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Urgência e Emergência, Procedimentos, Insuficiência Respiratória, Acidente…
Urgência e Emergência
Procedimentos
Gasometria Arterial
Artéria radial, femoral, pediosa ou braquial
CI: Infecção, doença vascular; CIr: Coagulopatia, trombólise e aterosclerose
Materiais: Seringa heparinizada, Agulha 20 ou 22G
Punção Radial
Teste de Allen, 7s (Verificar se a. Ulnar é capaz)
Bisel voltado pra cima, ângulo 30-45, coletar 2mL de sangue. Comprimir local
Acesso Venoso Central
Jugular Interna
Anatomia: Triangulo de Sedillot (Esternocleido), puncionar ápice do triângulo mirando mamilo ipsilateral (1cm abaixo, porção mais lateral)
Degermação com Clorexidina, depois antisepsia com alcoólica. Limpar também subclávia. Colocar Campo
Kit Central: Fixação (Porta agulha, tesoura, gaze, fio 3.0); Anestesia (agulha rosa aspira, cinza anestesia), Punção (Seringa 10 mL, agulha maior, dilatador azul e fio guia) e Cateter
Punção, fio guia e dilatador. Cateter e fixação
Rx tórax verifica posição e complicações como pneumotórax
Anestesia: Agulha rosa para aspirar, cinza para anestesiar
*Se posterior: direção fúrcula esternal
Subclávia
Anatomia: Fúrcula esternal-Acrômio. No terço medial, localizar Sulco deltopeitoral.
Punção: Ao entrar, passar com o dedo por baixo da clavícula, direcionar para fúrcula pela borda inferior
Se superior, mirar no mamilo contralateral
Femoral
Anatomia: Trigono fermoral (Lig inguinal, adutor magno e sartório); NAV (nervo, artéria, veia). Palpar artéria e puncionar medialmente.
Indicações:
Intubação Orotraqueal (IOT)
Indicações
Proteção via aérea (transporte, evitar broncoaspiração, Glasgow 8-, ACLS e insuficiencia respiratóra)
Complicações: sequela neurológica, lesão traqueal
Contraindicações: Tumor via aérea, deformidade face, abcesso faríngeo, macroglossia (relativo?)
Indução
Analgésico
Fentanil,2 mcg/Kg (fazer lento)
Cetamina 1-2 mg/Kg
Hipnótico
Midazolam 0,2 mg/Kg
Etomidato 0,3 mg/Kg
Bloqueador Neuromuscular
Succinilcolina 1 mcg/Kg (5min)
Rocurônio 0,5-0,7 mg/Kg (30min)
Anatomia
Língua, Úvula/Arco palatoglosso, Valécula, Epiglote
Inserir laringoscópio na valécula para levantar a lígua via ligamento epiglótico até visualizar aritenoides e cordas vocais.
Dificuldades
Difícil se 3 ou mais tentativas/10 minutos
Toracocentese
Paracentese
Pericardiocentese
Janela Pericárdica
Toracostomia
Punção Lombar
Insuficiência Respiratória
Gravidade
Grave
Falha de outros métodos
Hipoxemia (Sat90, pO2 60-)
Hipercapnia (pCO2 45+)
FR > 30
Oxigênio suplementar
Baixo fluxo
Cateter Nasal, 1-5 L (FiO2 3-4%/L, máx 40% FiO2
Máscara Venturi, L e FiO2 variável ,máx 24%-50%; Comum em DPOC
Alto fluxo
Máscara simples, 5-15 L (FiO2 40-60%)
Máscara com reservatório (FiO2 60-99%)
Bolsa Valvula Mascara (1,5 L adulto)
Introdução
Paciente necessita de 7 mL/Kg para ventilação
Frequências
Com máscara, 12 ventilações/min. Se via aérea avançada 10 (1/6 segundos)
Dispositivos de Vias aéreas
Máscara laríngea
Supraglótico (Adultos 3,4,5)
Tubo orotraqueal
Via aérea invasiva (Adultos h8, m7)
*Laringoscópio curvo (Macintosh) ou reto (Muller) na IOT. Adulto 3,4,5
*Capnógrafo é padrão ouro para conferir intubação. Embora ausculta pulmonar é mais comum
Comitubo
Entubação
Pré oxigenação.
LEMON
Look,Evaluate (332), Mallampati/Comarck, Obstrução, Neck mobility
Risco de complicação após 2 tentativa
Drogas
Analgésico, Hipnótico e BNM
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
Isquêmico
Classificação TOAST (processo patológico):
1- Aterosclerose de Grandes Vasos
Embolia arterio-arterial, ateromatosas cranianas, AITs podem ocorrer previamente, lesões com 15mm na RNM
2- Cardioembólico
FA, acinesia? valvula mecânica?(ECG, ECO, Doppler carótida)
3- Infarto Lacunar
Lenticuloestriadas, aa perfurantes, menor 1cm
4- Infarto criptogenético
desconhecido
5- Outras causas
Dissecções, trombofilias etc
Alterações precoces de imagem
Apagamento lentiforme, perda diferenciação córtico-subcortical, apagamento sulcos
Classificação de Bamford (e Territórios vasculares)
**Cerebral média (lacunar?)
Hemiparesia desproporcionada fascio-crural, hiperreflexia e hipertonia, hemianopsia homonima contralateral, sinais corticais do hemisfério dominante (Cápsula interna) afasia (wernicke e broca maioria lado E)
Classificação ASPECTS (M1, M2, M3, Caud, Putame, Capsula I, Insul, M4, M5, M6). Iniciado em 10 subtraido 1 para cada acometimento
Circulação anterior (total ou parcial?)
hemiplegia, hemianopsia, déficit motor crural, disfunção cortical superior,
Circulação posterior
Visão, nervo craniano homolateral, síndromes alternas (tronco),
Lacunares
lenticuloestriada (cápsula interna), motor-pura, sensitivo-pura, sensitivo-motora, déficit proporcionado
Tratamento
Fase aguda
Estabilidade, intubação, glicemia, controle pressórico (180:105 para alteplase)
Trombólise química com Alteplase se até 4h30min mesmo se trombectomia mecânica com hemodinâmica (0,9 mg/Kg máx 90. Fazer 10% Bolus primeiros 2 minutos e restante em BIC 1h). NIH 15/15 min.
Trombectomia mecânica se <6h com NIH/ASPECTS 6 em grande artéria
Se tempo indefinido, mismatch flair-DWI
Contraindicações Alteplase: hemorragia gástrica 21D, TCE grave, dissecção, plaquetopenia, ACO RNI>1,7. Heparina nas últimas 24h
Secundário
Aplicar NIHSS a cada hora nas primeiras 6h e a cada 6h nas próximas 18h
Profilaxia secundária:Identificar etiologia. Se cardioembólico, anticoagular; Se aterosclerótico, antiagregar. Não indicado dupla. Fazer após 24h da trombólise
Escala de Rankin: Avaliação funcional pós AVC (0-5)
Hemorrágicos
Intraparenquimatosa
Nas arteríolas lenticuloestriadas, talamoperfurantes e ramos paramedianos da artéria basilar acontecem microaneurismas de Charcot-Bouchard
Tratamento: Controle pressórico, reverter coagulopatia, internação UTI
Subaracnoidea (HSA)
20% dos hemorrágicos (4% totais), origem em aneurisma sacular (mais comum ACA)
Cefaleia intensa e súbita (Thunderclap); Síndrome de HIC?, Síncope por rebaixamento do nível, rigidez nucal
Se imagem normal, LCR xantocrômico? Fazer AngioTC para identificar vaso
Tratamento: Até 3º dia ou pós 14º (Risco vascoespasmo); Fazer nimodipino e controle pressórico com Nitroprussiato
20% dos AVCs, hiperdensidade na TC (Causas: HAS, angiopatia amiloide por Critérios de Boston - Secundárias: má formação arteriovenosa)
Tratamento cirúrgico: Exérese do hematoma, Clipagem aneurisma roto, Monitorar PIC (Indicações: supratentorial>30mL, HIC, compressão tronco encefálico
Déficit focal/global neurológico súbito
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Causado por isquemia cerebral sem infarto, duração máxima 24h diagnóstico radiológico
SCORE ABCD² (repetição AIT/novo AVC)- Age 60, Blood Pressure, Clinical features, Duration, Diabetes, AIT prévio
RNM: área de restrição a difusão na sequencia DWI
Pré-Hospitalar
Cincinnatti: AME 72% em 1/3 85 se 3
Transformação Hemorrágica
Reavaliação clínica durante trombólise. Classificação ECASS na imagem.
Eletrocardiograma
Passo a Passo
Identificação, Padronização N (10x5 mm), 25 mm/s;
Frequência
Regular: 1500/qd ou 300/QD
Irregular: QRS em DII x 6
Ritmo Sinusal
P de mesma morfologia, precedendo QRSs, + em DI, DII e aVF e - em avR
Eixo elétrico
Avaliar D1 e aVF
(++ normal), (-+ desvio esquerdo), (-- desvio extremo), (+- desvio direito)
Avaliação Morfológica
Onda P
120 ms e 0,25 mV
Intervalo PR
120 - 200 ms, se maior BAV, menor Pré-excitação
QRS
Q septo IV, R parede livre e S base ventricular
Progressão da onda R: Negativo nas derivações direitas e positivo nas esquerdas
Estreitos: 120 ms
Amplitude: Frontais (5-20mm) e Precordiais (10-30mm)
Intervalo QT
Medido em V2 e V3, corrigir com FC de acordo com Bazzet (normal) ou Hodges (Se Bradi ou Taqui)
Onda T
Assimétrica, Ascenção lenta, descida rápida
Segmento ST
Supradesnivelamento
IAM, Pericardite, BRE, Brugada, Aneurisma VE
Infradesnivelamento
Análise Morfológica
Bloqueios de Condução
BRD
Ativação inalterada com mudança de direção. Aberrante ao fim do QRS.
Onda R terminal (rsR') ou QRS aberrante em V6 com S empastada
QRS> 120 ms e onda T negativa em derivação direita
BRE
Despolarização septal invertida. V1 negativa e V6 positiva.
Padrão em Torre de xadrez (R aberrante com entalhe RR')
QRS> 120 ms e T em oposição falseia supra em derivação esquerda
Ausência de Q em derivações esquerdas
Bloqueios divisionais
BDAS
Fascículo anterossuperior
Eixo à esquerda, QRS - em derivação inferior
BDAM
Fascículo anteromedial
Eixo normal, QRS com amplitude alta em derivação inferior
BDPI
Fascículo posteroinferior
Eixo à direita com QRS + em derivação inferior
Sobrecargas Atriais
SAD
Onda p pulmonale: Amp >2,5mm em DII
AD > 1mm em V1
Sinal de Peñalozi: QRS baixa voltagem em V1 e alta em V2
SAE
Onda p mitrale: P entalhada e bífida em DII
Sinal de Morris em V1: Amplitude x Duração do AE > 40
Avaliar Onda P em DII (Monofásica: 100x2,5) e V1 (Bifásica: AD/AE)
Sobrecargas Ventriculares
SVD
Desvio eixo a D
R ampla (>5) em Derivação D e S profunda (>5) em derivação E
Strain de VD
SVE
Desvio de eixo no plano frontal e QRS muito positivo no plano precordial
Critérios: Sokolov Lyon: SV1+RV6 > 35 mm
Padrão Strain: ST infrado assimétrico com T negativa
Critérios Romhilt-Estes
SBV
Sinal de Katz Watchel: QRS alta voltagem em derivação intermediária com R ampla à esquerda
Isquemia
Infarto
Fases de Evolução
Hiperaguda
Minutos após oclusão
Onda T positiva, simétrica e pontiaguda (isquemia subendocárdica)
Aguda
Horas após oclusão
Supra de ST concavidade para baixo (carinha triste) com onda Q patológica
Subaguda
12h após oclusão
Supra ST concavidade para baixo e onda T invertida
Cicatricial
Normalização do ST, normal ou não onda T com onda Q patológica
Definição
Homem
+40 anos
Supra 1mm, ou 2 de V2/V3
-40 anos
Supra 1mm, ou 2,5 de V2/V3
Mulher
Supra 1 mm, ou 1,5 de V2/V3
Paredes
IAM DA
Anterior: V3 e V4
Septo: V1 e V2
IAM CX
Lateral baixa: V5 e V6
Lateral alta: DI e avL
Inferior se DII > DIII e V5/V6
Inferior: DII, DIII e aVF
IAM CD
Livre de VD: V3R e V4R
Inferior se DIII > DII e DI/aVL
No BRE
Avaliar Sgarbossa ou Algoritmo de Barcelona
IAMssST
Infra de 0,5mm representa corrente de lesão subendocárdica
Não permite localizar artéria
Área Eletricamente Inativa (AEI)
Onda Q patológica: 1/3 do QRS, >40 ms em 2 derivações contíguas
Síndromes Atípicas
Wellens
Sinal de oclusão grave DA
Tipo I: Onda T bifásica em V2/V3
Tipo II: Onda T invertida profunda
De Winter
Brugada
Taquiarritimias
Supraventriculares
Fibrilação Atrial
Microreentrada, arritimia mais comum. Frequência próx 180
Ausência de onda P, tremor de linha de base, onda f em V1. RR irregular (RR regular se BAVT*)
Flutter
Macroreentrada
Flutter típico: Onda F serrilhada negativa em derivação inferior
Flutter atípico: onda F serrilhada positiva
Síndrome de Pré-Excitação
Wolff Parkinson White
Feixe de Kent via acessória promove presença de onda delta
Tríade WPW: PR curto, taquicardia paroxística e onda delta
Reentrada AV ortodrômica
Lown Ganong Levine
Feixe de James
PR encurtado
*QRS alargado em TSV aberrante (BRD) e TSV acessória antidrômica
Reentrada AV antidrômica e TSV aberrante
QRS alargado, diferenciadas de TV via critérios de Brugada ou Vereckei
Ventriculares
Monomórficas
Polimórficas
Torsade de Pointes
Extrassístoles
Origem Supraventricular
Atrial
P com morfologia sinusal e QRS estreito
Juncional
QRS estreito sem onda P, frequências baixas
Origem ventricular
QRS aberrante sem onda P ou P retrógrada
Distúrbios Hidroeletrolíticos
Potássio
Hipecalemia
A partir de 6 mEq/L altera despolarização e repolarização
Onda T em Tenda, simétrica em todas derivações; Onda P reduz amplitude, PR alarga. QRS se alarga reduzindo amplitude fazendo ritmo sinusoidal
Hipocalemia
Abaixo de 3 mEq. Clinica: Paralisia flácida, confusão, íleo e ectopias
Achatamento da Onda T, onda U proeminente; Infra de ST e P proeminente
Digitálicos
1,8 é dose tóxica; Cronotrópico negativo e inotrópico positivo
Infra de ST em "colher de pedreiro"
Intoxicação se clínica: Gastrointestinais, visuais, neurológicos. Arritimias variadas
Cálcio
Hipercalcemia
QT encurtado
Hipocalcemia
QT alargado
Bradiarritimias
Distúrbios de formação
Bradicardia sinusal (<50 BPM)
Pausas <3s e Parada >3s
Formação de Ritmos de Escape pós Pausa
Distúrbios de Condução
BAV 1º grau
Todo P gera QRS, mas intervalo fixo alargado >200
BAV 2º grau
Mobitz I (Wenkerbach)
PR alarga progressivamente até bloqueio
Mobitz II
PR fixo com bloqueio aleatório
Tipo 2:1
Padrão fixo 2 onda P para 1 QRS
Avançado
PR fixo com condução < 50% (3:1, 4:1 etc)
BAV 3º grau (BAVT)
Dissociação total com ritmo de escape
Critérios
Sgarbossa
Supra >1mm concordante (5 pts)
Infra >1mm em anteroseptal (3 pts)
Supra >5mm discordante QRS (2 pts)
IAM se >=3, < não descarta
Algoritmo de Barcelona
Positivo se pelo menos um:
Desnivelamento >1mm concordante (infra ou supra)
Desnivelamento >1mm discordante em derivação com R/S< 6mm
Brugada
Ausência RS precordial
(R puro/S puro) = TV
RS > 100ms em precordial?
Início R até ápice da S = TV
Dissociação AV?
Onda P aleatória = TV
Critério Morfológico em V1, V2 e V6
Avaliar Bloqueios de Ramo em V1
BRE (-)
rS em V1 e ausência de onda Q em V6 (rR')
Entalhe S, RS > 60/R>30 em V1.QS ou QR em V6
BRD (+)
rsR' em V1 e empastada em V6 (TSV-a)
R puro, qR ou RS em V1 e inverso em V6: QS ou rS
Vereckei (aVR)
R inicial em aVR?
Sim
TV
R ou Q inicial > 40
QRS-, entalhe na porção \?
Vt > Vi?
TSV-A
Pava (DII)
Se início QRS até mudança de polaridade> 50 ms = TV
Crise Hipertensiva
Casos específicos de EH
Edema Agudo de Pulmão
Apresentação: Dispneia súbita, esforço respiratório; Crepitação e sibilos (E outros sinais de ICC)
Exames: Físico, Rx (consolidação
peri-hilar e bases, derrame pleural, linha B de Kerley, cardiomegalia) e laboratorial
Abordagem
VNI: Cpap 5-10 mmHg e Bipap i15e10 ou VM PEEP>8, VC 6mL/Kg; Alvo Sat94
Farmacológico: Furosemida IV 0,5 mg/Kg e Nipride 0,5-10 mcg/Kg (*Morfina 1-3 mg reduz desconforto)
LMNOP: Lasix, Morfina, Nipride, Oxigênio e Pernas para baixo (leito elevado)
Insuficiência Cardíaca Aguda
Dissecção de Aorta
Dor retroesternal intensa com irradiação para o dorso; PA e pulsos assimétricos. Sopro de regurgitação aórtica. ECG com HVE/Isquemia inferior. AngioTC ou eco transesofágico
Stanford A (aorta proximal) é cirúrgico
Stanford B (distal): Controle PA (100-120) e FC (60-80 meta) em 30 min
Encefalopatia Hipertensiva
Edema cerebral: Elevação de PA com sintomas neurológicos não localizatórios
Abordagem: Nipride
SCA
Meta 140x90, não deixar diastólica < 70.
Uso do Tridil evita roubo de fluxo coronariano
AVC
Isquêmico
Se trombólise, meta de 185/110, pós trombólise 180:105
Se não trombólise, 15% inicial
Hemorrágico
Alvo 140 PAS
Emergência
LOA (Encefalopatia, IAM, Edema Agudo, Dissecção) e PAD 120
Sintomas: Cefaleia, confusão, náusea, vômitos, EAP, oligúria, retinopatia hipertensiva
Metas
1h: Abaixar 20-25%
2-6h: Atingir 160x100
Tratamento
Usar drogas Parenterais de rápida titulação
Nitroprussiato (NiPride), Nitroglicerina (Tridil, coronária), Betabloqueador (dissecção)
Urgência
Sem LOA com PAD 120
Tto: Captopril, Clonidina, Anlodipino
Introdução
Aumento súbito de PA, acima de 180x120
Emergência tem LOA (droga parenteral) e Urgência sem LOA (droga oral)
Esquemas terapeuticos
Parenterais
Vasodilatadores direto
Nitroprussiato (Nipride)
Ação Periférica
0,5-10 mcg/Kg em SF5%
Associar hidroxicobalamina IM se toxicidade. Administrar preferencialmente menos de 48h
Nitroglicerina (Tridil)
5-100 mcg/Kg
Ação preferencialmente coronária
Beta Bloqueador
Esmolol
0,5-1m mcg/Kg ataque e 50-200 mcg/Kg manutenção
Metoprolol
Bolus de 5 mg repetido a cada 5 min, máx 20 mg
Orais
Captopril 25 mg
Clonidina 0,125 mg
Sepse
Diagnóstico
SOFA
Ventilação (PaO2/FI), Cardiovascular (PAM 70, DVA), Glasgow, Plaqueta, Bilirrubina e Creatinina
Disfunção se 2+
qSOFA
FR > 22
PAs < 100
Glasgow < 15
Disfunção se 2+, usar se paciente grave
NEWS
qSOFA + Sat, Temp, FC
1-4, 5-6, 7
MEWS
qSOFa + Temp, FC; NEWS Modificado
SIRS + Infecção
Temperatura diferente de 36-38
FC>90, FR>20, Leuco >12 ou <4
Introdução
Disfunção orgânica por resposta desregulada
Apresentação Clássica da infecção: Pele fria, TEC>3, Livedo, Cianose, Rebaixamento, hipotensão
Apresentação clássica da sepse: SIRS
Identificação de foco
PNM: Rx tórax PA, perfil
ABD agudo Inf: US de abd
ITU: Urina tipo 1 e urinocultura
Meningite: LCR
Artrite séptica: Artrosentese
Endocardite: 3 pares de hemocultura, Eco
Tratamento
Pacote de 1 hora
Reduzir Lactato e enchimento capilar (sem meta, mas 2 é referência)
30 mL/Kg de Cristaloide em Bolus 500mL aberto se choque ou hipoperfusão (parâmetro: Lactato 4) (1 a 3 horas)
Se irresponsivo, fazer vasopressor (nora); Pode iniciar em periférica. Adicionar vasopressina - Parâmetro: 65 PAM
ATB e hemocultura: Em até 3h na ausência de choque, iniciar e descalonar. Em até 1h na sepse provável.
Paciente refratário
Transfusão se Hb < 7
Dobutamina se hipoperfusão persistente
Adicionais
Bicarbonato se acidose grave (7,2) ou IRA
Corticoide potencializa DVA
Na IOT evitar depressores (preferir sedação com quetiapina e etomidato)
Controle glicêmico 180
Profilaxia TEV com enoxa 40 mg ou heparina 5.000 3x
Pacotes de 3 e 6 horas foram substituídos por pacote de 1 hora
Choque Séptico
Diagnóstico
Se necessidade de DVA para manter PAM de 65
E Lactato > 2 (18) após reposição volêmica
Componente de disfunção miocárdica: Mudança para fase fria com queda do DC
Esquemas terapeuticos
DVA
ATB
Trombose Venosa Profunda (TVP)
Introdução
Tríade de Virchow: Estase sanguínea, hipercoagulabilidade e lesão endotelial
Proximal: vv. ilíaca, femoral e poplítea. Distal: abaixo das citadas
FR: Idade, cirurgia, imob, CA, estrog, Gravidez, Resistencia PC (Fator V), Def antitrombina, Prot S
Clínica
Dor, edema unilateral, empastamento muscular, dor no trajeto do vaso, cianose, calor local, dilatação venosa superficial
Sinal de Homans: Dor na panturrilha à dorsiflexão passiva do pé
Sinal da Bandeira: Menor mobilidade da Panturrilha
Sinal de Bancroft: Dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea
Exames
Duplex com compressibilidade reduzida, ecos estáticos, estase valvar, fluxo ausente ao doppler, colaterais
Baixo risco, iniciar com DD. Alto risco iniciar com USG e DD
Tratamento
Se instável, Trombolítico (PAs<90)
PESI I-II -> Heparina, alta precoce
PESI III-IV -> Heparina, ACO hospitalizado. Considerar trombolítico
Escore de Wells Clássico
CA, Imob membro, Imob/Anestesio, Dor, Edema, Diferença 3cm, Veias colaterais +1 (CIIDE DVO); Outro -2
Alta >=3, Intermediária 1-2, baixa 0
Equilíbrio Ácido-Base
Distúrbios Metabólicos
Acidose Metabólica
Ânion Gap elevado
Produção de novo ácido, consumo HCO3
Intoxicação (AAS, Metanol), Cetoacidose Diabética, Lactato (choque), Uremia
Hiperclorêmica
Perda de HCO3
Perdas digestivas baixas, Acidose tubular renal, Excesso SF 0,9%
Tratamento
Se Acidose Lática, causa primária (choque);
Se Uremia/Intoxicação/Hiperclorêmica, Citrato de Potássio
*Suspender SF 0,9, uso de Ringer Lactato
Alcalose Metabólica
Causas
Perda digestiva alta (perda ácido, SNG); Diuréticos tiazídicos (Inibe reabsorção Na/Cl, hipoCl)
Eletrolíticas: Hipocloremia (Rim segura carga negativa HCO3); Hipocalemia (Rim perde H+ para reter K);
Hipovolemia (acidúria paradoxal): Rim reabsorve Na e água, cotransporte com HCO3; Excreção H+
Hiperaldosteronemia primária (Sd de Conn) e HAS renovascular
Tratamento
Se choque/Vômito/Diurético, SF 0,9% e KCl
Se Hiperaldo primário: Espironolactona
Se Hiperaldo secundário: iECA e revascularizar
Introdução
Gasometria Arterial
pH: 7,34 - 7,45
pCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 22-26 mE/L
BB: 48, BE: -3/+3
Íons
Na: 140
Cl: 106
AG: 8 - 12 (Na - Cl - HCO3)
Passo a passo
pH -> HCO3 -> Resposta compensatória CO2 -> Ânion Gap
Distúrbios Respiratórios
Alcalose Respiratória
Acidose Respiratória
Distúrbios Mistos
Resposta Compensatória
Compensado não significa pH normal, mas resposta esperada (Avalia Capacidade Pulmonar)
Acidose Metabólica
1,5.HCO3 + 8 (+-2)
Se acima da ref, Acidose mista; Se abaixo, Alcalose Respiratória
Pcte Hiperventila (tenta eliminar Co2)
Alcalose Metabólica
HCO3 + 8
Se acima da ref, Acidose respiratória; Se abaixo, Alcalose mista
Pcte hipoventila (tenta reter CO2)
Crise Convulsiva
Crise febril
Crise com temperatura >38 em crianças 6m-5 anos
Simples se generalizada com menos de 5 min e sem recorrência
Complexa se focal, duração de 15 min ou recorrente (déficit focal?)
Conduta
Neuroimagem se déficit focal persistente ou status
Punção LCR avalia meningite
Antitérmicos, hidratação, benzodiazepínicos
*Fenobarbital primeira escolha em neonatal
Status Epilepticus
Medidas Iniciais
Proteção de via aérea (O2 100%), acesso periférico, glicemia capilar
Anticonvulsivantes
Diazepam 0,2 mg/Kg IV ou midazolam 0,2 IM
Repetir dose após 5 min
Fenitoína (Hidantal) 25-30 mg/Kg (evitar infusão rápida)
Se 60 min, Fenobarbital 20-30 mg/Kg IV ou Levetiracetam 40 mg/Kg ou Ácido Valproico 40 mg/Kg
UTI
Se não responsivo, anestesia: Midazolam, Tiopental, Propofol contínuo
Outras
pós TCE: Fazer imagem para descartar lesões
Investigação
Após controle da crise: Glicose, eletrólitos, gasometria, creatinina, dosagem sérica DAE, punção lombar (e hemocultura), hemograma, plaquetas
Acidentes Peçonhentos
Acidentes ofídicos
Botrópico
Jararaca, cobra marrom, mais comum
Ação proteolítica local (necrose, edema, bolhas), coagulante (consumo fatores de coagulação, CIVD, aumento ttpa) e hemorrágica (
Elapídico
Coral, sempre grave, faz depressão respiratória
Semelhante ao crotálico, mais neurotóxico e sem ação miotóxica. *Sempre grave
Crotálico
Cascavel, mais mortal por IRA
Ação proteolítica mínima, miotóxica e neurotóxica (craniocaudal, com fáscies miastenica e diplopia)/Rabdomiólise faz IRA
Laquético
Surucucu, sempre grave
Semelhante ao Botrópico. Diferencial: Estímulo parassimpático (Bradicardia, bradipneia, miose etc) e local florestal
Identificação
Serpentes peçonhentas: Fosseta loreal, cabeça triangular, olhos em fenda (*Exceto coral, 3 cores)
Cauda: Lisa (Jararaca), Chocalho (Cascavel), Escamas (Suurucu)
Conduta
Medidas Gerais
Repouso e limpeza, profilaxia antitetânica e notificação SINAN
Medidas específicas
Soroterapia sempre, dose variável com gravidade
Casos especiais
Desbridamento em necrose e Fasciotomia (Brotrópico e Laquetico)
Prevenção de IRA por rabdomiólise (manitol, bicarbonato) - Crotálico
Neostigmina em Elapídico. Fazer 0,1 mg/Kg de atropina antes
Adrenalina 250 mcg subcutânea evita reação ao soro
15% Botrópico faz abcesso bacteriano: Usar cloranfenicol ou cef
Exames iniciais
Hemograma, Creat, TTPA, TP, Eletrólitos, troponina, Fibrinogenio, EAS I
Gravidade
Leve
Pouca clínica local e sistêmica; 2-4 ampolas
Moderado
Clínica local pouca sistêmica, 4-8 ampolas
Grave
Clínica local e sistêmica, 12 ampolas
Acidente araneídico
Latrodectico
Aranha viuva negra, região nordeste
Dor, contraturas e flexões (Abdome agudo), fáscies latrodectísmica (trismo do masseter)
Loxocélico
Aranha marrom, região sul
Clínica local (esfingomielinase-D). Forma cutânea demora dias: base eritematosa (placa marmórea)
Forma cutâneovisceral: Lesa hemácea e endotélio (hemólise, IRA e CIVD)
Fonêutrico
Aranha armadeira, região sul, agressiva,
Dor imediata e intensa, clinica sistemica (diferencial escorpião)
Conduta
Soro antiaranídeo se clínica sistêmica
Latrodecus pode fazer benzo e gluconato. No Loxocélico, se
Outros
Abelhas
Reações por anafilaxia. Remover ferrão por raspagem.
Predinisona 40-60 mg 2-5 dias
Gravidade se ataques maciços 300 no adulto e 50 criança. Hidratação
Lonomia (Lagarta)
Compressas frias e lidocaína
2 ou 4 amp soro antilonômico
Acidente escorpiônico
Tityus serrulatus
Escorpião amarelo. Manifestação sistêmica em criança. Diferencial Ac. foneutrico. Dor intensa e local em adultos
Se leve (local), analgesia ou anestesia local. Se moderado/grave soro antiescorpionico e antiaracnideo
2-3 ampolas em criança e 4-6 se grave
Queimaduras
Hospitalar
A
Via aérea: Queimadura de face e edema de glote, estridor, sibilo? - Indicação IOT
B
Lesão Térmica
Fumaça quente; Supraglótica, inflamação VAS com hiperemia, rouquidão e estridor
Fazer Laringoscopia, IOT precoce
Lesão Química
Fumaça suja; Subglótica, material causa lesão pulmonar: Sibilância, escarro carbonáceo
Fazer broncoscopia, Broncodilatador
Lesão por gases tóxicos
Fumaça tóxica: Sangue (CO e CN), comum em locais fechados. Clínica neurológica: RNC e Cefaleia
Dosar COHb? Cianeto? Lactato. CD: Aumentar FiO2 e hidroxicobalamina (B12)
C
Cálculo da SCQ (Wallace)
Adulto: Cabeça e mmss 9%; Tronco 18% A/P; mmii 18% genital 1%
Criança:
*Não considera 1o grau
Cálculo da Hidratação (Parkland)
Em acesso periférico fazer Ringer Lactato aquecido
Parkland: 4xSCQxPeso
ATLS: 2xSCQxPeso
Em 24h pós evento. Metade nas primeiras 8h
Alvo pós 24h: Manter Diurese 0,5 mL/Kg/h
D
E
Cuidados com ferida
Limpeza, Desbridamento, Sulfadiazina de prata (ATB tópico), enxerto?
Escarotomia se Síndrome Compartimental
Analgesia
Opioides, morfina
Profilaxia tétano
Reforço da dT e se sem vacina, SAT
Pré Hospitalar
Afastar da fonte, retirar roupas e joias
Resfriar a lesão (15-30 min), água (morna se queimadura química)
Prevenir hipotermia com panos secos
Indicação de Centro especializado: Queimadura 2o grau >10% SCQ, qualquer 3o grau, queimadura elétrica ou química
Queimadura Química
Irrigação a baixa pressão e não usar neutralizantes
Queimadura Elétrica
Rabdomiólise (Urina escura + CPK 5x). CD: Hidratação diurese 1 mL/Kg/dia
Hemorragia Digestiva Alta
HDA Não varicosa
Etiologias
Úlcera Péptica
Dor que melhora com alimentação e antiácidos
Neoplasias
Perda ponderal e anorexia
Mallory Weiss
Vômitos e ânsia prévios à hematêmese
Esofagite/Estenose esôfago
Disfagia
Booerhave
Ruptura esofágica
HDA Varicosa
Etiologia
Cirrose hepática
Hepatite crônica
Risco de sangramento
Tamanho das varizes
Fino/Médio/Grosso calibre (>1/3 lume)
Grau de Cirrose hepática
Child-Pugh
Encefalopatia/Ascite/RNI/BT/Albumina (1-3)
6 - Child A//// 7-9 Child B//// 10-15 Child C
Red spots na EDA
Presente/ausente
Introdução
Sangramento acima do ângulo de treitz
Clínica com hematêmese e melena (HDB tem enterorragia e hematoquezia)
FR: Alcoolismo/Hepatopatias, AINE, Úlcera prévia, anticoagulantes
Sinais de Hepatopatia: Eritema palmar, ginecomastia, circulação colateral (Cabeça de Medusa), Aranha vasculares, contratura de dupuytren)
Abordagem
Estabilização para realizar EDA ASAP (Cristaloide ou CHM se Hb baixa
Farmacológica: Somatostatina e Terlipressina (Conservador/Parar sangramento)
IBP (omeprazol) IV para todos pois acidez remove coágulo
EDA: Ligadura elástica ou adesivo tecidual são alternativas se médio/grosso calibre na HDA varicosa ou Forrester I e IIA. Lavagem IIB
BB não seletivo indicado se alto risco independente do calibre.
Endoscopia
Classificação de Forrester
I - Úlcera ativa (A jato, B baba); II (A vaso visível, B coágulo, C pontos); III úlcera limpa
Choque Circulatório
Monitorização Hemodinâmica
Cateter de swan ganz (tende ao desuso): Inserido central via JD até a. pulmonar
PVC estima volemia (70% leito venoso); Pressão D
PCAP (oclusão da a. pulmonar); Pressão E
DC e RVP
Débito urinário (Mínimo 0,5 mL/Kg/h)
Lactato e enchimento capilar
Saturação venosa central (SVCO2>70) e Sat venosa mista (SVO2>65): Ofertado DO2 (Sat), consumido TEO2, retorno SV. Mista é da a. pulmonar
Hipodinâmico
Redução do DC, aumento RVP
Hipovolêmico
Solução Cristaloide (Avaliar colapso 50% veia cava, + Elevação mmii (>10% DC), Delta Pressão de pulso e Delta Pressão sistólica em VM
Coloide, hemoderivados (Classificação GIII)), Transamin (primeiras 3h)
Classificação
Grau I
Perda até 15%, FC normal, PA normal, FR normal, Débito 30+
Grau II
Perda até 30%, FC <120, PA normal, FR <30, Débito 20+
Grau III
Perda até 40%, FC<140, PA < 90, FR< 40, Débito <15
Grau IV
Perda maior que 40%, FC>140, PA<90, FR>40, Débito muito baixo
Cardiogênico
Usar inotrópicos (Dobuta 3-20 mcg.Kg/min)///(Dopamina 3-10 mcg.Kg/min)//Milrinona e Levosimendana. Balão intra aórtico
Obstrutivo
TEP, Infarto de VD, Tamponamento, Pneumotórax
Hiperdinâmico (Distributivo)
Aumento do DC, redução da RVP
Séptico
Noradrenalina 0,01 mcg/Kg; Associar Vasopressina (0,01-0,03 U/min); Associar Dopamina (>10 mcg.Kig/min)
Anafilático
Adrenalina IM 0,5 em 5 min
Neurogênico
Interrupção fibras simpáticas; RVP reduzida (Bradicardia com hipotensão)
Introdução
Hipoperfusão tecidual
Cardiogênico, Obstrutivo, Hipovolêmico, Distributivo. Possibilidade de choque misto (Hipo e hiperdinâmico)
Complicação
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Introdução
Patologia
Embolia gera isquemia, inflamação, broncoespasmo e atelectasia
Aumento da RVP, pressão no VD leva à cor pulmonale,
FR: TVP, Trombofilia, Obesidade, Tabagismo, Imobilização, Fratura mmii
Clínica
Taquidispneia súbita
Sinais: Taquipneia, taquicardia, estertores
Sintomas: Dispneia, Dor pleurítica (ventilatório dependente), Dor nas pernas
TEP maciço
Choque obstrutivo com hipotensão e cor pulmonale
Elevação BNP e troponina
Escore de Wells Modificado
"CHICOTE" (1-1-1,5-3-3-1,5-1,5)
1 ponto
Câncer, Hemoptise
1,5 pontos
Imobilização
3 pontos
Clínica de TVP, Outro descartado
1,5 pontos
Taquicardia, Episódio prévio
Suspeitar TEP se >=4
Exames
Gasometria: hipoxemia/hipercapnia;
Ecocardiograma, D-dímero e duplex/AngioTC
ECG: taqui sinusal com S1Q3T3
Rx: Sinal de Westmark e Corcova de Hampton
Fluxograma: Suspeita
Wells >4
Angio TC/Duplex venoso
Se confirmada, tratamento
Se não, dosar D-dímero
Se positivo (500), repetir Duplex em 3-7d
Se negativo, ausência TVP
Wells <4
D-dímero
Se positivo (500), Duplex venoso
Se confirmada, tratamento
Se negativo, ausência TVP
Se negativo, ausência TVP
Tratamento
Leve/Moderado
Anticoagulação (Inicial HBPM SC + Varfarina) por 5d até RNI na faixa 2-3. Após suspender parenterais
Após retirada HBPM, manter por 3 meses (90 dias) Varfarina, ou Rivaroxabana (tempo?)
Se contraindicação, filtro de veia cava
Grave (Maciço)
Se instabilidade OU disfunção de VD
Trombólise até 14 dias (Estreptoquinase/t-PA)
Se contraindicação, Embolectomia cirúrgica
Gestante
Profilaxia: Enoxaparina VO 0,5 mg/Kg e meias de compressão
Varfarina Contraindicada se: 1o trimestre (embriopatia) ou 3o (risco descolamento placenta). Pós parto pode ser iniciado após 12h
Tto agudo: HBPM ou HNF em 24h
Contraindicação relativa para trombólise.
Risco para TEV em FA via CHADsVASC
Síndrome Pós Trombótica
Hipertensão Pulmonar tromboembólica crônica
Emergências Hiperglicêmicas
Cetoacidose Diabética (CAD)
Fisiopatologia
Contrainsulínicos quebram gorduras gerando corpos cetônicos
A partir do déficit absoluto de insul (DM1>DM2)
Características: Hiperglicemia, Corpos cetônicos e acidose metabólica AG+
Formação de novo ácido tampona bases gerando acidose metabólica AG+
Diagnóstico
Critérios
Cetonemia/Cetonúria (3/4)
pH < 7,3 e Bic < 15
*Fatores desencadeantes: Infecção/Má adesão/primeiro diagnóstico DM1
Glicemia > 250
Clínica
Polifagia, Poliúria, Polidispsia, desidratação
RNC, Respiração de Kussmaul
Dor abd, náusea, vômito
Leucocitose, Cr+, Amilase+
Tratamento
"VIP" = Volume, Insulina e Potássio
Insulina:
Só iniciar após Corrigida HipoK.
Insulina regular IV.
Atk: 0,1 U/Kg. Manutenção 0,1U/Kg/h (ou 0,14 U/Kg/h
Reduzir Glicemia 50-70 mg/h
Volume
Hidratar 15-20 mL/Kg na 1 hora (~1L)
Após 1h, verificar Na. SF 0,45% se HiperNa e SF 0,9% se hipoNa
Potássio
Repor se hipoK ou normoK (20 mEq/h/LSF
*Só fazer Bic se pH < 6,9
Critérios de Cura
Glicemia <200 com pelo menos 2:
Bic >15/AG<12/pH 7,3
Passar insulina para SC e manter observação 1h
Se Glic<200 sem resolução da Acidose, Fazer 1/2 SF e 1/2 SG
Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Fisiopatologia
Insulina circulante não permite cetose (DM2)
Glicemia aumenta de forma assintomática até afetar a osmolaridade
Ciclo da hiperosmolaridade: Sede e poliúria com hiperglicemia. Em idoso, falta de água tem maior mortalidade
Diagnóstico
Glicemia > 600
Osm > 320
pH > 7,3 e Bic > 18
Tratamento
= CAD
Critérios de cura
Osm < 310
Síndrome Coronariana Aguda
PCR