Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

PIH&GDM-A1 - Coggle Diagram

- - - - ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานแต่ละชนิด เช่น ระดับน้ำตาลในเลือดหลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง สูงกว่า 126 มก/ดล.
    - - รู้สึกเพลีย น้ำหนักลดลง ถ่ายปัสสาวะมาก ถ่ายปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ
    - - 11 ส.ค.64 ตรวจ GCT =145 mg/dl
        15 ส.ค.64 ตรวจ OGTT = 90 185 167 148 mg/dl
  - - - ผลการทดสอบความทนต่อกลูโคสผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหาร (Fasting plasma glucose ) ต่ำกว่า 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้การรักษาโดยการควบคุมอาหาร และการติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ามีการควบคุมอาหารอย่างถูกต้อง และตรวจพบค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหารต่ำ กว่า 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง (2thour postprandial ต่ำกว่า 120 mg/dl เป็นA-1
      - จากเคสกรณีศึกษา
        
        ผลการทดสอบความทนต่อกลูโคสผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหาร( Fasting plasma glucose) ต่ำกว่า 105 mg/dl ซึ่งในผู้ป่วยตรวจOGTT=90 185 167 148 mg/dl
        
        จากพันธุกรรมมีมารดาเป็นโรคเบาหวาน
        
        BMI=33.20 ซึ่งแปลผลได้คือผู้ป่วยมี BMI Obesity Class I จึงได้รับการตรวจน้ำตาลตั้งแต่อายุครรภ์ 17 week
  - - - จากพันธุกรรมมีมารดาเป็นโรคเบาหวาน
      - BMI=33.20 ซึ่งแปลผลได้คือผู้ป่วยมี BMI Obesity Class I จึงได้รับการตรวจน้ำตาลตั้งแต่อายุครรภ์ 17 week
  - - - กลุ่มความเสี่ยงสูง
        
        ดัชนีมวลกายมากกว่า 40 กิโลกรัม/ตารางเมตร
        
        มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน หรือเคยคลอดบุตรมากกว่า 4,000 กรัม
        
        มีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2
      - กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง
        
        ตรวจคัดกรองเบาหวาน ด้วยการ(50-g glucose challenge test) และตรวจ (100-g oral glucose tolerance test)
      - กลุ่มความเสี่ยงต่ำ
        
        ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  - - - ทารกเพศหญิงมีน้ำหนักตัวโต คือ น้ำหนัก 3,820 g
      - ทารกประเมินApgar scoreได้ระดับ Mild Asphyxia
        
        Airway : เป็นการดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง จัดท่านอนหงาย suction
        
        Breathing : การทำ tactile
        
        Circulation : HR<80 นวดหัวใจ3ครั้ง PPV 1ครั้ง
      - มารดาเสียเลือดจากการคลอดประมาณ 300 cc แผลฝีเย็บฉีกขาดระดับ 2
  - - - Power
        
        Power มารดา ขณะเบ่งคลอด ร้องเสียงดัง บิดตัวไปมา เบ่งคลอดนานมากกว่า 1 ชั่วโมง
        
        Cx.
        
        Cx. 7cm I=2’30” D=40”
        
        Cx. 8 cm I=2’35” D=30”
        
        Cx. 9 cm I=2’20” D=30”
        
        Cx. 10 cm I=2’30” D=35”
      - Passenger
        
        ทารกน้ำหนัก 3,820 kg.
  - - - ผู้คลอดไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บครรภ์คลอด
        
        ส่งเสริมให้มีการผ่อนคลาย โดยใช้เทคนิคการผ่อนคลาย เช่นการหายใจ ดูแลให้ทำอย่างถูกวิธีทุก ครั้งที่มดลูกหดรัดตัว กระตุ้นผิวหนังโดยการนวด การลูบการคลึงเบา ๆ บริเวณที่มีความเจ็บปวด คือบริเวณกลาง กระดูกกัน หลัง ต้นขา และหน้าท้อง
    - - อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนกับมารดาทารก เนื่องจากต้องช่วยคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศ
        
        เปิดเครื่องสุญญากาศโดยค่อยๆลดความดันลงคือ0.2กก/ตร.ซม.ทุกๆ2นาที จนถึง0.8กก/ตร.ซม.เพื่อให้เกิด artificial carpet succedaneum ให้ผู้ช่วยฟังเสียงหัวใจของเด็กเป็นระยะๆ แจ้งให้แพทย์ทราบเมื่อมดลูกหดตัวเพื่อให้แพทย์ทำการ vacuum
    - - เสี่ยงต่อการตกเลือดเนื่องจากการทำหัตถการการคลอด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก วัดสัญญาณชีพ ติดตามประเมินอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ ให้คำแนะนำเรื่องการทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้มาตรวจหลังคลอดตามนัด 6สัปดาห์
  - - - การควบคุมอาหาร (diet therapy)
        
        หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนมาก (BMI> 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร) ให้คำนวณค่าพลังงานที่ร่างกายต้องการในแต่ละวันเท่ากับ 25 กิโลแคลลอรี่ต่อกิโลกรัมของน้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์
        
        สัดส่วนของอาหาร
        
        คาร์โบไฮเดรต ร้อยละ40-50
        
        ไขมัน (ชนิด unsaturated fatty acid) ร้อยละ30
        
        โปรตีน ร้อยละ20
        
        การควบคุมน้ำหนักตัวขณะตั้งครรภ์โดยทั่วไปน้ำหนักตัวของหญิงตั้งครรภ์ควรเพิ่มประมาณ 12 กิโลกรัม แต่ในกรณีที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วยน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นไม่ควรเกิน 10 กิโลกรัม
      - การรักษาอื่นๆ
        
        ใช้เวลาประมาณ 20-30 นาทีต่อครั้งและจำนวน 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์โดยเน้นการออกกําลังกายระดับปานกลางไม่รุนแรงไม่หักโหมเน้นการออกกําลังกายเฉพาะส่วนบนของร่างกาย
        
        การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินการเจริญเติบโตและปริมาณน้ำคร่ำ, การตรวจ NST
- - - - Mild Pre-Eclampsia
        
        BPสูง 140/90mmHg เกิดในระยะตั้งครรภ์แล้ว20 Wks
        
        พบในโปรตีนในปัสสาวะ(1+,2+)
        
        บวมกดบุ๋ม
        
        น้ำหนักตัวเพิ่ม2kg/wk
      - Severe Pre-Eclampsia
        
        SBP ตั้งแต่ 160 mmHg.ขึ้น
        
        DBP ตั้งแต่ 110 mmHg.ขึ้น
        
        พบโปรตีนในปัสสาวะ 5 g/l (3+,4+)
        
        Pulmonary edema
        
        Oliguria
        
        ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว
    - - Severe Pre-Eclampsia ร่วมกับ การชักเกร็ง หมดสติ
      - ตาพร่ามัวมองเห็นภาพซ้อน
    - - BPมากกว่าเท่ากับ 140/90 mmHg
      - BPจะกลับมาปกติใน12 wks หลังคลอด
  - - - ป้องกันไม่ให้เกิดการชัก
      - ลดอันตรายต่อมารดาและทารกเนื่องจากความดันโลหิตสูง
      - ทำให้มีการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม
    - - ยาระงับประสาทPhenobarbital/Diazepam
      - ยาขับปัสสาวะในรายน้ำท่วมปอด
      - ยาลดความดันที่นิยมใช้ Nepresol
      - ยะระงับการชัก/ป้องกันการชักที่นิยมใช้ MgSo4
        
        การให้ยาMgSo4 ต้องให้การดูแล
        
        อธิบายให้ทราบถึงเหตุผลและขั้นตอนการใช้ยา
        
        ระวังการคลื่นไส้ อาเจียนขณะได้รับยา
        
        บันทึกV/S q 1hr.(Rไม่น้อยกว่า 14ครั้ง/นาที DBPห้ามต่ำหว่า90-100mmHg
        
        บันทึกปัสสาวะทุกชั่วโมงเพื่อดูการทำงานของไต
        
        ถ้าต้องการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ/หลอดเลือดดำ ให้ทำหัตถการช้าๆ
        
        ประเมิน DTR ทุก 1ชั่วโมง
        
        เตรียมยา 10%calcium gluconate เป็น Antiidoes
        
        ขณะคลอดประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเป็นระยะเพราะมดลูกจะหดรัดตัวไม่ดีจะเกิดการคลอดล่าช้า
    - - ได้รับ 10%MgSo4 5 gm IV ช้าๆภายใน 15 นาที หลังจากนั้นให้50%D/W1000ml IV drip rate 100 ml/hr เพื่อควบคุมให้BP<160/110mmHg RR>12 ครั้ง/นาที ปัสสาวะออกมากกว่า 30ml/hr
  - - - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักในระยะตั้งครรภ์เนื่องจากความดันโลหิตสูง
      - มีอาการปวดศรีษะเนื่องจากมีเส้นเลือดในสมองหดเกร็ง
      - มีการบกพร่องในการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากหลอดเลือดแดงฝอยหดเกร็งทั่วร่างกาย
      - การมองเห็นผิดปกติเนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ตา
    - - คลอดก่อนกําหนดเนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - น้ำหนักตัวน้อยกว่าปกติเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดทรกนอยลงทารกมีการเจริญเติบโตน้อยกว่าปกติหรือคลอดก่อนกำหนด
      - ขาด O2 เนื่องจากรกมีการเสื่อมสภาพขาดเลือดไปเลี้ยง
      - ขาด O2 เนื่องจากรกมีการเสื่อมสภาพขาดเลือดไปเลี้ยง• Acidosis ขณะมารดาชิกเนื่องจากภาวะขาด O2
      - เสียชีวิตเนื่องจากมีการตายของเนื้อรก
      - กรณีศึกษา
        
        ทารกมีภาวะ Fetal distress
  - - - มารดาเป็นเริมที่อวัยวะเพศในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง
      - CPD
      - ครรภ์แฝดที่ทารกคนแรกไม่อยู่ในท่าศีรษะ
      - มารดาที่เคยผ่าตัดคลอดบุตรหรือผ่าตัดมดลูก
      - ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - ทารกมีภาวะสายสะดือย้อย
      - เคสกรณีศึกษา
        
        Passengers : ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 2,200 กรัม และทารกมีภาวะ fetal distress
        
        Physical: สภาพร่างกายผู้คลอด
  - - - Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
      - Renal insufficiency: ค่า serum creatinine มากกว่า 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
      - การเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ
      - Pulmonary edema
      - Cerebral
    - - การชักเกร็ง
    - - ความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และ
        ยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
    - - ความดันโลหิตสูงที่ให้การ
        วินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะ Preeclampsia
  - - - มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับเล็กน้อย
        
        Air way : เป็นการดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยจัดท่านอนหงาย Suction
        
        Breathing : การทำ Tactile stimulation
        
        Circulation :HR<80 ให้นวดหัวใจ3ครั้ง PPV1ครั้ง
        
        Drug : Norcan ให้แก่ทารก
        Morphine,pethidine ให้มารดาภายใน4 ชม.ก่อนคลอดปริมาณ0.1-0.2mg/hg
    - - HELLP Syndrome
        
        Platelet count : 139000ต่ำ
        
        Prothrombin time : 16.6 สูง
        
        PTT:34.1,29.1 สูง
        
        Alk.phosphatese: 281,327สูง:
        
        ALT: 371,186
        
        AST : 306,157
  - - - พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia ในทฤษฎี Two-stage disorder
        
        Stage 1: “Reduced placental perfusion”
        
        Genetic factor: เกิดจาก Multifactorial and polygenic disorder
        
        Abnormal trophoblastic invasion: ในภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบของผนัง Spiral artery และเข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ spiral artery ขยายออกเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก และสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
        
        Trophoblastic invasionSpiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าปกติ ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงที่รกลดลง ทำให้รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)
        
        Antiangiogenic imbalanceVEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ จึงมีผลให้เกิด placental hypoxia มากขึ้น
        
        Immunological maladaptationส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้าง Inflammatory cytokine
        
        Stage 2: “Clinical manifestation of preeclampsia”
        
        ผลมาจาก Placental hypoxia จะเกิดการสร้าง Inflammatory cytokine และ Antiangiogenic factor กระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระและเกิด Oxidative stress ไปทำลาย endothelium ทั่วร่างกาย
        
        มีผลต่อการสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ ไปมีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด, เกิด Foam cell ทำให้เกิด Placental atherosis กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และเพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะ edema และ proteinuria
      - จากเคสกรณีศึก
        
        การตั้งครรภ์มีผลให้เกิดการฝังตัวของรก ซึ่งจากปัจจัยเสี่ยงของมารดาคืออายุ 36 ปี ส่งผลให้การฝังตัวของรกเกิดความผิดปกติ ซึ่งการฝังตัวของรกที่ผิดปกติมีผลต่อการหดรัดตัวของหลอดเลือด จึงมีผลให้เลือดไปเลี้ยงที่รกน้อยลง ดังนั้นจึงทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะ fetal distress จากการที่รกขาดเลือดไปเลี้ยง
  - - - GCT ได้140 mg/dl
        OGTT ได้ 99,175,150,135
        NST : Fetal movement ลดลง ผล NST non reactive
- - - - ปฎิบัติการพยาบาลต่างๆหรือจะทำสิ่งใดกับมารดาต้องขออนุญาตก่อนเสมอ
    - - สร้างสัมพันธภาพสื่อสารอย่างสุภาพ ใส่ใจต่อความต้องการของมารดา ให้กำลังใจ ศึกษาหาความรู้เพื่อมาดูแลผู้ป่วย ให้ยาจามแผนการรักษา
    - - พูดให้กำลังใจไม่ทำให้มารดากลัวในการทำหัตถการการคลอด การยกไม่กั้นเตียงขณะรอคลอด
    - - ให้มารดาได้รับการพยาบาลที่เสมอภาคเท่าเทียม ไม่แบ่งแยก
    - - การเขียนบันทึกความก้าวหน้าของการคลอดอย่างถูกต้อง
    - - ไม่เปิดเผยข้อมูลมารดา รักษาความลับความเป็นส่วนตัวของมารดา
  - - - พิทักษ์สิทธิโดยการรายงานแพทย์เพื่อให้แพทย์พิจารณาการทำหัตถการการคลอด
    - - ให้การพยาบาลมารดาตามหน้าที่ มีจรรยาบรรณในการให้การพยาบาล ให้ความร่วมมือในการทำคลอดกับแพทย์ให้แก่มารดา
    - - รวบรวมข้อมูลนำมาวิเคราะห์วางแผนการรักษาและไปปฏิบัติต่อมารดา
    - - สร้างสัมพันธภาพ แสดงออกด้วยท่าทีที่เป็นมิตร จริงใจ ใส่ใจห่วงใยปฏิบัติด้วยความอ่อนโยน ไม่หวังสิ่งตอบแทน