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Generalidades del método clínico y manejo básico de la Historia Clínica,…

- - - - ELEMENTOS
        
        FICHA DE IDENTIFICACIÓN
        
        Nombre completo
        
        Edad
        
        Sexo
        
        Fecha de nacimiento
        
        Lugar de nacimiento
        
        Lugar de residencia
        
        Domicilio actual con teléfono
        
        Escolaridad
        
        Ocupación
        
        Estado civil
        
        Religión
        
        Raza y/o grupo étnico
        
        Persona responsable del paciente con teléfono
        
        Nombre de quien elabora la historia clínica
        
        Fecha y hora de elaboración
        
        Firma del doctor
        
        Tipo de interrogatorio
        
        Número de seguridad social
        
        Antecedentes heredofamiliares
        
        Congénitos
        
        Adquiridos
        
        Enfermedades que se presentan en algún momento del embarazo o del parto
        
        Genéticos
        
        Enfermedades que se transmiten de los padres al hijo
        
        Infectocontagiosas
        
        Tuberculosis
        
        Parotiditis
        
        TORCH
        
        Toxoplasmosis, Otros virus, Rubeola, Citomegalovirus y Herpesvirus
        
        Crónico degenerativas
        
        Diabetes mellitus II
        
        Cáncer
        
        VIH
        
        Asma
        
        Parkinson
        
        Predisposición familiar
        
        Facilidad de adquirir enfermedades si son propensas por la familia
        
        Epilepsia
        
        Alzheimer
        
        Abuelos: paternos y maternos, padre, madre, hermanos, conyugue e hijos
        
        Antecedentes personales no patológicos
        
        GENERALES
        
        Vivienda
        
        Hábitos higiénicos
        
        Hábitos alimenticios
        
        Hábitos recreativos
        
        Hábitos de sueño
        
        Inmunizaciones
        
        Grupo sanguíneo y factor RH
        
        Específicos
        
        Pediátricos
        
        Prenatales
        
        Estado de la madre durante el embarazo
        
        1 more item...
        
        Perinatales
        
        Lo que pasa al momento del parto
        
        1 more item...
        
        Posnatales
        
        Aspectos del pediátrico después del embarazo
        
        Geriátricos
        
        Índice de Barthel
        
        Escala de Katz
        
        Actividades básicas de la vida diaria
        
        Antecedentes Personales Patológicos
        
        Enfermedades crónico degenerativas
        
        Diabetes Mellitus II, VIH, Cáncer, Asma, Parkinson
        
        Traumáticas
        
        Fractura, luxación, etc.
        
        Transfusiones
        
        Sangre, plasma, etc.
        
        Toxicomanías
        
        Tatuajes, piercing, perforaciones, alcohol, cigarro y drogas
        
        Quirúrgicas
        
        De qué fue la cirugía, a qué edad, complicaciones
        
        Infectocontagiosas
        
        Varicela, rubeola, sarampión, hepatitis, etc.
        
        Trasplantes
        
        Alérgias
        
        Antecedentes ginecoobstétricos
        
        Telarca
        
        Crecimiento de mamas
        
        Pubarca
        
        Crecimiento de vello púbico
        
        Menarca
        
        Comienzo de la menstruación
        
        A qué edad, características (cantidad, color, consistencia, duración), fecha de última menstruación
        
        Número de parejas
        
        Riesgo de infecciones sexuales
        
        Gestas
        
        Número de embarazos totales
        
        Abortos
        
        Planificados o inducidos
        
        Partos
        
        Autócico
        
        Parto vaginal
        
        Cesarea
        
        Cómo, qué o por qué lo hicieron
        
        Antecedentes Andrológicos
        
        Pubarca
        
        Crecimiento del vello púbico
        
        Adrenarca
        
        Aparición de los caracteres sexuales secundarios
        
        Engrosamiento de la voz
        
        Crecimiento de la masa muscular
        
        Ensanchamiento de los hombros
        
        Vello facial
        
        Circuncisión
        
        Crecimiento de los genitales
        
        Poluciones nocturnas
        
        Inicio de la vida sexual activa
        
        Número de parejas, conocidos o desconocidos, hombres o mujeres, tipo de práctica, métodos anticonceptivos, E,T,S
        
        Priapismo
        
        Erecciones involuntarias, doloras y prolongadas
        
        Disfunción eréctil o eyaculación precoz
        
        Disminución de la líbido
        
        Disminución del impulso sexual
        
        Alteraciones prostáticas
      - TIPOS
        
        Directo
        
        Indirecto
        
        Mixto
        
        Tribuna libre
    - - TÉCNICAS
        
        Inspección
        
        Observación
        
        Marcha, postura, facilidad o dificultad para desvestirse, color y textura de la piel, olor inusual
        
        Palpación
        
        Sentido del tacto
        
        Superficie palmar de los dedos y yemas
        
        Palpación discriminatoria
        
        Posición, textura, tamaño, consistencia
        
        Superficie cubital de las manos y dedos
        
        Distinguir la vibración
        
        Superficie dorsal de las manos
        
        Estimación de la temperatura
        
        Percusión
        
        Producir vibración por el impacto del dedo sobre el tejido subyacente
        
        Auscultación
        
        Escuchar sonidos producidos por el cuerpo
        
        Intensidad, tono, duración y calidad
        
        peso
        
        es aquel que el paciente debe de tener de acuerdo a estándares de
        peso, talla y genero
        
        El peso normal al nacimiento en niños mexicanos está entre 2500 y 3500 g
        
        De los 2 a los 12 años se utiliza la siguiente formula: Edad en años x 2 + 8
        
        mujeres: ±15%
        
        hombres: ±10%
        
        De los 12 años en adelante se tiene que tomar en cuenta: Talla en cm – 100
      - Antropometría
        
        Medición de dimensiones corporales
        
        talla
        
        La talla en medicina se refiere a la estatura de un individuo, medida desde los pies hasta la coronilla.
        
        La talla se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que
        dificulten o modifiquen la medición.
        
        Coloca al sujeto para realizar la medición. La cabeza, hombros, caderas y talones
        juntos deberán estar pegados a la pared bajo la línea de la cinta del estadiómetro.
        
        Se mide del vertex (punto mas alto del cráneo hasta la planta de los pies)
        
        la talla esperada
        
        Suma la estatura de la madre a la del padre en pulgadas o centímetros. Suma 5 pulgadas (13 centímetros) para los niños o resta 5 pulgadas (13 centímetros) para las niñas. Divídelo por 2.
        
        Circunferencia abdominal
        
        Medicón alrededor del abdomen
        
        A nivel del ombligo
        
        Circunferencia cintura cadera
        
        Relación que resulta de dividir el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera
        
        mas de 0.94 cm en hombres
        
        1 more item...
        
        mas de 0.84 cm en mujeres
        
        1 more item...
        
        Perímetro de la cintura a la altura de la ultima costilla
        
        Perímetro maximo de la cadera a la altura del gluteo
  - - - Descripción de hallazgos
    - - Relación establecida médico-paciente
    - - ELEMENTOS
        
        FICHA DE IDENTIFICACIÓN
        
        Nombre completo
        
        Edad
        
        Sexo
        
        Fecha de nacimiento
        
        Lugar de nacimiento
        
        Lugar de residencia
        
        Domicilio actual con teléfono
        
        Escolaridad
        
        Ocupación
        
        Estado civil
        
        Religión
        
        Raza y/o grupo étnico
        
        Persona responsable del paciente con teléfono
        
        Nombre de quien elabora la historia clínica
        
        Fecha y hora de elaboración
        
        Firma del doctor
        
        Tipo de interrogatorio
        
        Número de seguridad social
        
        Antecedentes heredofamiliares
        
        Congénitos
        
        Adquiridos
        
        Enfermedades que se presentan en algún momento del embarazo o del parto
        
        Genéticos
        
        Enfermedades que se transmiten de los padres al hijo
        
        Infectocontagiosas
        
        Tuberculosis
        
        Parotiditis
        
        TORCH
        
        Toxoplasmosis, Otros virus, Rubeola, Citomegalovirus y Herpesvirus
        
        Crónico degenerativas
        
        Diabetes mellitus II
        
        Cáncer
        
        VIH
        
        Asma
        
        Parkinson
        
        Predisposición familiar
        
        Facilidad de adquirir enfermedades si son propensas por la familia
        
        Epilepsia
        
        Alzheimer
        
        Abuelos: paternos y maternos, padre, madre, hermanos, conyugue e hijos
        
        Antecedentes personales no patológicos
        
        GENERALES
        
        Vivienda
        
        Hábitos higiénicos
        
        Hábitos alimenticios
        
        Hábitos recreativos
        
        Hábitos de sueño
        
        Inmunizaciones
        
        Grupo sanguíneo y factor RH
        
        Específicos
        
        Pediátricos
        
        Prenatales
        
        Estado de la madre durante el embarazo
        
        1 more item...
        
        Perinatales
        
        Lo que pasa al momento del parto
        
        1 more item...
        
        Posnatales
        
        Aspectos del pediátrico después del embarazo
        
        Geriátricos
        
        Índice de Barthel
        
        Escala de Katz
        
        Actividades básicas de la vida diaria
        
        Antecedentes Personales Patológicos
        
        Enfermedades crónico degenerativas
        
        Diabetes Mellitus II, VIH, Cáncer, Asma, Parkinson
        
        Traumáticas
        
        Fractura, luxación, etc.
        
        Transfusiones
        
        Sangre, plasma, etc.
        
        Toxicomanías
        
        Tatuajes, piercing, perforaciones, alcohol, cigarro y drogas
        
        Quirúrgicas
        
        De qué fue la cirugía, a qué edad, complicaciones
        
        Infectocontagiosas
        
        Varicela, rubeola, sarampión, hepatitis, etc.
        
        Trasplantes
        
        Alérgias
        
        Antecedentes ginecoobstétricos
        
        Telarca
        
        Crecimiento de mamas
        
        Pubarca
        
        Crecimiento de vello púbico
        
        Menarca
        
        Comienzo de la menstruación
        
        A qué edad, características (cantidad, color, consistencia, duración), fecha de última menstruación
        
        Número de parejas
        
        Riesgo de infecciones sexuales
        
        Gestas
        
        Número de embarazos totales
        
        Abortos
        
        Planificados o inducidos
        
        Partos
        
        Autócico
        
        Parto vaginal
        
        Cesarea
        
        Cómo, qué o por qué lo hicieron
        
        Antecedentes Andrológicos
        
        Pubarca
        
        Crecimiento del vello púbico
        
        Adrenarca
        
        Aparición de los caracteres sexuales secundarios
        
        Engrosamiento de la voz
        
        Crecimiento de la masa muscular
        
        Ensanchamiento de los hombros
        
        Vello facial
        
        Circuncisión
        
        Crecimiento de los genitales
        
        Poluciones nocturnas
        
        Inicio de la vida sexual activa
        
        Número de parejas, conocidos o desconocidos, hombres o mujeres, tipo de práctica, métodos anticonceptivos, E,T,S
        
        Priapismo
        
        Erecciones involuntarias, doloras y prolongadas
        
        Disfunción eréctil o eyaculación precoz
        
        Disminución de la líbido
        
        Disminución del impulso sexual
        
        Alteraciones prostáticas
      - TIPOS
        
        Directo
        
        Indirecto
        
        Mixto
        
        Tribuna libre
    - - TÉCNICAS
        
        Inspección
        
        Observación
        
        Marcha, postura, facilidad o dificultad para desvestirse, color y textura de la piel, olor inusual
        
        Palpación
        
        Sentido del tacto
        
        Superficie palmar de los dedos y yemas
        
        Palpación discriminatoria
        
        Posición, textura, tamaño, consistencia
        
        Superficie cubital de las manos y dedos
        
        Distinguir la vibración
        
        Superficie dorsal de las manos
        
        Estimación de la temperatura
        
        Percusión
        
        Producir vibración por el impacto del dedo sobre el tejido subyacente
        
        Auscultación
        
        Escuchar sonidos producidos por el cuerpo
        
        Intensidad, tono, duración y calidad
        
        peso
        
        es aquel que el paciente debe de tener de acuerdo a estándares de
        peso, talla y genero
        
        El peso normal al nacimiento en niños mexicanos está entre 2500 y 3500 g
        
        De los 2 a los 12 años se utiliza la siguiente formula: Edad en años x 2 + 8
        
        mujeres: ±15%
        
        hombres: ±10%
        
        De los 12 años en adelante se tiene que tomar en cuenta: Talla en cm – 100
      - Antropometría
        
        Medición de dimensiones corporales
        
        talla
        
        La talla en medicina se refiere a la estatura de un individuo, medida desde los pies hasta la coronilla.
        
        La talla se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza que
        dificulten o modifiquen la medición.
        
        Coloca al sujeto para realizar la medición. La cabeza, hombros, caderas y talones
        juntos deberán estar pegados a la pared bajo la línea de la cinta del estadiómetro.
        
        Se mide del vertex (punto mas alto del cráneo hasta la planta de los pies)
        
        la talla esperada
        
        Suma la estatura de la madre a la del padre en pulgadas o centímetros. Suma 5 pulgadas (13 centímetros) para los niños o resta 5 pulgadas (13 centímetros) para las niñas. Divídelo por 2.
        
        Circunferencia abdominal
        
        Medicón alrededor del abdomen
        
        A nivel del ombligo
        
        Circunferencia cintura cadera
        
        Relación que resulta de dividir el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera
        
        mas de 0.94 cm en hombres
        
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        mas de 0.84 cm en mujeres
        
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        Perímetro de la cintura a la altura de la ultima costilla
        
        Perímetro maximo de la cadera a la altura del gluteo
  - - - Datos personales
      - Motivo de consulta
      - Enfermedad actual y antecedentes
      - Antecedentes personales
        
        Fiosológicos
        
        Patológicos
        
        Entorno demografica
        
        Hábitos
      - Antecedentes hereditarios y familiares
- - - - 024
        
        REGULACIÓN DE LOS SITEMAS DE INFORMACIÓN DE REGISTRO ELECTRÓNICO PARA LA SALUD
      - 004
        
        ESTABLECE LOS CRITERIOS CIENTIFICOS, ADMINISTRATIVOS, ÉTICOS Y TECNOLÓGICOS PARA LA MANIPULACIÓN DEL EXPEIDENTE CLÍNICO
    - - LEY GENERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE SUJETOS OBLIGADOS
  - - - DIGITALIZACIÓN DE UN EXPEDIENTE CLÍNICO
        
        PROGRAMAS DE EXPEDIENTES CLINICOS ELECTRONICOS (ECE)
    - - REALIZACIÓN ESTANDARD DE UN EXPEDIENTE CLÍNICO FÍSICO
  - - - DE INGRESO
      - DE EVOLUCIÓN
      - DE PREANESTESIA
      - PREOPERATORIA
      - POSOPERATORIA
      - POS ANESTÉSICA
      - DE TRANSFERENCIA
      - DE CONTRATRANSFERENCIA
      - DE INTERCONSULTA
      - DEL MINISTERIO PÚBLICO
      - DE TRANSFUSIÓN
      - DE EGRESO
      - DE ALTA POR DEFUNCIÓN
      - DE ENFERMERIA

REFERENCIAS

Manual del Expediente Clínico Electrónico [Internet]. Miami.edu. [citado el 13 de agosto de 2023]. Disponible en: https://bioethics.miami.edu/_assets/pdf/international/pan-american-bioethics-initiative/latam-privacy/country-tables/mexico-ehr.pdf