Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Tut 08 - MD 402 Insuficiência Renal Aguda, 3 subtipos de Hemodiálise …
Tut 08 - MD 402
Insuficiência Renal
Aguda
Aspectos
Conceituais
Definição
A lesão renal aguda (LRA) é definida pela redução abrupta da função renal
consequentes complicações da redução de eliminação de água e eletrólitos
Definição prática
da LRA
aumento abrupto da creatinina
sérica ≥ 0,3mg/dL
em relação ao valor basal
da Creatinina em 48 horas
aumento > 50% do valor da
creatinina basal em 7 dias
débito urinário < 0,5mL/kg/hora
por período de 6 horas.
classificação
critério de KDIGO
KDIGO I
Creatinina
sérica
≥ 0,3mg/dL em 48h
1,5-1,9 x Cr basal
Débito
Urinário
< 0,5mL/kg/h
por 6-12h
KDIGO II
Creatinina
sérica
2,0-2,9 x
Cr basal
Débito
Urinário
< 0,5mL/kg/h
por ≥ 12h
KDIGO III
Creatinina
sérica
≥ 3x Cr basal
Cr ≥ 4mg/dL
inicio da terapia
renal substitutiva
Débito
Urinário
< 0,3mL/kg/h por ≥ 24h
Anuria por ≥ 12h
Epidemiologia
↑ morbimortalidade
principais
efeitos
adversos
sobrecarga
volêmica
distúrbios
hidroeletrolíticos
alterações da
contratilidade
cardíaca
acúmulo
de toxinas
urêmicas
aumento da
inflamação
principal fator de
risco para LRA
doença renal
crônica prévia
prevalência
de acordo com
o subtipo:
Pré-renal
LRA pré-renal é
a mais frequente
principal causa de LRA na
comunidade e em geral.
Renal
cada vez mais
frequente
surgimento de novos
medicamentos nefrotóxicos
secundária à necrose
tubular aguda
Pós-renal
etiologia menos frequente
Conceitos
importantes
Anúria
diurese < 50mL/24 horas
Oligúria
diurese < 400-500mL/24 horas
classificação de
acordo com o
débito urinário
DU normal
1.000-2.000mL/24 horas
Poliúria
diurese > 3.000mL/24 horas
Etiologia
dividida em
3 grandes grupos
Pré-Renal
definição
LRA pré-renal é secundária a estados
de hipoperfusão renal transitória
relacionada a alterações
hemodinâmicas
reversíveis após resolução
da causa base
etiologias
perdas
volêmicas
sangramentos, grandes áreas de
queimadura, diarreia, vômitos,
suor excessivo, diurese excessiva
ou redução da ingesta hídrica.
alterações
hemodinâmicas
Redução do
débito cardíaco
Vasodilatação
sistêmica
Vasoconstricção
renal
Fisiopatologia
lesão
hemodinâmica
clls tubulares
são preservadas
são capazes de aumentar
a reabsorção de água e sódio
urina tem baixo conteúdo
de Na e H2O
aumento da reabsorção
passiva de ureia
reabsorção em conjunto
com o Na no TCP
Tratamento
Correção da
causa de base.
Hidratação com cristaloide
em caso de perdas
Renal
definição
secundárias a alterações que
ocorrem primariamente no rim
podem afetar qualquer
estrutura renal
estruturas
afetadas
Vasos:
vasos de grande e
de pequeno calibre
grandes vasos
estenose de artéria renal
Trombose da veia renal
microvasculares
microangiopatias trombóticas (MAT)
embolia por colesterol
Glomérulo:
lesão do
glomérulo
culminando
síndrome nefrótica, síndrome nefrítica,
GNRP e doenças de cadeia leve
Túbulo-intersticial
principais
lesões:
nefrite intersticial aguda,
necrose tubular aguda
lesões neoplásicas do
próprio epitélio renal
ou metástase
Necrose
tubular aguda
definição
lesão prolongada
das células tubulares
com consequente
necrose e perda funcional
etiologias
isquemia
renal
principais
causas:
hipoperfusão prolongada
(como sepse, choque e desidratação)
anemia severa,
hipotensão prolongada
1 more item...
nefrotoxicidade
Lesão direta da célula tubular
por agentes exógenos
(medicamentos e
uso de contrastes)
ou endógenos
(mioglobina e rabdomiólise)
Fisiopatologia
NTA leva à lesão estrutural
do parênquima renal
túbulos renais são
diretamente lesionados
impossibilita sua
capacidade reabsortiva
ou seja
1 more item...
Tratamento
Correção da
causa de base
Recuperação da função renal
ocorre em 2 a 4 semanas.
pode haver
dano permanente
Pós-Renal
Definição
disfunção renal
decorrente da
obstrução da via urinária nas
suas diferentes porções
Quadro
clínico
Dor lombar decorrente da
distensão do sistema coletor
Redução acentuada
do débito urinário.
Bexigoma
hematúria sem dismorfismo
eritrocitário + proteinúria tubular
Fisiopatologia
obstrução ao
fluxo tubular
causa aumento da pressão
intratubular retrógrada
consequente
↓ TFG
Diagnóstico
exame de imagem com dilatação
das estruturas urológicas
diferença
de tamanho
aumento do
tamanho prostático
cálculo
tumoração
1 more item...
Tratamento
Reversão da
causa de base
Tempo de
obstrução
relaciona-se
ao prognóstico
lesão pode tornar-se irreversível
se houver demora na resolução
TEMPO É RIM!
Na presença
de LRA
buscar a causa da
descompensação!
Causas
Específicas
Rabdomiólise
Definição
decorre da lise
de clls musculares
com liberação
do conteúdo
intracelular
no sangue
mioglobina, potássio,
fósforo, ácido úrico,hidrogênio,
creatinofosfoquinase (CPK),
desidrogenase láctica (DHL)
Etiologias
principais
causas
secundárias
a drogas
álcool, cocaína,
colchicina
e estatinas
excesso de
atividade física
(maratona ou
treinamento
militar)
trauma
(esmagamento)
compressão
muscular
(imobilização
prolongada)
↑ temperatura
corporal
(síndrome
neuroléptica
maligna)
infecções (virais,
bacterianas ou
parasitárias)
Quadro
Clínico
fator
desencadeante
mais
mialgia/fraqueza
muscular
mais
urina escura
pela mioglobinúria.
Diagnóstico
quadro clínico
compatível
mais
elevação de
CPK > 5 vezes
o limite de
normalidade
mais
(não sendo
necessário)
distúrbios
hidroeletrolíticos
(hipercalemia,
hiperfosfatemia,
hiperuricemia,
acidose meta.,
hipocalcemia)
é clínico!
Mecanismo
da LRA
vasoconstricção
renal
nefrotoxicidade
direta da mioglobina
obstrução tubular
por cilindros de
mioglobina
levando a
Necrose
Tubular
Aguda
Tratamento
hidratação
venosa com
grandes
volumes
de solução
cristaloide.
Alcalinização
urinária
Diuréticos
(se hipervolemia
pós reposição
de volume)
Diálise
Síndrome
da Lise
Tumoral
Definição
lise de células
tumorais de forma
espontânea
ou secundária
após inicio da
quimioterapia
Quadro
Clínico
presença
de distúrbios
hidroeletrolíticos
hipercalemia,
hiperfosfatemia,
hiperuricemia,
aumento de DHL,
acidose metabólica
e hipocalcemia
somente o
cálcio reduz!!!
pq?
o excesso de P
liga-se ao Ca e
precipita
reduzindo o Cálcio
consequentemente
Diagnóstico
critérios de
Cairo-Bishop
Mecanismo
de LRA
vasoconstricção
renal
associada
à obstrução
por obstrução
tubular por cristais
de ácido úrico e
fosfato de cálcio
Tratamento
hidratação venosa
com grandes
volumes de
solução
cristaloide.
Rasburicase
(↑ solubilidade
do ác. úrico)
Alopurinol
(reduz a
formação
de ác.úrico)
Alcalinização
urinária
Diuréticos
e diálise
Ateroembolismo
Renal
Definição
embolia por
colesterol
decorrente
ruptura de
uma placa
aterosclerótica
de colesterol
migra pela
corrente
sanguínea
aloja-se em
um vaso de
menor calibre
causando
1 more item...
ocorre
após
CAT ou cirurgias
vasculares ou
anticoagulação
Quadro
Clinico
disfunção
renal
progressiva
associada
sintomas
sistêmicos
embólicos
aumento
de provas
inflamatórias
consumo de
complemento
e eosinofilia.
Tríade
clássica:
livedo reticular,
eosinofilia
e LRA
mecanismo
de LRA
isquemia
renal
NECROSE
TUBULAR
AGUDA
Tratamento
Suporte
Síndrome
Hemolítica
Urêmica
Definição
SHU faz parte das
microangiopatias
trombóticas (MAT)
mais frequente
em crianças
menores do
que 5 anos
MAT
desordem
microvascular
caracteriza-se
lesão endotelial
de vasos de
pequeno calibre
1 more item...
Etiologia
desencadeada
pela infecção
bactéria
Escherichia coli,
produtora de
toxina Shiga
ou a
neuraminidase.
Quadro
clínico
plaquetopenia + anemia normocítica com provas de hemólise positivas
.+ LRA após quadro
de diarreia sanguin.
Tratamento
Suporte
clínico:
tratar
complicações:
sem indicação de
antibioticoterapia
Nefrotoxicidade
Medicamentosa
mecanismos
principais de
nefrotoxicidade
Lesão tubular
direta:
lesão direta da célula tubular por determinada substância
NECROSE
TUBULAR AGUDA!
Alterações
hemodinâmicas:
redução da pressão
de perfusão renal.
Vasoconstricção
da AFERENTE
arteríola que leva sangue
ao rim fica contraída
logo, chega menos sangue e com menor pressão
prejudicando a
filtração glomerular
Vasodilatação
da EFERENTE:
arteríola por onde o sangue
sai do glomérulo se dilata
mais fácil para o
sangue sair do rim
diminui a pressão
retrógrada intraglomerular,
com redução
da TFG
Microangiopatia
trombótica
desordens
microvasculares
levam à oclusão dos
capilares glomerulares
formação de
microtrombos
Nefropatia induzida
por cristais:
decorre da precipitação de
fármacos no túbulo renal
causando
obstrução tubular.
Nefrite intersticial
aguda
hipersensibilidade
do parênquima renal
a determinado
agente
promovendo sua
infiltração inflamatória
Glomerulopatias
algumas drogas podem induzir
síndromes glomerulares
Drogas
nefrotóxicas
AINEs
bloqueiam a produção
de prostaglandinas
levam a vasoconstrição
da arteríola aferente renal
↓ fluxo sanguíneo
que chega ao rim
inibidores
do SRAA
compõem esse grupo:
iECA, BRA
inibem o SRAA e promovem
vasodilatação da arteríola eferente
OBS
a longo prazo
esse efeito é benéfico!
Inibidores
do SGLT-2
eficaz em retardar a
progressão da disfunção renal
efeito
renoprotetor
age através do bloqueio da
absorção de sódio e glicose no TCP
aumenta o aporte de
sódio à mácula densa
rim pensa:
"tô bem perfundido,
tô de boa"
feedback
túbulo-glomerular
provoca vasoconstricção
da arteríola aferente
↓ fluxo sanguíneo
que chega ao rim
1 more item...
Aminoglicosídeos
antibióticos com
lesão tubular direta
Apresentação
LRA com poliúria e
perda renal de eletrólitos
em 5 a 10 dias
do início do uso
cursando com hipocalemia
e hipomagnesemia
anfotericina B
nefrotoxicidade
renal direta
cursa
com
poliúria, hipocalemia
e hipomagnesemia.
acidose
metabólica
Tratamento
Tratamento
de toda LRA
tratamento da
causa de base!!
melhor estratégia
no manejo da LRA
evitar novos
agravantes.
Medidas
Gerais
suspender drogas
nefrotóxicas
manter
euvolemia
evitar
hiperglicemia
monitorização
hemodinâmica
acompanhar
a função renal
evitar uso de
contrastes iodados
Fluido de
escolha:
soluções
CRISTALOIDES!
soro fisiológico 0,9%
e o ringer lactato
Reposição
Volêmica
indicadas
se houver:
sinais de hipoperfusão
renal ou hipovolemia
Correção da dose
de medicações:
NÃO precisam
de ajuste:
anfoterina B, azitromicina, ceftriaxona, clindamicina, cloranfenicol, doxiciclina, linezolida, metronidazol
Suporte
Dialítico
modalidades
dialíticas
hemodiálise
Remoção de fluidos
e solutos por difusão.
Passagem do sangue pela
máquina de hemodiálise
Cateter venoso
de diálise.
Volume ultrafiltração preciso;
Remoção mais rápida de solutos
Melhor se urgência por hipercalemia
ou acidose metabólica.
Troca através da
membrana peritoneal
Cateter
peritoneal
Menor ocorrência de hipotensão;
Remoção mais lenta de solutos
Remoção mais lenta
de solutos e volume
diálise
peritoneal.
acesso
venoso
Ordem de
preferência:
Veia jugular interna direita:
(via preferencial)
Veias femorais
(trajeto retilíneo,
mas longo)
Veia jugular interna esquerda:
(anatomia desfavorável,
anatomia desfavorável)
Veia subclávia do lado dominante:
(deve ser evitada ao máximo)
3 subtipos de
Hemodiálise
na LRA
Hemodiálise
clássica:
sessão curta
de hemodiálise
troca rápida
de solutos
utilizada em casos de
distúrbios hidroeletrolíticos
hiperpotassemia e acidose metabólica
refratárias às medidas clínicas.
Hemodiálise
estendida
sessão mais longa
de hemodiálise
há mais tempo para a
remoção de solutos e fluidos
indicada em
casos de
balanço hídrico
acumulado
Hemodiálise
continua
diálise é realizada por
um período de 24 horas,
remoção de fluidos e
solutos extremamente lenta
principais
indicações são:
disnatremias graves, instabilidade hemodinâmica e risco de hipertensão intracraniana.
OBS
Ureia
NÃO é um
parâmetro
diagnóstico
de LRA
Cálculo
da TFG
NÃO devem
ser utilizadas
na LRA
aspectos
patognomônicos
de lesão glomerular
Hematúria de
origem glomerular
presença de dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos ou acantócitos no exame de urina
Proteinúria em
níveis nefróticos:
.> 3,5g/dia em adultos ou
.> 50mg/kg/dia em crianças
Mioglobinúria
possui o mesmo
pigmento “heme”
da hemoglobina
identificada no
exame de
urina através
fita reagente
para sangue
positiva
mioglobina
não há aumento
do número de
hemácias!!!
logo
urina com fita
positiva para
sangue sem
hematúria
obrigatório
pensar em
rabdomiólise!
Para avaliar
a redução da
função renal
utilizamos
2 critérios
aumento da
creatinina
sérica
redução
do débito
urinário
sintomas
embólicos
livedo articular,
oclusão arterial
aguda, dor abs,
alteração do NC