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Patología dual en ansiedad - Coggle Diagram
Patología dual en ansiedad
Epidemiología
Elevada asociación entre los distintos trastornos de ansiedad (TA) y los trastornos por uso de sustancias (TUS) → la asociación es menor en población general que en población clínica.
24% de pacientes con TA padecen TUS
17.9% alcohol
11.9% otras drogas
19.4% de pacientes con dependencia de alcohol desarrollan un TA
18.3% de pacientes con abuso de otras drogas desarrollan un TA
27.5% cannabis
33.3% cocaína
31.6% opiáceos
42.9% barbitúricos
32.7% anfetaminas
46% alucinógenos
Asociación entre TUS y trastorno de pánico (TP)
27% de pacientes con TP sin agorafobia sufren un TUS
37.3% de pacientes con TP con agorafobia sufren un TUS
En población con consumo de sustancias (no expuesta a consumo de drogas), los trastornos con mayor riesgo relativo de aparecer son:
TP con agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
TP sin agorafobia
Hipótesis explicativas de la relación entre TUS y TA
El TA es primario (TUS aparece después) y las sustancias se utilizan a modo de “automedicación” para aliviar los síntomas.
El TUS es primario y los síntomas de ansiedad son consecuencia del uso o de la abstinencia de la sustancia. La agorafobia o el TP pueden aparecer de forma primaria o secundaria al TUS.
El TA y el TUS no están relacionados pero interfieren entre sí. La fobia social conduce al uso patológico de sustancias→ esta comorbilidad genera abuso de sustancias.
El TA y el TUS son consecuencia de una base biológica o psicosocial común→ existe un círculo vicioso; ej. tomar disminuye la ansiedad, dejar de tomar.
También existe una transmisión familiar que indica que ambos trastornos comparten una causa común.
Etiopatogenia común→ las alteraciones que ambos trastornos producen sobre los mecanismos de respuesta al estrés (eje hipotálamo-hipófisis-adrenal)
Abordaje terapeutico
Recomendaciones terapéuticas generales
Tratamiento individualizado
El tratamiento de ambos trastornos debería realizarse de modo simultáneo pero con adecuada secuenciación
Se ha observado mala adherencia terapéutica. Asocian los psicofármacos como fracaso en sus esfuerzos o abusan de ellos ante situaciones de estrés
Considerar las interacciones de los psicofármacos con el alcohol o las drogas en caso de recaída. Usar fármacos con el menos potencial de abuso
Para los TA inducidos se recomienda apoyo psicosocial y entrenamiento en estrategias de afrontamiento (medicamentos para TA primario)
Utilizar los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos con precaución→ disminuyen el umbral convulsivo
Utilizar benzodiacepinas (BZD) con precaución por el elevado potencial adictivo y de abuso. La duración no debe superar de 8-12 semanas
Los nuevos antiepilépticos como uso alternativo de BZD
Tratamiento farmacológico
Trastorno de pánico (TP)
No hay estudios que evalúen la eficacia de tratamientos cuando el TP está asociado al abuso de sustancias
Instaurar tratamiento de modo progresivo para evitar que el agravamiento de los síntomas de pánico produzcan recaída
Los ISRS tienen menor frecuencia y gravedad de efecto secundarios
La venlafaxina de liberación prolongada ha demostrado eficacia en el tratamiento de TP
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Los síntomas de TAG son indistinguibles de los del síndrome de abstinencia en pacientes alcohólicos
Se recomienda evitar las BZD
Los ISRS y los IRSN son los fármacos más utilizados por la eficacia y seguridad en el TAG comórbido con TUS
Se recomiendan los antipsicóticos de segunda generación con perfil sedativo a dosis bajas
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en pacientes con abuso de sustancias
Las manifestaciones clínicas del TEPT se pueden modificar por la intoxicación o la abstinencia
Los fármacos más utilizados son los ISRS. Los ATC y los IMAO son más difíciles de usar
En casos resistentes se han utilizado eutimizantes como valproato, así como antipsicóticos atípicos con perfil ansiolítico
Fobia social (trastorno de ansiedad social, TAS)
No es necesario un largo periodo de observación en abstinencia, pues el miedo a las interacciones sociales no es una característica específica de la intoxicación o del síndrome de abstinencia
Su farmacoterapia cuando se asocia a uso de sustancias es escasa
Paroxetina podría ser de utilidad; también ISRS o venlafaxina
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Los síntomas de TOC no se solapan con los de intoxicación o abstinencia de sustancias
No hay evidencia, pero los ISRS son los fármacos de primera elección
En casos resistentes→ tratamiento coadyuvante con fármacos antiepilépticos o con antipsicóticos atípicos
Protocolo de intervención
Evaluación diagnóstica
Prioritario realizar un diagnóstico correcto
Una vez establecido el diagnóstico de comorbilidad→ establecer en qué categoría específica encaja el diagnóstico de TA (primario, efectos esperados o inducidos por drogas)
Para poder hacer la distinción es necesaria la observación del paciente durante un periodo de abstinencia (2-4 semanas)
La persistencia de los síntomas de ansiedad después de este periodo, así como una historia familiar y/o personal→ trastorno de ansiedad primario
Instrumentos de evaluación psicométrica para un adecuado diagnóstico
Tratamiento psicológico
La psicoterapia cognitivo-conductual unida a la entrevista motivacional han resultado eficaces
Programas de intervención prolongados
Algunos estudios indican que la intervención se haga de forma secuencial o escalonada
Intervención terapéutica
Deben iniciarse las intervenciones farmacológicas y psicosociales necesarias para conseguir la abstinencia y su posterior mantenimiento.