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Indici di funzionalità e danno renale - Coggle Diagram
Indici di funzionalità e danno renale
Generalità
Principali funzioni del rene
Funzione escretoria
Regola l’equilibrio acido-base tramite il riassorbimento di bicarbonati e l’acidificazione delle urine
Depura l’organismo da alcuni prodotti terminali del metabolismo proteico oltre che da eventuali sostanze esogene
Partecipa alla regolazione degli equilibri idro-elettrolitici e alla concentrazione dell’urina
Funzione ormonale
Produzione di ormoni con funzione extra-renale
Eritropoietina
Vitamina D
Renina
Produzione di ormoni con funzione locale
Callicreina
Angiotensina
Prostaglandina
Flusso plasmatico renale
Ammonta a circa 700 ml/min
Circa 120 ml/min (GFR) vanno a costituire il filtrato glomerulare
La quantità di ultrafiltrato che si forma nel soggetto adulto varia dai 130 ai 180 litri nelle 24 ore
La maggior parte dell’ultrafiltrato viene riassorbito a livello tubulare
Ansa di Henle
Partecipa alla concentrazione delle urine tramite il meccanismo di "moltiplicazione controcorrente"
Consente la costituzione di urine con osmolarità che oscilla dai 50 ai 1200 mOsm/l
Tubulo collettore
Riassorbe NaCl, acqua e urea a seconda della quantità di ormone antidiuretico presente
Tubulo contorto prossimale
Riassorbe i seguenti elementi
Quasi 100% di urea
Quasi 100% di acido urico
Quasi 100% di glucosio
Quasi 100% di amminoacidi
90% di ioni HCO3-
65% di acqua e NaCl
Secerne i seguenti elementi
Ioni organici, cationi e molti farmaci
Valutazione della funzionalità renale
Informazioni ricavabili dagli esami di laboratorio
Emodinamica renale
Regolazione dell'equilibrio idro-elettrico
Funzioni escretorie
Regolazione dell'equilibrio acido-base
Insufficienza renale
Definizione
Condizione morbosa caratterizzata da riduzione della funzione renale conseguente ad alterazioni strutturali o funzionali del rene
Tipologie
Insufficienza renale acuta
Compromissione funzionale o strutturale del rene che si instaura entro le 48 ore
Può essere reversibile o irreversibile
Può essere a sua volta divisa in 3 tipologie
Renale
Causata da alterazioni del parenchima renale
Post-renale
Causata da un ostacolo renale al flusso di urina
Neoplasie
Ipertrofia prostatica
Pre-renale
Causata da condizioni patologiche sistemiche che determinano una ipoperfusione renale
Shock
Ostruzione dell'arteria renale
Insufficienza renale cronica
Perdita irreversibile, più o meno rilevante, della funzione renale
Valutazione della funzione escretoria
Rapporto urea/creatinina
Indice di laboratorio sensibile per la diagnosi di disidratazione
Correlazione
Diminuzione del flusso sanguigno al rene per insufficienza circolatoria
Diminuzione della GFR
Aumento del riassorbimento tubulare
Aumento maggiore dei livelli di urea rispetto a quelli di creatinina (la prima viene riassorbita mentre la seconda no)
Aumento del rapporto urea/creatinina
Valore soglia
Espresso in urea/creatinina = 40
Espresso in bun/creatinina = 20
Applicazioni cliniche
Caso 1
Localizzazione del danno
IRA prerenale
Meccanismo
Il riassorbimento di urea è aumentato
Il BUN è sproporzionatamente aumentato rispetto alla creatinina
Si sospetta disidratazione o ipoperfusione renale
Urea:Cr
Maggiore di 40:1
BUN:Cr
Maggiore di 20:1
Caso 2
Localizzazione del danno
Normalità oppure IRA postrenale
Meccanismo
Intervallo normale
Si può trattare di IRA postrenale
Urea:Cr
24-40:1
BUN:Cr
12-20:1
Caso 3
Localizzazione del danno
IRA parenchimale
Meccanismo
Il danno renale provoca un ridotto riassorbimento di BUN
Il rapporto BUN:Cr è ridotto
Urea:Cr
Minore di 24:1
BUN:Cr
Minore di 12:1
Urea, Azotemia, BUN
L’azotemia rappresenta la quantità totale di azoto non proteico presente nel sangue
L'azoto non proteico è quello contenuto in urea e in altre sostanze (acido urico, creatina, creatinina, amminoacidi e ammoniaca)
Siccome la maggior parte di azoto non proteico si trova nell'urea, per convenzione, si dosa solo l'urea
La concentrazione di urea dipende dai seguenti fattori
Catabolismo delle proteine esogene ed endogene
Quantità di urea eliminata dal rene
I valori di urea variano tra 20-40 mg/dl
Dividendo il valore dell'urea per 2,1 si ricava l'azoto ureico (BUN)
Il peso dell’azoto contenuto nella molecola di urea costituisce circa metà del peso totale della molecola
I valori di BUN variano tra 10-20 mg/dl
Nella pratica clinica, azotemia e BUN hanno valori di riferimento diversi ma lo stesso significato
L'aumento di azotemia e BUN può essere indice di riduzione della funzionalità renale
Tale correlazione non è precisa poichè ci sono altre situazioni che possono aumentare la concentrazione ematica di urea
Aumentato catabolismo di proteine endogene in corso di stati patologici (es. infezioni)
Dieta iperproteica
Acido urico
In passato veniva utilizzato come marker di funzionalità renale
Le concentrazioni ematiche di acido urico sono alterate in corso di insufficienza renale sia acuta che cronica
Attualmente sostituito da metodiche più accurate
Creatininemia
Premesse
La creatinina deriva dal metabolismo muscolare
Il rilascio di creatinina da parte del muscolo scheletrico è relativamente costante
Non è correlato all'esercizio fisico o all'apporto dietetico di proteine
Dipende dallo sviluppo di masse muscolari nel soggetto
Nella valutazione dei valori di creatinemia è importante tenere conto di alcune caratteristiche fondamentali del paziente
Età
Sesso
Massa muscolare
La creatinina è liberamente filtrata a livello glomerulare
Non viene riassorbita dal tubulo renale
Una piccola quota viene secreta a livello del tubulo contorto prossimale
La quota secreta è leggermente superiore a quella filtrata
La concentrazione ematica di creatinina dipende dall'escrezione renale
Un peggioramento della funzione renale può comportare aumento di creatininemia
Valori normali nell'adulto
0.8-1.3 mg/dl
Valutazione dell'emodinamica renale
Velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
Definizione
Volume di plasma filtrato nell’unità di tempo
Valori fisiologici
100-125 ml/min
Interpretazione
Alterazioni della GFR consentono di distinguere diversi gradi di insufficienza renale
Stadio III
GFR 59-30
Stadio IV
GFR 29-15
Stadio II
GFR 89-60 + evidenza di danno renale
Stadio V
GFR < 15
Stadio I
GFR > 90 + evidenza di danno renale
Misurazione
Nella pratica clinica, non essendo direttamente misurabile, la GFR viene calcolata tramite una misura derivata
Clearance
Formula
Clearance = [sostanza]u x volume u / [sostanza]p
La clearance corrisponde alla GFR quando la sostanza è liberamente filtrata, non riassorbita e non secreta
A queste caratteristiche corrisponde l'inulina
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In alternativa, si può calcolare la clearance della creatinina
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Definizione
Volume di plasma che viene liberato dalla sostanza nell’unità di tempo
Limiti
Il principale limite del calcolo della clearance è la corretta raccolta di urine nell'arco delle 24h
Il paziente può non avere compliance per tale metodica (es. bambini, dementi, incontinenti ecc.)
Alternativa
Equazione di Cockcroft-Gault
Funzione
Applicabile per calcolare la clearance di creatinina nei pazienti non complianti
Formula
cCl (ml/min) = (140 - età) x peso (Kg) / 72 x sCr (mg/dl)
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Squilibri elettrolitici e acido base in corso di insufficienza renale
L’insufficienza renale comporta alterazioni delle concentrazioni ematiche di elettroliti ed equilibrio acido-base
Alterazioni causate da insufficienza renale acuta
Moderata acidosi metabolica
pH 7.32-7.36
pCO2 15-20 mmHg
Ritenzione di liquidi
Aumento di potassio
Leggera diminuzione di sodio
Aumento di fosforo
Aumento di magnesio
Alterazioni causate da insufficienza renale cronica
Diminuzione della capacità di convertire la vitamina D nella forma attiva
Diminuzione del calcio
Aumento del fosforo
Lieve acidosi metabolica
pH < 7,38
pCO2 20-35 mmHg
Modesto aumento di potassio
Funzioni endocrine del rene
Un difetto delle funzionalità renali può comportare un alterazione delle funzioni ormonali
Difetto dell’1α-idrossilasi
Ipocalcemia
Stimolazione cronica a livello paratiroideo
Iperparatiroidismo secondario
Carenza di vitamina D
Difetto dell’eritropoietina
Anemia