HbsAg, doença
de Chagas, HIV, HTLV I e II e anti-HCV
neoplasias
malignas ativas
medidas de pressão
arterial domiciliares
são mais
reprodutíveis
associam-se
ao melhor
controle pressórico
OBS
tiazídicos
tem efeito
anti-hipert
adequado
com a TFG
.> 30 ml
abaixo disso
opta-se
diuréticos
de alça
(furosemida)
Ação
objetivada
dilatação da
arteríola eferente
aliviando a pressão
retrógrada
reduzindo a
pressão de filtração
e a perda de
proteínas na urina
OBS
ajustar ou de suspender os
antidiabéticos orais segundo a TFG
Evitar
AINEs
são medicações
nefrotóxicas
agentes
hipouricemiantes
não são recomendados
como estratégias preventivas