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Nicolás - Coggle Diagram

- - - - • La hematuria microscópica puede ser detectada a través de la tira reactiva, hallazgo que debe ser confirmado siempre por el sedimento urinario, y se define por la presencia de más de 5 hematíes por campo (con aumento 400x), en una muestra de orina fresca y centrifugada.
        
        Dado que en ocasiones es transitoria, deberá ser evidenciada por lo menos en 3 exámenes de orina consecutivos, y en un lapso no mayor de 3-4 semanas.
  - - - Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara
      - Terminal: al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo tras acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello vesical.
      - Total: a lo largo de toda la micción; puede proceder del riñón, del tracto urinario superior o de la vejiga.
    - - Persistente: se define como aquella hematuria que se encuentra 6 meses después de la primera determinación.
      - Transitoria: cuando se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a 6 meses
    - - Glomerular
        
        cuando el punto de sangrado es el glomérulo; generalmente es microscópica y frecuentemente se asocia a proteinuria de intensidad variable, aunque en ocasiones puede ser macroscópica. En este caso suele ser indolora y de color marrón oscuro. El hallazgo de cilindros hemáticos en el sedimento urinario confirmaría el origen glomerular de la hematuria. La presencia de pequeños hematíes dismórficos en un porcentaje elevado (mayor al 80%)
        es altamente sugestiva de que su origen sea glomerular. No se encuentran coagulos, la proteinuria suele ser muy frecuente.
        
        Causas
        
        GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSA: (entreptocooc, neumococo, virus), Nefritis por derivaicon, endocarditis bacteriana, hepatitis
        
        Síndrome nefritico agudo
        
        El término síndrome nefrítico o glomerulonefritis engloba un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por alteraciones morfológicas y funcionales del glomérulo que pueden ser desencadenadas por procesos inmunológicos, hereditarios y/o de la coagulación.
        
        La glomerulonefritis aguda se caracteriza por ser un sme de comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensión arterial y alteraciones del sedimento urinario –proteinuria, hematuria y cilindruria- que resulta de un proceso inflamatorio glomerular inmunológicamente mediado precedido por una infección bacteriana viral, parasitaria, fármacos o agentes endógenos.
        
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        NEFROPATIA POR IgA
        
        NEFRITIS HEREDITARIA: sme de Alport, hematuria familiar (enf de memebrana basal fina)
        
        PRIMARIAS: GN membranoproliferativa, GN proliferativa mesangial, Gn memebranosa, Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
        
        SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SINTEMICAS: Lupus eritematoso sistémico, Purpura de Henoch-Schiniein,sme hemolítico uremico
        
        El Síndrome urémico hemolítico (SUH) se define clínicamente por la aparición repentina de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e injuria renal aguda.
        
        El pricipal agente causal es la Escherichia coli STEC, la O157: H7
        
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        Clinica
        
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        Diagnostico
        
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        Tratamiento
        
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        Prevencion
        
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      - Extraglomerular
        
        cuando el sangramiento se sitúa fuera de éste, pudiendo corresponder a cualquier otra estructura del riñón o de la vía urinaria. Con mayor frecuencia es macroscópica, y su color varía del rosado al rojo brillante, pudiendo ocasionalmente acompañarse de coágulos. No obstante, también puede presentarse como una microhematuria. La hipercalciuria idiopática y la IU son las causas más frecuentes de este grupo. Los hematíes eumórficos de tamaño uniforme, contorno regular y aspecto bicóncavo, generalmente estarían presentes en la hematuria de origen no glomerular. No suele existir proteinuria o puede ser leve. En el sedimento van a estar ausentes los cilindros hematicos y acantocitos, los hematies dismorficos seran menores al 20%
        
        Causas
        
        RENALES: nefritis intesrsiticial infecciosa, enfermedad renal poliquistica, malformaciones vasculares, trombosis de vasos renaels, enfermedad drepanocitica, trumatismo, tumores (willms, nefroblastoma)
        
        EXTRARENAL: hioercalciuria, hiperurisuria, infecciones urinarias, malformaciones de la via irunaria, litiasis, trumatismos, tumores, hematuria por ejercicio
  - - - Diagnostico de certeza: Orina roja + tira reactiva positiva + estudio microscópico positivo.
        
        ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO
        
        Recién emitida (evita lisis de GR).
        
        Primera orina de la mañana (GR se conserva mejor en orinas ácidas y concentradas).
        
        Evitar cateterismo vesical.
        
        Evitar ejercicio físico intenso 48 hs previas a la recolección.
        
        No debe permanecer… T° ambiente
        
        TIRA REACTIVA DE ORINA
        
         Detecta hemoglobina (libre o intraeritrocitaria) y mioglobina.
         Sensibilidad del 91-100%. Especificidad del 65-99%.
        
        FALSOS POSITIVOS:
        
        Orinas rojas/ tira reactiva + / examen microscópico –
        
        Puede ser por
        
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        FALSOS NEGATIVOS:
        
        Orinas rojas/ tira reactiva – / examen microscópico +
        
        Puede ser por
        
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- - - - 1) Cistitis: infección localizada en la vejiga.
      - 2) Pielonefritis aguda (PNA): consiste en el compromiso bacteriano agudo del parénquima renal.
      - 3) Pielonefritis crónica: término que suele usarse indistintamente para:
        
        a. Determinadas lesiones histológicas renales.
        
        b. Alteraciones radiológicas consistentes en un riñón pequeño o que no crece, cálices deformados y retracción cortical en la zona correspondiente del contorno renal (cicatriz renal).
        
        c. Frecuentes recurrencias de la infección o excreción continua de bacterias por la orina.
      - 4) Uretritis o abacteriuria sintomática en la cual, aunque existe la sintomatología de infección urinaria, no es posible demostrar la presencia de bacterias.
      - 5) Bacteriuria asintomática: cultivo significativo de gérmenes en la orina sin sintomatología clínica.
    - - Suelen ser gérmenes gram negativos, que habitan en el intestino, sin ser enteropatógenos. El microorganismo causal más frecuente es el Escherichia coli de serotipos 01, 04, 08, 0,25 y 0,75, causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en la comunidad. Le siguen en menor frecuencia: Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas.
      - Las bacterias gram+, en cambio, son raras, a excepción del streptococcus fecalis (enterococo), más frecuente en neonatos
      - De los Staphylococcus, el aureus puede llegar al riñón por vía hematógena y producir microabscesos en pacientes con osteomielitis o endocarditis bacteriana.
      - Dentro de las levaduras, el género Candida representa el 90% de los aislados; y la especie C. albicans, la más frecuente por diseminación hematógena en periodo neonatal y con antibioticoterapias prolongadas.
    - - Ascendente: la colonización vesical se produce a partir de bacterias que migran por la uretra, se multiplican en la vejiga y desde allí colonizan el riñón. El punto de partida es la colonización periuretral y del vestíbulo vaginal en la mujer. Esto se ve favorecido por la cortedad de la uretra femenina, lo que explica por qué la mujer tiene infecciones hasta nueve veces más frecuentes que el hombre.
      - Hematógena: se encuentra en la sepsis, especialmente en los RN; por lo general, para que se produzca es necesaria la concurrencia de otros factores tales como disminución en la perfusión sanguínea renal, congestión vascular, traumatismo o disminución del flujo urinario. Este mecanismo opera sólo en un 3% de las IU. Los agentes infecciosos más frecuentes son Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella.
      - Por contigüidad: tiene escasa importancia.
    - - 1) El lavado vesical que produce cada micción, con reentrada de orina fresca;
      - 2) La capacidad lítica de la mucosa vesical que es facilitada por un residuo posmiccional menor de 1 ml., que permite el contacto del germen con la pared
      - 3) La actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y urea, pH bajo, lisozima y proteína de Tamm-Hosfall o urosomucoide, glucoproteína secretada por el túbulo renal que impide la adherencia de los gérmenes al uroepitelio y en condiciones fisiológicas actúa como un muy efectivo y soluble receptor para las fimbrias tipo 1.
    - - a. La recaída, debido al mismo tipo de germen, ocurre por lo general cuando la bacteriuria es renal y se produce habitualmente dentro de la primera semana de suspendido el tratamiento.
      - b. La reinfección, ocasionada por un microorganismo de diferente serotipo del que causó la infección previa, suele producirse en las bacteriurias vesicales y se presenta semanas o meses después del tratamiento de la infección previa
      - Prevenir la recurrencia de IU febril es la medida más importante para evitar el desarrollo de escaras. En ausencia de uropatía obstructiva y/o RVU, los factores que favorecen las recurrencias son:
        
         La constipación.
        
         La vejiga hiperactiva.
        
         La presencia de hipercalciuria.
      - Profilaxis antibiótica.
        
        1) A los menores de un año: con primer episodio de IU que aún no se hayan realizado estudios de imágenes y a los que tengan RVU de cualquier grado.
        
        2) A los mayores de 1 año:
        
        a. Que tengan RVU mayor o igual a grado III.
        
        b. Los que presentan escaras y RVU.
        
        c. Aquellos con disfunciones vesicales asociada a RVU.
        
        d. En pacientes sometidos a estudios de pesquisa.
        
        Serán utilizados cefalexina hasta los 2-3 meses de edad luego nitrofurantoína y trimetoprima- sulfametoxazol en dosis única nocturna según la edad.
        
        Cefalexina 20mg/kg/día
        
        Timetroprima - sulfametoxazol 1-2 mg/kg/día
        
        Nitrofurantoína 1-2mg/kg/día
  - - - Los síntomas no son muy específicos y dependen de la localización de la infección, edad, asociación con uropatías obstructivas, RVU o con enfermedades sistemáticas.
        
         En el RN se caracteriza por fiebre, trastornos digestivos, deshidratación, acidosis metabólica e ictericia con evidencia de un estado séptico. Otras veces, su único signo es el aplanamiento de la curva de peso. También puede presentarse con hipotermia.
        
         En el lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado, con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompañado o no de diarrea y vómitos, inapetencia, retardo del crecimiento y palidez.
        
         Tanto en el RN como en el lactante, los signos clínicos pueden deberse a una infección o bien a una malformación urológica subyacente. Las anormalidades en la micción, disuria, polaquiuria, urgencia miccional o presencia de globo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las vías urinarias.
        
         En el preescolar y el escolar, los síntomas se orientan al árbol urinario: disuria, polaquiuria, enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal olor. A veces, estas manifestaciones del árbol urinario se asocian con dolores lumbares.
        
        El examen físico debe incluir la toma de la PA, la T°, evaluar el crecimiento y buscar, por medio de la palpación, masas abdominales o del globo vesical. El examen genital debe ser minucioso para descartar malformaciones como hipospadias, buscar signos de vulvitis o vulvovaginitis, sinequia de los labios menores, fimosis o balanitis. Además, habrá que examinar la columna lumbosacra buscando signos de disrafia espinal: nevos, fositas pilonidales, hemangiomas o desviación del pliegue interglúteo.
    - - La presencia de más de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriológico de orina, recogida por segundo chorro o con recolector, o la aparición de cualquier n° de colonias en una orina obtenida por punción vesical o de cifras intermedias en la cateterización uretral, confirma una IU
      - Sedimento de la orina
        
        Hemocultivo
        
        pacientes menores a 3 meses
        
        Centellograma renal estatico
        
        es un examen de alto rendimiento, tanto para el dx de localización de la IU como para la pesquisa de lesiones cicatrizales, por lo cual se considera el patrón de referencia para el dx de PNA.
        
        Cistouretrografia miccional
        
        es un estudio radiológico especializado, invasivo, implica una situación de estrés para el niño y la familia, conlleva una considerable dosis de radiación, particularmente en gónadas
        
        Indicado en
        
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         Demuestra la anatomía de la vejiga y uretra, la presencia o ausencia del RVU.
        
         Si el RVU aparece, es posible observar detalles del uréter y del sistema pielocalicial, reflujo intrarrenal y la dinámica de lavado de la vía urinaria.
        
         Permite clasificar a los RVU de acuerdo a la Clasificación Internacional del RVU en grados I a V
        
         La vista lateral de la uretra masculina es mandatoria para el dx de válvula de uretra posterior.
        
         Proporciona información acerca de la función y coordinación de la vejiga y del esfínter uretral.
        
        Se considera piuria o leucocituria patológica a la presencia de 5 o + piocitos o leucocitos por campo en orina centrifugada durante 3 minutos a 1.500 revoluciones por minuto. . La aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es
        muy sospechosa de IU
        
        Obtención de la muestra de orina
        
        Chorro medio
        
        es la más usada en la práctica
        
        a) El procedimiento se inicia con una cuidadosa higiene genital –incluyendo en el varón, cuando ello es posible, la retracción del prepucio– con agua hervida y un jabón nuevo o líquido.
        
        b) Un largo intervalo entre micciones permite que las bacterias se multipliquen y alcancen conteos altos.
        
        c) La parte inicial de la micción se desecha para evitar o disminuir la contaminación con gérmenes de la uretra distal.
        
        d) El frasco estéril debe abrirse al iniciarse la micción y no antes.
        
        e) La obtención de orina mediante bolsas adhesivas estériles NO es recomendable por el alto número de resultados falsos positivos; tiene utilidad en casos en los que no hay desarrollo microbiano porque certifica la ausencia de bacteriuria. Las muestras también pueden contaminarse en nenas por reflujo intravaginal de orina.
        
        f) La incompleta retracción del prepucio y las sinequias de labios menores son causas de falsos positivos.
        
        Cateterismo vesical.
        
        Las normas americanas recomiendan tomar las muestras de orina por cateterismo en
        los niños que no controlan esfínteres y consideran recuentos positivos a los mayores de 50.000 UFC/ml
        
        El cateterismo vesical tiene poco riesgo de contaminación, debe hacerse con técnica estéril y es el método obligado para pacientes con derivaciones urinarias.
        
        Punción vesical
        
        Es la técnica de menor posibilidad de contaminación, se efectúa a 1-2 cm por encima del pubis, en forma perpendicular a la piel. Es usada preferentemente en RN. Se aconseja hacerla bajo guía ecográfica.
        
        La muestra de orina debe ser inmediatamente refrigerada a 4º C y mantenida a dicha T° durante el traslado al laboratorio. La muestra puede ser guardada en la heladera durante 24 hs sin riesgos de contaminación
        
        Test orientativos
        
        Tirilla reactiva en orina. Si bien el dx siempre debe basarse en el cultivo de orina, en casos puntuales, tales como lactantes con fiebre que vivan muy alejados de centros asistenciales, podría ser útil como orientación inicial realizar una tirilla reactiva en orina. Esto podría hacerse en cualquier consultorio.
        
        Test de los nitritos. Está basado en la capacidad de la mayoría de las bacterias de reducir los nitratos de la dieta en nitritos. Para que esta reducción tenga lugar se requieren varias horas de permanencia de la orina en vejiga. La sensibilidad del test es baja en niños pequeños con micciones frecuentes.
        
        Esterasa leucocitaria. Es una prueba indirecta de la presencia de leucocitos.
  - - - En el recién nacido, la asociación de ampicilina más gentamicina o cefalosporina de 3a generación y ampicilina.
        
        En este grupo etario, se considera necesario realizar un urocultivo a las 48-72 horas de haberse iniciado el tratamiento a fin de documentar su negativización.
      - Los niños de cualquier edad que impresionan sépticos y los lactantes menores de 3 meses deben iniciar el tratamiento antibiótico con cefalosporinas de 3a generación (ceftriaxone o cefotaxima) por vía intravenosa.
      - El tratamiento oral de IU en niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia incluye las cefalosporinas de 1a generación, amoxicilina más clavulánico o trimetoprima sulfametoxazol.
      - Vía endovenosa
        
        CEFTRIAXONA 75-100mg/kg/dia cada 12-24hs
        
        CEFOTAXIME 100-150mg/kg/dia cada 8hs
        
        GENTAMICINA 5-7mg/kg/día cada 8-12horas
        
        AMIKACINA 15mg/kg/día cada 12 horas
      - Vía oral
        
        CEFALEXINA 50-100mg/kg/día cada 6-8 horas
        
        TRIMETROPRIMASULFAMETOXAZOL
        6-12mg/kg/día cada 12 horas
        
        AMOXICILINACLAVULÁNICO
        40 mg/kg/día cada 8 horas
        
        CEFIXIMA 8mg/kg/día cada 24 horas
        
        CIPROFLOXACINA 20-30mg/kg/día cada 12 horas
      - El curso total del tratamiento antibiótico debe ser de entre 7 y 14 días. El tiempo mínimo debe ser de 7
        días para prevenir el daño renal.
    - - El tratamiento parenteral se mantendrá, por lo menos, por 72 horas y, con hemocultivos negativos, ausencia de anormalidades en la ecografía renal y de vías urinarias, afebril y con buena evolución clínica, se podrá continuar por vía oral en todas las edades.
      -  Recién nacidos.
      -  Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo de bacteriemia.
      -  Niños de cualquier edad que impresionen sépticos.
      -  Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación.
  - - - El examen ecográfico renal debe consignar posición, forma, dimensiones, características de parénquima (ecogenicidad, grosor, diferenciación de elementos cortico medulares) y del seno renal. Es imprescindible la correcta evaluación de los tamaños renales, preferentemente medidos en decúbito dorsal que permite la visualización de ambos riñones en planos de cortes similares.
      - permite reconocer signos sugestivos de daño renal congénito tales como:
        
         Disminución del tamaño renal.
        
         Hiperecogenicidad del parénquima.
        
         Pérdida de la diferenciación cortico medular.
        
         Presencia de pequeños quistes corticales.