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Tut 08 - MD 402 Insuficiência Renal Crônica, fatores que influenciam a…
Tut 08 - MD 402
Insuficiência
Renal Crônica
Aspectos
Gerais
Definição
caracterizada pela perda progressiva
e irreversível da função renal
substituição do parênquima
renal normal por tecido de fibrose
definição
pela presença:
taxa de filtração glomerular
< 60mL/min/1,73m2
ou pela
presença
alteração estrutural do rim
por período > 3 meses
caracterísitcas
tem como
consequência
distúrbios metabólicos
e hidroeletrolítico
sinais de
hipervolemia
sobre
a TFG
pode ser
calculada
por meio
de fórmulas
ou medida através da
análise de urina de 24 horas
diagnóstico
qualquer valor < 60mL/min/1,73m2
persistente por mais de 3 meses
alteração
estrutural
Passado de
transplante renal
Anormalidade
anatômica
Anormalidade
histológica
Distúrbios
hidroeletrolíticos
Anormalidades do
sedimento urinário
Presença de albuminúria
≥ 30mg/24 horas
Classificação
classifica-se
de acordo com:
TFG e a
albuminúria
↑ progressão
da doença
esta
relacionada
↑ albuminúria
↓TFG
OBS
proteinúria é o principal fator de risco
relacionado a progressão da DRC
5 estádios
de DRC
Estágio I
TFG
≥ 90
Normal
ou elevada
estágio II
TFG
60-89
Redução
leve
Orientação
medidas para
evitar progressão
de doença renal
controle
pressórico
e glicêmico
Estágio
III
III a
TFG
45-59
Redução leve
a moderada
orientação
medidas
preventivas
1 more item...
III b
TFG
30-44
Redução
moderada
a grave
Estágio
IV
TFG
15-29
Redução
grave
orientação
início de terapia
renal substitutiva
manejo
complicações
e sintomas
Estágio
V
TFG
< 15
Falência
Renal
orientações
terapia
renal
substitutiva
Classificação
da albuminúria
Categoria
A1
albu/24h
< 30
RAC mg/g
< 30
RAC
mg/mmol
< 3
Normal
Categoria
A2
albu/24h
30-300
RAC mg/g
30-300
RAC
mg/mmol
3-30
Moderada
Categoria
A3
albu/24h
.> 300
RAC mg/g
.> 300
RAC
mg/mmol
.> 30
Grave
Filtração
glomerular
o que é?
processo de purificação/
filtração do sangue
o rim filtra cerca
de 180L por dia
corresponde a uma
taxa de filtração de
120mL/min/1.73m²
para mulheres
130mL/min/1.73m²
para homens
formação
da urina
envolve
4 etapas:
filtração glomerular, reabsorção tubular,
secreção tubular e excreção urinária
fisiologia
filtração
Sangue vem pela
arteríola aferente
passa pelos capilares
glomerulares
sai pela
arteríola eferente
filtrado
glomerular
conteúdo líquido filtrado
do sangue no glomérulo
(moléculas
pequenas e água)
destinando-se
aos túbulos renais
sofrendo absorção
e excreção
formando
a urina!!
membrana
basal glomerular
funciona como
uma peneira
retém moléculas
grandes
(albumina, imunoglobulinas
e hemácias)
deixa passar
moléculas pequenas
(sódio, potássio
e ureia)
princípios
filtraçãõ
velocidade do
fluxo sanguíneo
determina a quantidade
de sangue filtrado
diferença
de pressão
entre o espaço urinário
e o capilar glomerular
Avaliação
da TFG
TFG
corresponde
soma a taxa de filtração
de todos os glomérulos!
quanto
↓ TFG
↓ funcionalidade
de parte dos néfrons
DRC traduz-se pela
redução da TFG
TFG permite diagnosticar
e estadiar a DRC.
porém, não é útil
para avaliação etiológica
como
avaliar?
Medida
depuração ou clearance
de uma substância
taxa com que uma substância
é “clareada” do plasma
como
calcular?
concentração urinária e o
volume urinário em 24 horas
Estimada
Utilizamos o valor sérico e estimamos,
por fórmulas matemáticas
modo mais utilizado
na prática clínica!
CKD-EPI
e
MDRD
.
qual seria o
padrão-ouro?
seria ideal
medirmos
substância facilmente filtrada e
totalmente eliminada pelos rins
sem secreção ou
reabsorção tubular
Essa substância
ideal é a
inulina
problema
da inulina?
precisa ser
administrada EV
depois calculada sua eliminação renal
por meio de cateterização vesical
medida do
volume urinário
inviável na
prática clínica
como avaliar
no dia a dia?
utilizamos a dosagem
de creatinina!
subproduto das
clls musculares
quase totalmente eliminada por filtração glomerular e pouco secretada no rim pelo TCP
Não utilizar o valor
de creatinina isolado
sempre preferir
fórmulas
formulas
preconizadas
CKD-EPI
validada para
população adulta
mais utilizada
na prática clínica
MDRD
validada para
população adulta
visa apenas
indivíduos com DRC
Fatores de influencia
para creatinina e ureia
Ureia
principal metabólito nitrogenado derivado da degradação de proteínas
substância
filtrada pelos rins
quase totalmente
eliminada por ele
mas possui reabsorção
passiva no TCP
ureia acumula-se na
presença de disfunção renal
massa
muscular
quanto maior a massa
muscular, maior a creatinina
e vice-versa
Medicações
alguns medicamentos reduzem
a secreção tubular de creatinina
aumentando seus
níveis séricos
trimetoprim, tazocin,
fenofibrato e cimetidina
Diuréticos de alça aumentam
a reabsorção de ureia
Hipercatabolismo
↑ metabolismo libera maior
quantidade de creatinina
Aumento do volume
corporal de água
Redução do volume
corporal de água
diluição ou
hemoconcentração
Dieta
hiperproteica
excesso de proteínas na dieta
interfere com a hipertrofia muscular
isso pode afetar os
níveis de creatinina
Uso de
corticoide
corticoide interfere com
o metabolismo proteico
inibição da síntese proteica
e aumento do seu catabolismo
com maior
geração de ureia
Alterações
Renais
englobam
alterações
histológicas
alterações em
exames de imagem
alterações
urinárias
alterações
laboratoriais.
alterações
Histológicas
diversas
etiologias
culminam
substituição do tecido renal
normal por tecido de fibrose
(glomérulos, vasos sanguíneos,
tubúlos e interstício renal)
não sofre
regeneração
lesão irreversível
da doença renal
alterações
compartimentos
glomérulos
Esclerose glomerular
Vasos sanguíneos
Hiperplasia da camada íntima das artérias
Túbulos
Atrofia tubular
Interstício
Fibrose intersticial
alterações
imagem
exame
inicial
ultrassonografia de
rins e vias urinárias
pode
identificar:
alterações anatômicas e
alterações de cronicidade.
doença renal
policística
caracterizada
pela presença
rins aumentados de tamanho
com múltiplos cistos
(alteração
anatômica)
Alteração de
cronicidade
Rins de tamanho reduzido
(em geral ≤ 8-9cm)
decorrentes da atrofia do
parênquima renal não funcionante
os rins que perdem função e
esclerosam ficam pequenos
Aumento da
ecogenicidade
caracterizado
substituição do parênquima renal
normal por tecido de fibrose
reflete mais o feixe
de ondas do ultrassom
aspecto mais
branco-acinzentado
Redução da
espessura cortical:
decorre da esclerose
dos glomérulos
que estão presentes
apenas no córtex renal
com a esclerose dos glomérulos,
há redução do tamanho do córtex
Alterações
Urinárias
alterações
frequentes
que definem o
diagnóstico de DRC
hematúria dismórfica
ou proteinúria
hematúria secundária a
alteração renal glomerular
precisa apresentar
necessariamente
dismorfismo
eritrocitário positivo!
proteinúria é quase sempre
um marcador de doença renal
reflete a integridade da
barreira de filtração glomerular
albumina e é a principal proteína
que perdemos nas doenças renais
logo quando não
se altera albumina
temos que
pensar em
doença que
afetam o túbulo
nefrite intersticial
aguda
doenças que produzem
proteínas em excesso
mieloma
múltiplo
como
avaliar?
perda durante todo um dia
através da urina de 24 horas
ou
amostra de urina isolada e fazer a relação entre a quantidade de proteína e de creatinina
Alterações
Laboratoriais
sobrecarga volêmica
pode cursar com:
sinais de
congestão pulmonar
edema
hiponatremia
dilucional
sobrecarga hidrossalina associada
a ativação neuro-hormonal
geram
hipertensão arterial
Solutos que
acumulam-se na DRC
potássio, fósforo,
hidrogênio e toxinas urêmicas
cursando
consequentemente
hiperpotassemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica e sintomas de uremia
função
hormonal
produção de
eritropoetina e calcitriol
Na DRC há ↓
da sua produção
gerando
anemia pelo menor
estímulo à eritropoiese
e hipovitaminose D
com ↓ de cálcio
DRC também cursa
com desnutrição
redução da ingesta
calórico-proteica
inapetência secundária à uremia
e pelo estado inflamatório crônico
A uremia e estado
inflamatório crônico
interferem com a imunidade
celular e disfunção celular
prejuízo da resposta
inflamatória
promovendo um estado de
imunossupressão crônica
mais suscetível
a infecções
provoca alterações
no perfil lipídico
aumento dos níveis de
triglicérides e colesterol total
redução do HDL e mais
tardiamente aumendo do LDL
principais
sintomas
da DRC
surgem nas
fases mais
avançadas
estágios
4 e 5 da
DRC
função renal
razoavelmente
preservada
há uma
compensação
por parte do rim
tenta a eliminar
mais K, P, Na, H
e água na urina
sintomas
mais precoce
anemia
estágio 3a
descontrole
pressórico
estágio mais
iniciais
Epidemiologia
doença crônica
não transmissível
acomete 10%
da população
ocidental
prevalência
aumenta
com a idade
7% com a
população
↑ de 30 anos
30% da
população
acima dos
65 anos
Dados do
Censo Brasileiro
de Diálise
mostram mais de
130.000 pacientes
em diálise no Brasil
sendo mais
de 90% em
hemodiálise
principais
etiologias para
a DRC foram:
Hipertensão
arterial
: 34%.
Diabetes
mellitus
: 31%.
Glomerulonefrite
crônica: 9%.
Doença renal
policística: 4%
Fatores
de Risco
modificáveis
doenças
sistêmicas
que causam
a DRC
HAS e DM
principais
fatores de
risco mod.
obesidade,
Doença
cardiovascular
drogas
nefrotóxicas
ocorrência de
lesão renal aguda
não
modificáveis
fatores
inerentes
ao indivíduo
fatores
genéticos
sexo
masculino
etnia
afrodesc.
idade
avançada
prematuridade
ou baixo peso
ao nascer
1 more item...
Etiologia
Hipertensão
Arterial
De modo
geral
HAS pode ser tanto a causa quanto a consequência da DRC
é um fator de
progressão da DRC
Pressão
Arterial
Sistêmica
é transmitida
aos glomérulo
provocando
hipertensão
glomerular
acelera o
dano renal
alterações
vasos renais
hipertrofia da camada
média arterial
associada à
fibrose intimal
com estreitamento
da luz do vaso
redução do suprimento
sanguíneo aos órgãos
lesão
isquêmica
DRC levando
a hipertensão
diversos
mecanismos
redução da massa
total de néfrons
aumento da retenção
de sódio e água
hiperatividade do sistema
nervoso simpático
disfunção
endotelial
ativação
do SRAA
como saber quem
veio primeiro?
Por meio da
história natural
e dos exames
complementares!!!
HAS
necessita de longo tempo
de exposição (> 10 anos)
elevado nível
pressóricos
para remodelação
das camadas arteriais
levando a
menor suprimento
culminando na
nefroesclerose
difícil controle
pressórico
ou seja
HA com uso de ≥ 3 classes
de anti-hipertensivos
manifestações
renais
↓ TFG
proteinúria ausente
ou subnefrótica
sem leucocitúria
ou hematúria
rins reduzidos
de tamanho
lesões em outros
sítios pela HAS
retinopatia hipertensiva
(fundoscopia)
sobrecarga ventricular
esquerda (ECG)
hipertrofia de ventrículo
esquerdo (ECO)
Diabetes
Mellitus
principal causa de DRC terminal nos países desenvolvidos
segunda
causa no Brasil
Fisiopatologia
da diabetes
descontrole glicêmico
provoca dano endotelial
que culmina com lesão
de pequenos vasos
capilares renais
e retinianos
alteração
renal
vasodilatação acentuada
da arteríola aferente
o que contribui para o
aumento do fluxo sanguíneo
hiperfiltração
glomerular
hiperglicemia
estimula
liberação de fatores
de crescimento
produzem aumento
da matriz mesangial
contribuindo para
a glomerulomegalia
aumento do
tamanho renal
paciente diabético
com DRC pode ter
rim de tamanho
normal ou aumentado!
apresentação
albuminúria é o primeiro
evento que ocorre
Com a evolução
da doença
há aumento do nível
sérico de creatinina
a perda de proteínas
intensifica-se
pode chegar a níveis
nefróticos (> 3,5 g/24 horas).
Nefropatia
Diabética
Estágio 1:
hiperfiltração
rins maiores
mais pesados
hipertrofia dos
glomérulos
aumento da pressão
de ultrafiltração
sem clínica
aparente
Estágio 2: A1 ou
normoalbuminúria
albuminúria < 30mg/24hrs ou
< 30mg/g de creatinina.
Estágio 3: nefropatia
diabética incipiente
microalbuminúria
ou A2
albuminúria 30-300mg/24hrs
ou 30-30mg/g de creatinina.
Função renal
normalmente
preservada
hiperfiltração pode
ser encontrada.
Estágio 4: nefropatia
diabética franca
macroalbuminúria
ou A3
albuminúria > 300mg/24hrs
ou > 300mg/g de creatinina
taxa de filtração
glomerular começa a cair
Estágio 5: doença
renal crônica terminal
TFG bastante
diminuída
lesões em
outros sítios
retinopatia diabética
(fundoscopia)
neuropatia diabética
(hipotensão, polineuropatia)
Glomerulonefrite
Crônica
podem ser
decorrentes de:
doenças
limitadas ao rim
padrão de doença
de lesão mínima
quadro clínico
é de uma:
síndrome
nefrótica
edema + hipoalbuminemia
.+ proteinúria
síndrome
nefrítica
hematúria dismórfica + disfunção renal +
descontrole pressórico
doenças
sistêmicas
lúpus eritematoso
sistêmico
Doença Renal
Policística
o que é?
doença renal monogênica
mais comum
decorrente de mutações genéticas
nos genes PKD1 ou PKD2
padrão de
herança
transmissão
autossômica dominante
principal
manifestação
aumento do
tamanho renal
por conta da
grande nº de cistos
bilateralmente
exame
de triagem
ultrassom de rins
e vias urinárias
RNM para o
acompanhamento
diagnóstico
aumento do
tamanho renal
mais uma certa quantidade
de cistos por idade:
15-39 anos:
≥ 3 cistos uni ou bilateralmente;
40-59 anos:
≥ 2 cistos bilateralmente;
≥ 60 anos
≥ 4 cistos bilateralmente
quadro
clínico
inicialmente
caracterizado
hiperfiltração e ↓ da capacidade
de concentração urinária
cursando com
poliúria e noctúria
manifestação
mais comum
hipertensão
arterial
ativação do SRAA
e do simpático
cálculos
mais comuns
são de ácido úrico
e oxalato de cálcio
complicações
rompimento
de cistos
podendo
gerar:
hematúria
sangramento
dentro do túbulo
dor em
flanco
sangramento para
o retroperitônio
. Infecções
de cisto
podem não se comunicar
com o epitélio tubular
não há liberação de
bactérias para a urina
manifestando
febre, dor localizada em flancos e aumento de provas inflamatórias
antibioticoterapia
por 4 semanas
maior
prevalência
aneurismas
intracranianos
prolapso de
valva mitral
divertículos
colônicos
cistos hepáticos
e pancreáticos
fatores que influenciam
a passagem de moléculas
superfície de
membrana filtrante
quanto maior a área para
filtrar, maior o filtrado
gradiente
pressórico
quanto ↑ a ≠ de pressão
↑ a força de saída do fluído
coeficiente de
permeabilidade da MBG
corresponde ao quanto
a peneira está “aberta”
cálculo da TFG
Cockroft-Gault
fórmula leva em conta sexo, idade,
peso e valor de creatinina
Clearance de creatinina (mL/min) = [(140 – idade) x peso (kg)] ÷ [ 72 x creatinina sérica (mg/dL)] x 0,85 (se sexo feminino)
idade do
acometimento
DM tipo 1
acomete indivíduos
mais jovens
DM tipo 2
acomete indivíduos
de meia idade
função
primordial
do rim
eliminar as substâncias que
podem ser tóxicas em excesso
e assim manter o
equilíbrio do organismo
o que
acontece
na DRC?
os dois sistemas
são afetados
filtração
glomerular
redução da taxa de
filtração glomerular
Provocando
desequilíbrio
hidroeletrolítico
sobrecarga
volêmica
alterações
metabólicas
e hormonais
função
tubular
leva ao acúmulo de fluido
e substâncias tóxicas
Doença
silenciosa
sinais e sintomas ocorrem apenas em fases muito avançadas da doença
principal fator
associado a
progressão da
DRC
É a proteinúria!
Diagnóstico
TFG < 60mL/min/1,73m²
por mais de 3 meses
ou
albuminúria ≥ 30mg/24 horas em duas de três amostras em um período de 3 a 6 meses