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Tut 06 - MD 402 Derrame Pleural, Exame físico, derrame pleural X …

- - - - delimitada por duas
        membranas serosas
        
        pleura visceral
        mais interna
        
        recobre
        os pulmões
        
        pouca ou nenhuma relação com a absorção do líquido pleural
        
        pleura parietal
        mais externa
        
        recobre a face interna
        da parede torácica
        
        Responsável por quase toda
        produção e reabsorção de líquido pleural
    - - 0,1 a 0,2 mL/kg
        
        suficiente para criar um
        pressão negativa intrapleural
  - - - nutrida pelas artérias brônquicas e
        pelo sistema da artéria pulmonar
        
        drenada pelo sistema venoso
        pulmonar e sistema linfático pulmonar
        
        sistema de
        baixa pressão
    - - nutrida pelas
        artérias sistêmicas
        
        drenada por meio das veias peribrônquicas, veia cava e sistemas linfáticos sistêmicos
        
        sistema de
        alta pressão
- - - - produção e reabsorção
        do líquido pleural
  - - - derrames em que não
        há agressão pleural
    - - há um processo
        inflamatório pleural
        
        aumento da
        permeabilidade capilar
        
        liberação de
        mediadores
  - - - Classicamente
        transudato
        
        ICC, cirrose
        hepática e DRC
    - - Classicamente
        transudato
        
        cirrose hepática, síndrome nefrótica, desnutrição, síndrome perdedora de proteínas
    - - Classicamente
        exsudato:
        
        processos inflamatórios
        / infecciosos.
    - - Classicamente
        transudato:
        
        atelectasia
        pulmonar
- - - - esporádica e
        pouco intensa
        
        causada pelo estímulo
        inflamatório na pleura parietal
        
        e/ou deformação da
        arquitetura brônquica
    - - relacionada com o tempo de aparecimento e a velocidade de acúmulo do líquido
        
        estado funcional cardiorrespiratório
        prévio do paciente
        
        p.ex., baixa reserva pequenos
        derrames podem causar dispneia
      - trepopneia
        
        dispneia que surge
        quando o paciente adota
        
        decúbito lateral contralateral à
        presença do derrame pleural
    - - denominada
        “dor pleurítica”
        
        ventilatório-
        dependente
        
        bem
        localizada
        
        em pontada e de
        moderada intensidade
      - presente principalmente
        em derrame exsudativo
        
        em que há irritação
        pleural (pleura parietal).
  - - - dependem de respostas inflamatórias e imunológicas ao agente etiológico
- - - - póstero-anterior
        (PA) e perfil
        
        com os
        seguintes
        achados
        
        opacificação
        homogênea
        do recesso
        costofrênico
        
        com borda nítida,
        côncava, voltada
        para o mediastino
        
        “sinal do menisco” ou
        parábola de Damoiseau
    - - em decúbito lateral,
        com raios horizontais
        
        Incidência
        de Laurel
        
        mais sensível
        para o diagnóstico
        
        volumes pequenos
        podem ser detectados
        
        cerca de
        50 – 100 mL
    - - detectado na
        incidência em PA
        
        qual a incidência
        para identificar
        derrames menores
  - - - com
        facilidade
        
        de líquido
        pleural
        
        mesmo em
        pequenas
        quantidades
        
        (a partir de
        5 ml)
    - - volume total
        do derrame
        
        determinar o
        melhor local
        para punção
        
        biópsia e/ou
        drenagem
        torácica.
    - - imagem
        anecoica
        (preta)
        
        delimitada por
        linhas
        hiperecogênicas
        (brancas)
        
        que
        representam:
        
        pleura parietal
        (linha pleural)
        
        sombra acústica
        formada pela pleura
        visceral e pulmão
        aerado
  - - - porém
        permite
        
        diferenciar os
        derrames livres
        ou loculados e as
        estruturas sólidas
  - - - análise do
        líquido pleural
        
        quanto a
        coloração
        
        amarelo
        citrino
        
        coloração dos
        transudatos
        
        da maioria
        dos exsudatos
        
        leitoso
        
        Quilotórax ou
        pseudoquilotórax
        ou empiema
        
        Hemorrágico
        
        neoplasia, TB,
        trauma, acidente
        de punção,
        embolia pulmonar
        
        purulento
        
        empiema
        
        macroscópica
        
        analise
        laboratorial
        
        glicose
        
        Valores inferiores
        a 40 mg/dL
        
        favorecem o diagnóstico
        de causas infecciosas
        
        (derrame parapneumônico
        e tuberculose)
        
        1 more item...
        
        PH
        
        pH no líquido
        pleural = pH arterial
        
        Deve ser colhido
        anaerobicamente
        
        em seringa
        heparinizada
        
        1 more item...
        
        pH < 7,2 indica
        pior prognóstico!
        
        Se derrame
        parapnêumonico
        
        define a necessidade
        de drenagem pleural
        
        ADA
        
        adenosina
        deaminase (ADA)
        
        enzima essencial para a
        diferenciação de linfócitos
        
        importante função na maturação
        de monócitos e macrófago
        
        1 more item...
        
        valores superiores
        a 40 UI/L
        
        Alta sensibilidade e especificidade
        para diagnóstico de tuberculose pleural
        
        sensi acima de 95%
        especificidade de 88%
        
        citologia
        diferencial
        
        derrame
        eosinofílico
        
        apresenta-se com mais
        de 10% de eosinófilos
        
        esta
        associado
        
        1 more item...
        
        hematócrito do
        líquido pleural
        
        pode auxiliar na
        definição de hemotórax
        
        hemotórax = Hematócrito líquido pleural/ hematócrito sérico > 0,5
        
        análise
        microbiológica
        
        identificação
        de patógenos
        
        avaliação
        de evolução
        
        avaliação do
        prognóstico
        
        positividade da pesquisa de bacilo álcool ácido resistente (BAAR)
        
        líquidos pleurais
        tuberculosos
        
        inferior a 10%, e a
        cultura, entre 10 e 20%
        
        Nos
        empiemas
        
        culturas apresentam-se
        estéreis em 10 a 30%
        
        coloração de Gram tem
        positividade em torno de 60%
    - - objetivo inicial
        da análise do líquido pleural
        
        definir se é
        transudato
        ou exsudato
      - basta a presença de um dos critérios para determinar o diagnóstico de um exsudato
        
        sensibilidade de 98% e
        especificidade de 83%.
      - critérios
        
        Exsudato
        
        Relação proteína no líquido
        pleural/ proteína no soro > 0,5
        
        Relação LDH no líquido
        pleural/ LDH no soro > 0,6
        
        LDH líquido pleural é > 2/3 limite
        superior da normalidade sérica
        
        Transudato
        
        Relação proteína no líquido pleural/
        proteína no soro ≤ 0,5
        
        Relação LDH no líquido
        pleural/ LDH no soro ≤ 0,6
        
        LDH líquido pleural não é > 2/3
        limite superior da normalidade sérica
- - - - sempre realizar em caso de derrame pleural de causa não estabelecida
        
        se causa conhecida pode-se
        adotar conduta conservadora
    - - consiste
        
        punção aspirativa
        do líquido pleural
        
        através da inserção de uma
        agulha na cavidade pleural
        
        objetivando a remoção do
        líquido para análise ou esvaziamento
      - onde
        puncionar?
        
        realizada na borda superior
        da costela inferior
        
        pq o feixe vasculonervoso
        percorre a borda inferior das costelas
    - - Ausência de diagnóstico etiológico
        ou evolução atípica ou desfavorável
        
        Presença de sintomas pelo derrame
        pleural que precisam ser aliviados
        
        toracocentese de alívio
        
        toracocentese diagnóstica
    - - complicações
        são raras
        
        incluem
        pneumotórax
        
        edema de reexpansão
        (mais temido)
      - edema de
        reexpansão
        
        ocorre após a retirada de
        grandes volumes de líquido pleural
        
        geralmente
        acima de 1500 mL
        
        representa a reexpansão pulmonar abrupta após esvaziamento da cavidade pleural
        
        aparecimento de pressão
        negativa intrapulmonar
  - - - obtenção de fragmentos de pleura
        parietal para análise histopatológica
        
        com o objetivo de
        auxiliar no diagnóstico
    - - investigação
        inicial
        
        casos suspeitos de tuberculose pleural e neoplasias
    - - distúrbios de
        coagulação
        
        (risco de
        sangramento)
        
        biópsia pleural em
        pacientes com empiema
        
        (risco de desenvolverem
        abscesso subcutâneo)
    - - mesmas complicações
        da toracocentese
        
        pneumotórax, hemotórax, dor, desencadeamento
        de reflexo vasovagal, laceração de órgãos
- - - - necessário
        aproximadamente
        
        300 mL de líquido
        na cavidade pleural
- - - - frêmito toracovocal
        abolido.
- - - - abaulamentos
        intercostais expiratórios