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Tut 06 - MD 402 Pneumonia Adquirida Comunidade (PAC), Derrame pleural,…

- - - - causada por infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas
  - - - eventualmente o espaço
        intersticial interalveolar
    - - terceira doença que mais demanda
        hospitalizações para tratamento
    - - infecção de via
        aérea inferior
        
        com acometimento
        alveolar
        
        ocorre fora do
        ambiente hospitalar
        
        ou que se manifesta até
        48 horas após a internação
  - - - condição que reduzem a reserva
        imunológica do hospedeiro
        
        além de alterações estruturais
        que dificultem a limpeza mucociliar
    - - redução da
        resposta imune
        
        redução do clearence
        mucociliar pulmonar
    - - imaturidade
        pulmonar
        
        imune a níveis insuficientes
        de surfactantes
    - - redução do clearence
        mucociliar pulmonar
        
        formação de
        bronquiectasia
    - - inibe a migração
        de neutrófilos
        
        favorece a
        microaspiração
        
        podendo gerar
        pneumonia aspirativa
    - - reduz a quimiotaxia
        dos neutrófilos
        
        e o potencial
        de gerar EROs
    - - lesionam o epitélio
        ciliado pulmonar
        
        reduz o clearence
        do muco
        
        imunossupressão
        local
    - - dose ≥ 40mg por
        mais de 30 dias
        
        reduz a proteção
        inata do ácido gástrico
  - - - ocorre em
        extremos
        de idade
        
        antes dos
        5 anos e
        depois dos
        65 anos
        
        maior em
        homens
        
        outono e
        inverno
    - - no brasil
        é a 3º
        causa!
    - - varia conforme
        a gravidade ao
        diagnóstico
        
        pcts sem
        necessidade
        de internação
        
        1% de
        mortalidade
        
        pacientes
        hospitalizados
        
        4-18%
        
        internados
        em UTI
        
        50%
- - - - era responsável por
        95% dos casos
        
        continua sendo
        a principal causa
        
        com taxa menor
        de prevalência
  - - - bactérias, vírus,
        fungos e parasitas
        
        com a maioria
        sendo estes:
        
        S. pneumoniae, H. infleunzae,
        Moraxella Catarrhalis e atípicos
        
        Mycoplasma
        Pneumoniae
        
        pode ter relação com
        eritema multiforme
        
        anemia
        hemolítica
        
        1 more item...
        
        afeta adolescentes
        e adultos jovens
        
        costumam ser leves
        a moderadas
        
        Chlamydophila
        Pneumoniae
        
        mais comum em
        adultos mais velhos
        
        Legionella
        pneumophila
        
        (gram -) doença
        dos legionários
        
        pneumonia
        grave
        
        1 more item...
        
        fatores
        de risco
        
        exposição a fontes
        de água contaminada
        
        1 more item...
  - - - paciente com
        HIV também
  - - - S. pneumoniae
        (pneumococo)
        
        M. pneumoniae
        
        C. pneumoniae
        
        Vírus
        respiratório
        
        H. influenzae
    - - S. pneumoniae
        
        M. pneumoniae
        
        C. pneumoniae
        
        Vírus
        respiratório
        
        H. influenzae
        
        legionella spp
    - - S. pneumoniae
        
        Bacilos gram
        negativos
        
        H. influenzae
        
        legionella spp
        
        S. Aureus
        
        usuários de
        drogas injetáveis
- - - - executam a primeira função
        de filtro do sistema respiratório
        
        2º epiglote
        
        impede a passagem de conteúdo
        líquido ou mucoso para as VAI
    - - elimina de forma
        retrógrada o muco
        
        podendo conter
        microrganismos
    - - tem por função o revestimento
        alveolar e troca gasosa
        
        5º pneumócitos
        tipo II
        
        produzem
        surfactante
        
        atuam na resposta
        imune inata alveolar
        
        regeneram os tecidos
        pulmonares danificados
  - - - Quando não temos
        uma defesa adequada
        
        podem descer para os pulmões
        causando essa infecção
        
        podem progredir, de forma broncogênica, para os alvéolos pulmonares
  - - - intensa resposta
        inflamatória
        
        recrutamento de macrófagos
        alveolares e neutrófilos
        
        invadindo o espaço alveolar
        para eliminar o patógeno
        
        produzirão um
        exsudato alveolar
    - - espessamento das
        paredes alveolares
        
        aumentando a distância
        entre alvéolos e capilares.
  - - - deixa a permeabilidade
        alveolocapilar menor
        
        levando a troca inadequada
        de CO2 e O2 -> hipoxemia
  - - - logo
        
        é propensa a
        ser unilateral
        
        quando
        expande-se
        
        é para os lobos vizinhos
        de forma contígua
- - - - com espessamento
        dos septos alveolares
  - - - pulmão
        fica "duro"
        
        inflamação da aspecto
        avermelhado semelhante ao fígado
  - - - dando um
        aspecto
        
        amarelado ou
        cinzento ao pulmão
  - - - reduzindo
        o exsudato
        
        pulmão volta a ter
        aspecto de esponja
- - - - vista
        como
        
        consolidação de múltiplos
        ácinos pulmonares
        
        sem consolidar
        o lobo inteiro
  - - - consolidação envolvendo
        um lobo pulmonar inteiro
    - - tem maior gravidade do
        que a broncopneumonia
- - - - geram quadro agudo
        muito sintomático
        
        por vezes
        toxêmico
    - - possuem
        superantígenos
        
        múltiplos fatores
        de virulência
        
        eventualmente
        produz toxina
    - - 2 a 5 dias
        de evolução
        
        sintomas
        de toxemia
        
        febre alta, dor no
        corpo e articulações
        
        prostração, cefaleia,
        sudorese, calafrios
        
        mialgia e
        delirium
      - sintomas
        respiratórios
        
        tosse expectorativa
        purulenta (hemoptóica)
        
        taquidispneia
        
        dor torácica
        pleurítica
        
        dispneia
    - - varia conforme
        comprometimento
        
        pneumonia
        lobar
        
        pulmão fica “mais
        duro” e hepatizado
        
        percussão
        apresenta
        
        submacicez percutória
        no lobo acometido
      - frêmito toracovocal
        é aumentado
        
        estertores crepitantes
        (exsudato no alvéolo)
        
        sopro tubário
        (consolidação)
        
        pectoriloquia
  - - - tem evolução
        mais subaguda
        
        oligossintomático
    - - possuem poucos antígenos
        hiperinflamatórios
        
        não produzem
        toxinas
    - - 7 a 14 dias
        de evolução
        
        precedida de
        pródromos gripais:
        
        coriza, obstrução nasal,
        odinofagia e febre baixa.
      - tosse é pouco
        produtiva e hialina
    - - estertores crepitantes
        (mais comum)
        
        eventualmente sibilos
        (broncoespasmos ocasionais)
  - - - sempre
        solicitar!
      - pneumonia
        típica
        
        infiltrados
        radiopacos
        irregulares
        
        unilateralmente
        ou bilateralmente
        
        broncopneumonia
        ↓
        pneumonia lobar
        ↓
        lobo consolidado
        
        broncograma
        aéreo
      - Pneumonia
        atípica
        
        infiltrados
        intersticiais
        
        (reticulares ou
        reticulonodulares)
        
        localizam-se de
        forma simétrica
        nas regiões
        pré-hilares
    - - pneumonia
        típica
        
        Hemograma
        (leucocitose
        com desvio
        à esquerda
        e neutrofilia)
        
        Leucopenia
        (imunossupri-
        midos e com
        comorbidades
        pulmonares)
        
        Proteína C
        muito
        aumentada
        
        procalcitonina
        muito elevada
        
        ureia aumentada
        (casos graves)
      - pneumonia
        atípica
        
        Hemograma
        (discreta leuco-
        citose ou neu-
        trofilia)
        
        Proteína C
        pouco au-
        mentada
        
        procalcitonina
        pouco alterada
        
        ureia
        normal
      - solicitados
        em casos
        graves:
        
        gasometria
        arterial
        (pedir se
        SpO2 for
        menor 90%)
        
        Sorologia
        para HIV
        (paciente
        com clínica
        e laboratório
        atípico)
        
        PCR
        (resposta
        terapêutica
        e prognóstico)
    - - método de
        maior acurácia
        
        quando
        realizar?
        
        em caso
        de dúvida
        diagnóstica
        
        ou suspeita de
        complicação
- - - - expectoração
      - dispneia
      - dor torácica
      - pelo menos 1
        achado sistêmico
        
        confusão mental
        
        cefaleia
        
        mialgia
        
        calafrios
        
        sudorese
        
        febre
        
        achados focais
        no exame físico
        do tórax
        
        sua ausência não
        exclui diagnóstico
        
        alteração
        radiológica
        compatível
  - - - gravidade,
        epidemiologia,
        resposta ao
        tratamento
        
        OBS
        
        em pacientes
        ambulatoriais
        
        busca do
        agente etiológico
        é desnecessária!
        
        antibiótico
        terapia empírica
        é eficaz
    - - tto direcionado
        reduz mortes
        
        porém não
        deve retardar
        a terapia
        
        o que
        coletar?
        
        hemocultura
        (2 amostras)
        
        cultura do
        escarro
        
        pesquisa
        de antígeno
        urinário
        
        1 more item...
- - - - C
        
        confusão mental
        
        +1
      - U
        
        ureia > 50 mg/dL
        
        ou 8,3 mmol/L
        
        +1
      - R
        
        Respiração ≥ 30 ipm
        
        +1
      - B
        
        blood pressure
        PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg
        
        +1
      - 65
        
        idade ≥ 65 anos
        
        +1
    - - 0-1
        
        1,5% de
        mortalidade
        
        tratamento
        ambulatorial
      - 2
        
        9,2% de
        mortalidade
        
        tratamento hospitalar
        deve ser considerado
      - 3
        
        22% de
        mortalidade
        
        internar em
        enfermaria
      - 4-5
        
        .>22% de
        mortalidade
        
        internar
        em UTI
    - - nada mais é do que um
        “CURB-65 sem a ureia”
        
        utilizado em locais sem
        retaguarda de laboratório
      - Em qual paciente
        considerar a hospitalização?
        
        hipoxemia, comorbidades descompensadas, radiografia com complicações e reduzida rede de apoio
    - - não avaliam
        a história
        pregressa
        do paciente
  - - - valoriza
        antecedentes
        pessoais
        
        parâmetros
        clínico-laboratoriais
        
        escore de
        maior acurácia
    - - mais grave
        é o paciente
    - - Demografia e procedência
      - alterações clínicas
      - comorbidades
      - alterações laboratoriais
    - - ≤ 70 pontos
        
        baixo risco
        
        tratamento ambulatorial
      - 71-90 pontos
        
        baixo risco
        
        considerar internação
      - 91-130 pontos
        
        risco moderado
        
        interna em enfermaria
      - .>130 pontos
        
        alto risco
        
        internar em UTI
- - - - quinolona não, quinolona é para alérgicos, quinolona é a última opção!
      - pacientes
        de baixo risco
        
        (jovens, sem comorbidades e
        sem uso recente de antibióticos)
        
        podemos oferecer só
        uma classe de antibiótico
        
        possibilidades
        de acordo c/ SBPT
        
        amoxicilina
        
        Amoxicilina + clavulanato
        (receio da batalactamase)
        
        Macrolídeos (azitromicina
        e claritromicina)
      - pacientes com
        risco de complicar
        
        (idosos, pneumonia grave, comorbidades,
        uso recente de antibiótico)
        
        sempre devemos fazer
        duas classes de antibióticos:
        
        betalactâmico sempre
        associado a um macrolídeo
    - - independente
        de comorbidade
        
        ou uso recente
        de antibiótico
        
        esquemas:
        
        Cefalosporina de 3º geração
        (ceftriaxona ou cefotaxima)
        
        ou ampicilina/subactam +um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
        
        por 7-10 dias
        
        Cefalosporina de 3º geração
        (ceftriaxona ou cefotaxima)
        
        ou amoxicilina +
        ácido clavulânico
        
        por 7-10 dias
        
        levofloxacino ou
        moxifloxacino ou
        gemifloxacino
        
        em monoterapia
        por 5-7 dias
    - - temos que cobrir
        pneumonias típicas
        graves e atíicas também!!
        
        pneumocócica,
        Klebsiella e S. aureus
      - atípicas graves
        que deve ser
        cobrida
        
        Legionella
      - Esquemas
        
        betalactâmico
        (cefe 3º geração)
        
        ou ampicilina +
        subactam
        
        associado a um
        macrolídeo
        
        por 7-14 dias
        
        betalactâmico
        (cefe 3º geração)
        
        associado a uma
        fluoroquinolona respiratória
        
        por 7-14 dias
  - - - internados
        na enfermaria
        
        internados
        em UTI
      - só em garantia do
        uso do antibiótico
        prescrito
  - - - mais comum no
        hemisfério norte
        
        podemos
        fazer
        
        aminopenicilinas
        em alta dose
        (1g de 8/8h)
        
        cefalosporinas
        de 3ª geração
        (ceftriaxona)
        
        cefalosporinas
        de 4ª geração
        (cefepima)
        
        cefalosporina
        de 5º geração
        (ceftarolina)
        
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    - - podemos
        usar
        
        paciente da
        comunidade
        
        clindamicina, linezolida
        ou vancomicina
        
        paciente
        hospitalar
        
        vancomicina
        ou a linezolida.
    - - podem produzir uma betalactamase de espectro estendido (ESBL)
        
        enzima que hidrolisará
        todas as cefalosporinas
      - sempre utilizamos
        um carbapenêmico
        
        (meropenem, imipenem
        e ertapenem)
        
        para cobertura
        segura de ESBLs
        
        ultimo senso da SBPT
        considera apenas o Ertapenem
  - - - sinais e sintomas
        de piora clínica
        
        (febre persistente, tosse com piora de expectoração, dispneia e dor pleurítica)
    - - considera-se
        sucesso terapêutico
        
        e dar alta
        ambulatorial.
        
        não precisamos solicitar
        laboratório e imagem
    - - pq não é
        correto pedir?
        
        fase de condensação nas pneumonias pode demorar de 3 a 6 semanas para ser reabsorvida
        
        ou seja
        
        mesmo com
        melhora clínica
        
        paciente pode ter
        persistência do infiltrado
        
        irrelevante na indicação
        de novo tratamento
      - quando
        solicitar
        
        persistência ou
        piora dos sintomas
        
        para tabagistas com carga
        tabágica maior que 50 anos/maço
        
        repetição deve ser
        feita 30 dias depois
        
        para excluir
        ca de pulmão
        e DD
- - - - PH > 7,2
        DHL < 1000 UI/L
        Glicose > 40 mg/dL
        
        conduta
        
        antibiótico
        +
        Toracocentese
  - - - PH < 7,2
        DHL > 1000 UI/L
        Glicose > 40 mg/dL
        
        conduta
        
        Antibioticoterapia
        +
        Drenagem de tórax
        +
        Cirurgia
  - - - PH < 7,2
        DHL > 1000 UI/L
        Glicose > 40 mg/dL
        +
        broncoscopia e
        cultura positva
        
        conduta
        
        antibiótico guiado
        +
        Drenagem do tórax
        .+
        Cirurgia
- - - - Transudato
        ou Exsudato
        
        se Exsudato
        
        determinar o
        tipo do derrame
        
        derrame parapneumônico
        não complicado
        
        derrame parapneumônico
        complicado
        
        empiema pleural
- - - - aumenta ácido lático
        tornando o meio mais ácido
        
        aumento de produtos
        de necrose local (DHL)
- - - - em
        seguida
        
        resposta inflamatória
        neutrofílica contra as bactérias
- - - - delírios, alteração da
        capacidade funcional
        
        queda
- - - - entre o ar contido
        na via área e a
        consolidação
        peribrônquica
- - - - aspirado
        traqueal
        
        broncoscopia
        com lavado
        broncoalveolar
- - - - brônquios aéreos
        no interior da
        consolidação
        
        broncograma
        aereo
        
        ocupação dos
        alvéolos pode
        ocorrer por:
        
        sangue, pús, água,
        proteína e células
- - - - pneumonia
        aspirativa
        
        (etilista e má
        higiene bucal)
- - - - alergias