Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น: Tregnancy Pregnancy ข้อวินิจฉัยทางการพยาบา…

- - - - 1.เพื่อติดตามอาการเเสดงภาวะพร่องออกซิเจนของผู้ป่วย
        2.เพื่อให้ทางเดินหายใจเปิด อากาศผ่านเข้าออกได้สะดวก
        3.เพื่อติดตามสัญญาณชีพที่บ่งบอกถึงภาวะพร่องออกซิเจนเพื่อให้
        4.ทางเดินหายใจโล่งเเละได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        5.เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดถุงลมแฟบขณะหายใจออก
        6.ส่งเสริมให้ทารกพักผ่อนอย่างเพียงพอลดความต้องการใช้ออกซิเจนของร่างกาย
    - - ทารกเเรกเกิด Active ดี ทางเดินหายใจโล่ง ไม่มี Secretion อัตราการหายใจ 54 bpm ไม่มีภาวะ cyanosis appar score 9-10 -10
- - - - การซักประวัติ เพื่อคัดกรองปัจจัยเสี่ยง เช่น โรคประจำตัว การสูบบุหรี่ ดื่มสุรา เคยคลอดทารกที่มีน้ำหนักตัวน้อย หรือมีภาวะ IUGR รวมถึงการค านวณอายุครรภ์ที่ถูกต้องแม่นย าเป็นสิ่งสำคัญที่จะนำมาเป็นข้อมูลประกอบการวินิจฉัย IUGR ซึ่งการค านวณอายุครรภ์ได้จากประวัติ LMP การตรวจครรภ์เพื่อหาระดับยอดมดลูก หรือตรวจ ultrasound ในการฝากครรภ์ช่วงแรกเพื่อเทียบกับอายุครรภ์
    - - ติดตามการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวหญิงตั้งครรภ์ หากพบว่าขณะตั้งครรภ์น้ำหนักตัวไม่เพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่กำหนดมากๆ มีความเสี่ยงที่ทารกจะมีขนาดตัวเล็กกว่าปกติ ควรตรวจประเมินวิธีอื่นเพิ่มเติม
      - การคลำขนาดของทารกทางหน้าท้อง แต่วิธีนี้ไม่ค่อยแม่นยำในการทำนายน้ำหนักทารกที่คลอดน้ำหนักตัวน้อย
      - การวัดความสูงของยอดมดลูกในระยะฝากครรภ์โดยวัดจากขอบบนกระดูกหัวหน่าวถึงยอดมดลูก (symphysis-fundal height: SFH) เริ่มที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์จนถึงครบกำหนดการวัดยอดมดลูกเป็นเซนติเมตรจะได้ค่าใกล้เคียงกับอายุครรภ์เป็นสัปดาห์ + 2 สัปดาห์ ในช่วงอายุครรภ์ 20-34 สัปดาห์ เพื่อติดตามการเติบโตของทารกซึ่งวิธีนี้มีข้อจำกัดคือจะมีความคลาดเคลื่อนสูงหากหญิงตั้งครรภ์มีภาวะอ้วน ท่าทารกผิดปกติ มีเนื้องอกที่มดลูก ปริมาณน้ าคร่ ามาก และเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะพบ fetal head engagement หากวัดยอดมดลูกแล้วพบว่าได้ค่าต่างจากอายุครรภ์>3เซนติเมตรให้ประเมินด้วยการ ultrasound
    - - การตรวจด้วย ultrasound
        
        การหาอายุครรภ์ที่ถูกต้อง (gestational age measurement) ทำโดยการวัดcrown-to-rump lengthในไตรมาสแรกหรือวัดส่วนต่างๆของทารกในช่วงต้นของไตรมาสที่สอง หากอายุครรภ์จากการ US ต่างจากอายุครรภ์ที่ค านวณจาก LMP ไม่เกิน 7 วัน ในไตรมาสแรก (อายุครรภ์ <13 สัปดาห์)หรือไม่เกิน 14 วัน ในไตรมาสที่ 2 (อายุครรภ์ 14-26 สัปดาห์) ให้ถือว่าอายุครรภ์ที่ค านวณจาก LMP เชื่อถือได้
        ให้ระบุวันครบกำหนดคลอดและไม่ควรเปลี่ยนแปลงอีก
        
        การวัดสัดส่วนของทารก (fetal biometry) นิยมทำในช่วงหลังไตรมาสแรก (อายุครรภ์ไม่เกิน 20 สัปดาห์) โดยวัด 4 parameterหลักเพื่อเทียบกับขนาดปกติในช่วงอายุครรภ์นั้นๆ ได้แก่ เส้นผ่านศูนย์กลางศีรษะส่วน biparietal (BPD) เส้นรอบศีรษะ (HC) เส้นรอบท้อง (AC) และความยาวกระดูกต้นขา(femur length: FL) ซึ่ง AC เป็นค่าที่มีความไวที่สุดในการบ่งชี้ว่ามีภาวะ IUGR ชนิด asymmetrical
        (sensitivity=98.1%) เมื่อเทียบกับ parameter อื่น
        
        การประมาณค่าน้้าหนักทารก (estimated fetal weight: EFW) เป็นวิธีที่ดีที่สุดและใช้มากที่สุดในการทำนายภาวะ IUGR โดยการนำค่า parameters ทั้ง 4 มาคำนวณน้ำหนักทารก ซึ่ง EFW มีค่าความไวในการบ่งชี้ภาวะ IUGR ที่ 85.7% และมีความแม่นยำในการทำนายภาวะ IUGR ในกลุ่ม severe ถึง
        50%
        
        การติดตามการเจริญเติบโตของทารก (growth velocity) โดยติดตามค่า AC และEFW ของทารก เพื่อช่วยทำนายการเกิด IUGR ซึ่งระยะห่างของการตรวจควรห่างกัน 2-3 สัปดาห์ ขึ้นไป
        
        การประเมินอัตราส่วนการเจริญเติบโตของทารก (body proportions) โดยใช้ค่าHC/AC ratio ซึ่งค่าปกติทั่วไปจะ >1.0 ที่อายุครรภ์ <32 สัปดาห์ และประมาณ 1.0 ที่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์แต่ความไวและความจ าเพาะต่อกรท านาย IUGR น้อยกว่าการใช้AC หรือ EFW
        
        การประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid volume) ปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลงเป็นข้อมูลสำคัญอีกประการหนึ่งที่บ่งชี้ถึงภาวะ IUGR แม้ว่าปริมาณน้ำคร่ำอาจจะใช้ทำนายภาวะ IUGR ได้เพียงเล็กน้อย แต่ปริมาณน้ำคร่ำแสดงถึงการมีสุขภาพที่ดีของทารกในครรภ์ โดยการวัดปริมาณน้ าคร่ำสามารถทำได้2 วิธี ดังนี้
        
        การวัด single deepest vertical pocket (SDVP) หรือ maximum vertical pocket(MVP) คือวัดปริมาณน้ำคร่ำในมดลูกที่เห็นจาก ultrasound เพียงตำแหน่งเดียวบริเวณที่มีน้ำคร่ำมากที่สุด หากค่า <2 เซนติเมตร หมายถึงมีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ซึ่งค่าที่ลดลงสัมพันธ์กับการเกิด IUGR ที่สูงขึ้น โดย MVP>2 cm พบอัตราการเกิด IUGR=5%, MVP<2 cm IUGR= 20% และ MVP<1 cm IUGR=39%
        
        การวัด 4-quadrant amniotic fluid index (AFI)เป็นการคิดผลรวมของค่าการวัด pocketของน้ำคร่ำ 4 quadrant ในมดลูก หากค่า <5 เซนติเมตร หมายถึง ปริมาณน้ำคร่ำน้อย
        
        การตรวจหาความผิดปกติทางกายภาพของทารก สายสะดือ และรก ทารก IUGR มีความผิดปกติทางร่างกายร่วมด้วยร้อยละ 10 จึงแนะนำให้ตรวจ US หาความผิดปกติของทารกในช่วงอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
        
        การตรวจความผิดปกติการไหลเวียนเลือดของสายสะดือ (Dropper velocimetry)คือการตรวจเพื่อวัดค่าแรงดันเลือดในสายสะดือ ดูอัตราการไหลและรูปแบบการไหลเวียนเลือดในสายสะดือ ซึ่ง จะสามารถบอกความผิดปกติของหลอดเลือดสายสะดือ เช่น มีหลอดเลือดแดงเพียง 1เส้นมีการไหลย้อนกลับของเลือดในระบบไหลเวียนของทารก ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติที่เป็นสาเหตุของ IUGR ได้
    - - การตรวจโครโมโซม แนะนำให้ตรวจในกรณีที่เกิดเร็วตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 (ก่อนอายุครรภ์ 23-24สัปดาห์) หรือในกลุ่ม IUGR ที่รุนแรง (moderate IUGR) นอกจากนี้ยังควรตรวจ IUGR ในรายที่ US marker
        สัมพันธ์กับโครโมโซมผิดปกติ
      - การตรวจการติดเชื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิด IUGR ได้ร้อยละ 5-10 การติดเชื้อที่พบได้บ่อยคือcytomegalovirusและหัดเยอรมันส่วนเชื้ออื่นๆที่พบ ได้แก่ งูสวัดที่รุนแรง อีสุกอีใส ซิฟิลิสมาลาเรียtoxoplasmosisและHIVกรณีหญิงตั้งครรภ์มีอาการเข้าได้กับการติดเชื้อ เช่น ไข้สูง หรือ US พบทารกในครรภ์มีลักษณะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ เช่น พบหินปูนที่สมอง/ตับ มี ventriculomegaly ทารกบวมน้ำ อาจต้องตรวจเลือดหญิงตั้งครรภ์ เช่น TORCH titer ติดตามการเปลี่ยนแปลง หรือเจาะ
        น้ำคร่ำตรวจ DNA ไวรัส หากพบ IUGRชนิดรุนแรงแนะน าให้ตรวจ CMV และ toxoplasmosis
- - - - เสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอด
      - เสี่ยงได้รับการชักนำการคลอด
      - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
    - - วิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์
      - วิตกกังวลเกี่ยวกับวิธีการคลอดและความพร้อมในการเตรียมตัวคลอด
  - - - เกิดความพิการแต่กำเนิด
      - เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
      - คลอดก่อนกำหนด
      - มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ได้แก่ hypoglycemia,hypothermia, hyper-bilirubinemia, polycythemia,meconium aspiration, RDS, intraventricularhemorrhage, NEC
      - ต้องเข้ารับการรักษาตัวใน NICU และระยะเวลาการพักรักษาตัวใน รพ. นานขึ้น
    - - เสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น
      - พัฒนาการด้านร่างกายและสติปัญญาช้ากว่าปกติ
      - การทำงานของระบบประสาทและสมองผิดปกติ
  - - - เป็นการให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์และครอบครัว เกี่ยวกับสาเหตุ การพยากรณ์โรค ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างคลอด การเตรียมความพร้อมในการคลอด การให้ความสำคัญกับการมาตรวจตามนัดเพื่อติดตามภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงของทารก และการดูแลในระยะหลังคลอด
        
        นวัตกรรม
        
        Mali แอปพลิเคชัน
        
        Maliแอปพลิเคชันจึงเกิดขึ้นมาเพื่อให้ความรู้และข้อมูลที่เป็นประโยชน์สำหรับสตรีตั้งครรภ์ในช่วงต่างๆ โดยข้อมูลจะถูกจัดแบ่งหมวดหมู่อย่างชัดเจน ง่ายต่อการอ่านและทำความเข้าใจประกอบไปด้วยข้อมูลพื้นฐานเกี่ยวกับการดูแลครรภ์ไม่ว่าจะเป็นด้านโภชนาการ ด้านการออกกำลังกายอาการที่อาจจะเกิดขึ้นกับสตรีตั้งครรภ์ในระยะต่างๆ ข้อแนะนำ และข้อบ่งชี้การใช้ยาในสภาวะตั้งครรภ์ตลอดจนข้อมูลเรื่องของนโยบายและกฎหมายที่เกี่ยวข้องเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้เข้าถึงสิทธิประโยชน์จากนโยบายได้อย่างเท่าเทียมกันโดยข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับทางการแพทย์ในแอปพลิชันนี้จะได้รับการรับรองจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทั้งทางด้านสูตินรีเวช และกุมารเวช จึงมั่นใจได้ว่าข้อมูลนั้นมีความชัดเจนและน่าเชื่อถือ
    - - ให้หญิงตั้งครรภ์นับลูกดิ้น (fetal movement count: FMC) โดยนับการดิ้นของทารกทุกวันวันละ 3 เวลา หลังอาหาร นับนาน 1 ชั่วโมง หากพบว่าลูกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง ให้นับต่อไปอีก 1
        ชั่วโมง หากพบว่ายังดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง หรือรวมทั้งวันดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง ให้รีบมาพบแพทย์เพื่อตรวจเพิ่มเติม
      - การประเมินการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (cardiotocography: CTG) โดยการตรวจnon-stress test (NST) กรณีผลตรวจเป็น “reactive” แสดงว่าทารกในครรภ์มีภาวะสุขภาพดี ไม่มีภาวะเลือดเป็นกรด
      - การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจเพื่อประเมิน 5 ตัวแปร ได้แก่ US ประเมิน fetal tone หรือ posture, fetal breathing movement, fetal body หรือ limb movement, amniotic volume และ NST คะแนนเต็ม 10 คะแนน เป็นการประเมินภาวะขาดออกซิเจน หรือพร่องออกซิเจนเรื้อรัง
      - ตรวจประเมินด้วย dropper US ดูความผิดปกติของเส้นเลือดสายสะดือ
      - ติดตามการเติบโตของทารกในครรภ์จาก SFH และตรวจ US เพื่อประเมินอัตราการเติบโตของAC หรือ EFW ของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ ในรายที่ IUGR รุนแรงประเมินทุก 2 สัปดาห์
    - - หากทารกอายุครรภ์ไม่ครบกำหนดควรพิจารณาใช้เสตียรอยด์เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารกลดความเสี่ยงต่อการตายปริกำเนิดโดยให้ในช่วงอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ เมื่อกำหนดให้คลอดภายใน 1สัปดาห์และกรณีมีความผิดปกติของเส้นเลือด UA AEDV หากต้องคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ACOG 2013 แนะนำให้ magnesium sulfateเพื่อช่วยป้องกันความผิดปกติของระบบประสาทในระยะยาว
    - - การรักษาอีกหลายวิธีที่น ามาใช้ เพื่อหวังให้ IUGR ดีขึ้นและช่วยยืดระยะเวลาให้ทารกอยู่ในครรภ์ได้นานขึ้นเพื่อเพิ่มน้ำหนักและความสมบูรณ์ของทารก เช่น การให้ออกซิเจน การให้สารอาหารแก่หญิงตั้งครรภ์ การให้นอนพัก การให้น้ำเลือด (plasma volume expansion) เพื่อเพิ่มปริมาณการไหลเวียนเลือดไปที่รก การให้ low dose aspirin หรือ heparin
      - การป้องกันภาวะ IUGR ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยง คือ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม งดสูบบุหรี่ งดดื่มแอลกอฮอล์ สาหรับคนที่มีความดันโลหิตสูงเสี่ยงต่อภาวะ pre-eclampsia พิจารณาให้การรักษาด้วย Low dose aspirin เพื่อป้องกันความดันโลหิตสูงมากขึ้น โดยเริ่มให้ก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ แต่ไม่แนะนำให้ในกรณี กลุ่มเสี่ยงสูง
    - - การเลือกวิธีการคลอดในทารก IUGR ขึ้นอยู่กับภาวะสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ (มีโรคร่วมภาวะแทรกซ้อนความพร้อมของปากมดลูก)และภาวะสุขภาพทารกในครรภ์หากประเมินแล้วสุขภาพทากในครรภ์ดีสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ โดยติดตาม monitor FHS ตลอดเวลาที่รอคลอดหากพบว่ามีspontaneous late deceleration และพิจารณาแล้วว่าไม่สามารถทนต่อการคลอดทางช่องคลอดได้ อาจพิจารณาผ่าตัดคลอด
- - - - Nutrient supply to fetus compromised
        
        Reduction of total body mass,bone mineral content, and muscle mass
        
        Reduction of overall fetal size to increase survival
        
        IUGR
        
        Blood flow redirected away from vital organs to brain,placenta,heart and adrenal glands