Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PIH&GDM - Coggle Diagram
PIH&GDM
PIH (Pregnancy Induced Hypertension) ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์
สาเหตุ PIH
ยังไม่ทราบสาเหตุที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ แต่อาจมีปัจจัยบางประการที่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดอาการความดันโลหิตสูง ดังนี้
คนในครอบครัวมีประวัติภาวะครรภ์เป็นพิษ
เคยมีภาวะครรภ์เป็นพิษมาก่อน
ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
โรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคภูมิต้านทานตนเอง โรคไต โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี หรือมีอายุมากกว่า 35 ปี
ผู้ที่มีน้ำหนักเกินมากในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ หรือมีค่าดัชนีมวลกายสูงกว่า 35 ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์
ผู้ที่ตั้งครรภ์ลูกแฝดตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป
ผู้ที่เว้นระยะห่างการตั้งครรภ์ครั้งที่ 2 ที่นานกว่า 10 ปีขึ้นไป
จากกรณีศึกษา
หญิงตั้งครรภ์มีอายุ 36 ปีและมีน้ำหนักมากในช่วงแรกของการตั้งครรภ์
การรักษา
Mild pre-eclanpsia ควรพิจารณาการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจหา ภาวะ Severe pre-eciampsia เกิดขึ้นหรือไม่ ตรวจติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิด
Severe pre-eclampsia มีโอกาสเกิดภาวะชักได้สูง ควรป้องกันการชักโดยการให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟตและทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็วโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์โดยให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต เป็นเวลา 4 - 6 ชั่วโมง ในกรณีที่ผู้คลอดเจ็บครรภ์และสามารถคลอดได้ ควรพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด
*ในกรณีผู้คลอดไม่เจ็บครรก็หรือเจ็บครรภ์แต่ไม่สามารถคลอดได้ ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
*ในกรณีอายุครรก็น้อยกว่า 34 สัปดาห์ อาจพิจารณาการให้ยาคอติโคสเตียรอยด์ เพื่อเร่งความพร้อมของปอดทารก และให้คลอดภายหลังจากได้ยา 48 ชั่วโมงได้ โดยต้องมีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด
Eclampsia การป้องกันการอุดตันของระบบทางเดินหายใจเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในขณะที่กำลังชัก และป้องกันการชักซ้ำโดยให้ยาแมกนีเซียมซัลเฟต
จากเคสกรณีศึกษา : ได้รับเป็น -10% MgSO4 5 gm IV ช้า ๆ ภายใน 15 นาที หลังจากนั้นให้ 50% MgSO4 10 gm ผสมใน 5%D/W 1,000 ml IV drip rate 100 ml/hr เพื่อควบคุมให้ BP< 160/110 mmHg RR > มากกว่า 12 /m และปัสสาวะออกมากกว่า 30 ml/hr.
หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg
เป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก
ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะหรือมีอาการบวมร่วมด้วย และมักเกิดขึ้นในระยะครึ่งหลังการตั้งครรภ์
พยาธิสรีรวิทยา
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ การหดเกร็ง ของหลอดเลือด (vasospasm) ซึ่งมีผลให้แรงต้านทาน การไหลเวียนของเลือดมีมากขึ้นนอกจากนี้ยังพบว่า angiotensin ll ที่กระตุ้นให้เส้นเลือดหดตัว ยังทำให้ endothelial cells มีการหดตัวมากขึ้น จึงทำให้ endothelial ถูกทำลาย จนกระทั่งเกล็ดเลือดและ fibrinogen ถูกทำลายจนจำนวนลดน้อยลง พลาสมา รั่วออกม่านอกเส้นเลือดมากขึ้น นอกจากนี้ การหดเกร็งของหลอดเลือด ยังมีผลให้เซลล์รอบ ๆเส้นเลือดที่หดขาดออกซิเจน จนเกิดภาวะเลือดออก และเกิดเนื้อตาย พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นดังกล่าว พบว่า เกิดขึ้นกับทุกระบบของร่างกาย (Multisystem disease)สามารถจำแนกพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับแต่ละระบบ เช่น ระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบโลหิตวิทยา ระบบการทำงาน ของปอด ระบบปัสสาวะ ระบบการทำงานของตับ และการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูกและรก
จากเคสกรณีศึกษา : หญิงตั้งครรภ์รายนี้เป็นความดันโลหิตขณะตั้งครรภ์ชนิด Severe Preeclamsia
การวินิจฉัย
จากเคสกรณีศึกษา
การวินิจฉัย ที่พบ
1.ค่าความดันโลหิตสูงอยู่ที่ 180/110-190/117 mmHg
2.พบบวมบริเวณขาทั้ง 2 ข้าง 2+
3.ตรวจโปรตีนในปัสสาวะ 2+
4.Deep tendon reflex 2+
5.การทำงานผิดปกติของอวัยวะสำคัญคือ ค่าไต และค่าตับ
Creatinine 1.40 mg/dl สูง (18 เม.ย.2563) 1.63 mg/dl สูง (19 เม.ย.2563)
GFR 52.63 ml/mm ต่ำ (18 เม.ย.2563) 43.79 ml/mm ต่ำ (19 เม.ย.2563)
Alk.Phosphatase 381 IU/L (18 เม.ย.2563) 327 IU/L (19 เม.ย.2563)
ALT (SGPT) 371 IU/L (18 เม.ย.2563) 186 IU/L (19 เม.ย.2563)
AST (SGOT) 306 IU/L (18 เม.ย.2563) 157 IU/L (19 เม.ย.2563)
แบ่งตามลักษณะทางคลินิก ดังนี้
1) ภาวะครรภ์เป็นพิษ
2) ภาวะครรภ์เป็นพิษขั้นรุนแรง
3) ภาวะครรภ์เป็นพิษ
4) กลุ่มอาการ HELLP
การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การ
วินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะ Preeclampsia
Chronic hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และ
ยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
Eclampsia หมายถึง การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยการชักนั้นไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิต Systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่ เคยมีความดันโลหิตปกติและพบ Proteinuria หรือในกรณีที่ไม่มี Proteinuria แต่ตรวจพบความดันโลหิต ปกติมาก่อน ร่วมกับการตรวจพบ New onset ของกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
1.1.Thrombocytopenia
1.2 Renal insufficiency
1.3 Impaired liver function
1.4 Pulmonary edema
1.5 Cerebral หรือ Visual symptoms
Gestational hypertension หมายถึง ความดันโลหิต systolic 140 มิลลิมตรปรอทหรือมากกว่า หรือความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติและไม่มี Systemic finding ไม่พบ Proteinuria และระดับความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด การวินิจฉัยจะทำได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
ภาวะแทรกซ้อน
HELLP
Hemolysis : คือ การแตกหรือสลายของเม็ดเลือดแดง วินิจฉัยจากระดับ Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L และ/หรือมี schistocytes ใน peripheral blood smear และ/หรือ bilirubin > 1.2 mg/dL
Elevate Liver enzyme : คือ การเพิ่มของเอนไซม์ตับ วินิจฉัยจากค่าระดับเอนไซม์ตับ AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit
Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L พบไดรอยละ 20 ในสตรีตั้งครรภที่มีภาวะความดันโลหิตสูง อันตรายทําใหเกิดตับแตก (Liver rupture), ปอดบวม (Pulmonary edema), ไตวาย (Renal failure), ภาวะลิ่มเลือดอุดตันทั่วรายกาย (DIC:Disseminatedintravascularcoagulopathy)
จากเคสกรณีศึกษา
1.ตรวจพบมีค่าเม็ดเลือดแดงต่ำจากการที่เม็ดเลือดเเดงแตก โดยมี
ค่า Hb 13.6 gm/dl (18 เม.ย.2563) และ 10.7 (19 เม.ย.2563)
ค่า Hct 32% (18 เม.ย.2563) และ 30% (19 เม.ย.2563)
3.ตรวจพบค่า platelet count ต่ำกว่า 150,000 cell/mm3 โดยมีค่า platelet count 139,000 cell/mm3 (18 เม.ย.2565) และ 140,000 cell/mm3 (19 เม.ย.2563) มีอาการอ่อนเพลียหลังคลอด
2.ตรวจพบ ค่า SGOT SGPT สูง โดย
ค่า SGOT (18 เม.ย.2563) 306 IU/L และ SGOT (19 เม.ย.2563) 157 IU/L
ค่า SGPT (18 เม.ย.2563) 371 IU/L และ SGPT (19 เม.ย.2563) 186 IU/L
การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง (cesarean section : C/S)
ข้อบ่งชี้
ทารกอยู่ในภาวะคับขัน มีอัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ
ทารกมีภาวะสายสะดือย้อย
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง
สัดส่วนระหว่างทารกกับอุ้งเชิงกรานไม่สัมพันธ์กัน
ครรภ์แฝดที่ทารกคนแรกไม่อยู่ในท่าศีรษะ
มารดามีเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน ปากมดลูกหรือช่องคลอด ที่ขัดขวางช่องทางคลอด
มารดาที่เคยผ่าตัดคลอดบุตรหรือผ่าตัดมดลูก
มารดาติดเชื้อเอดส์
มารดาเป็นเริมที่อวัยวะเพศในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
มีภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
ข้อบ่งชี้ในเคสกรณีศึกษา
ทารกมีภาวะ fetal distress
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตสูงที่พบหลังจากไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ เป็นภาวะความดันโลหิตสูงโดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะหรือภาวะบวมผิดปกติ เกิดขึ้นชั่วคราวในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ หรือภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดโดยไม่มีอาการพรีอีแคลมป์เชีย หรือความดัน โลหิตสูงอยู่ก่อน ภาวะนี้มักวินิจฉัยได้ในช่วงหลังคลอดแล้วระดับความดันโลหิตจะลดลงสู่ปกติประมาณ 1 วันหลังคลอด
พรีอีแคลมป์เชีย เป็นภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการมีโปรตีนในปัสสาวะและ/หรือภาวะบวมที่ผิดปกติ หรือมีอาการครบทั้ง 3 อย่าง ซึ่งความรุนแรงของภาวะนี้แบ่งได้เป็น 2 ระดับ คือ
2.1 พรีอีแคลมป์เชียชนิดไม่รุนแรง
2.2 พรีอีแคลมป์เชียชนิครุนแรง
อีแคลมป์เชีย เป็นภาวะที่รุนแรงที่สุดของการมีความดันโลหิตสูงในหญิงมีครรภ์ พบไข่ขาวในปัสสาวะและ/หรือภาวะบวมผิดปกติ โดยร่วมกับอาการชัก โดยมีอาการนำมาก่อน เช่น ปวดศีรษะ ตามัวหรือ
จุกแน่นลิ้นปี
การจำแนกภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์
1.Preeclampsia และ eclampsia
Preeclampsia : ความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ และกลับมาปกติในช่วงหลังคลอด มักมีอาการบวมร่วมด้วย
Eclampsia : preeclampsia ที่มีอาการชักร่วมด้วย
2.Chronic Hypertension (CHT)
เกิดจากสาเหตุใดก็แล้วแต่ที่เกิดมาก่อนการตั้งครรภ์ โดยที่ระดับความดัน systolic 140 มม.ปรอท หรือความดัน diastolic 90 มม.ปรอท ซึ่งเกิดมาก่อนการตั้งครรภ์ และยังคงสูงอยู่นานกว่า 12 สัปดาห์หลังคลอด
3.Pregnancy-aggravated hypertension (PAH)
วินิจฉัยเมื่อมีการเกิดขึ้นใหม่ของโปรตีนในปัสสาวะ (หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) ในรายที่มีความดันโลหิตสูงเรื้อรังมาก่อน หรือระดับความรุนแรงของความดันโลหิตขึ้นชัดเจนในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากขึ้นอย่างฉับพลัน
แบ่งได้ 2 กลุ่ม
Superimposed preeclampsia (ไม่มีอาการชักร่วมด้วย)
Superimposed eclampsia : (มีอาการชักร่วมด้วย)
4.Gestational hypertension
ความดันโลหิตสูง (มักจะไม่รุนแรง) โดยไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ ที่เกิดขึ้นใหม่หลัง 20 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ โดยความดันก่อนการตั้งครรภ์ปกติและกลับมาปกติในช่วงหลังคลอด
ประกอบด้วย
Transient hypertension
ถ้าหายไปใน 12 สัปดาห์หลังคลอด จะจำแนกย้อนหลังเป็น transient hypertension ของการตั้งครรภ์ กลุ่มนี้มีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ไม่มากนัก แต่มีโอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา และเกิด essential hypertension ในอนาคตสูงขึ้น
Chronic hypertension masked by early pregnancy
ถ้ายังคงมีอยู่นานเกิน 12 สัปดาห์หลังคลอดจะวินิจฉัยเป็น chronic hypertension ที่ถูกบดบังด้วยการตั้งครรภ์ระยะแรก
Early phase of preeclampsia
กลุ่มนี้จะกลายเป็น preeclampsia ในที่สุด ส่วนใหญ่กรณีนี้จะเกิดความดันสูงก่อน 30 สัปดาห์
GDMA1 (Gestational Diabetes Mellitus-A1)
เบาหวานขณะตั้งครรภ์
พยาธิสรีรวิทยา
ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มีสาเหตุมาจากการต้านฮอร์โมนอินซูลินกับความพร่องของการหลั่งฮอร์โมนอินซูลิน ทำให้ระดับน้ำตาลกลูโคสเหลืออยู่ในกระแสเลือดมาก
ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรกที่สูงขึ้นจะกระตุ้นให้เบต้าเชลล์ของตับอ่อนของหญิงตั้งครรภ์หลั่งอินซูลินมากขึ้น ส่งผลให้มีการใช้กลูโคสเพื่อสร้างเนื้อเยื่อไขมันไว้เพื่อเป็นพลังงานของร่างกาย ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง
เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สองและสาม รกจะสร้างฮอร์โมนที่ฤทธิ์ต้านการทำงานของอินซูลิน ได้แก่ Human Placental Lactogen: HPL , ฮอร์โมนProlactin , ฮอร์โมนcortisol , และฮอร์โมนอินซูลินเนส
โดยเฉพาะฮอร์โมน Human Placental Lactogen: HPL
จะเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ และจะทำให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน ระดับน้ำตาลในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ก็จะสูงขึ้น และน้ำตาลในกระแสเลือดของหญิงตั้งครรภ์จะแพร่ผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ แต่อินซูลินจากหญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถผ่านรกได้ ทารกจะสร้างอินซูลินเองในปริมาณที่เพียงพอกับระดับน้ำตาลในเลือด จึงส่งผลให้ทารกเพิ่มการเจริญเติบโตของเซลล์ และการสะสมของไขมันที่บริเวณลำตัว ไหล่ จึงทำให้ทารกมีขนาดใหญ่
สาเหตุ
เบาหวานขณะตั้งครรภ์ เกิดขึ้นเนื่องจากตับอ่อนมีการสร้างอินซูลินได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ร่วมกับภาวะดื้อต่ออินซูลิน เนื่องจากความไวในการทำงานของอินซูลินลดลง และฮอร์โมนในระยะตั้งครรภ์ เช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน ฮอร์โมนจากรก (human placental lactogen) อินซูลิเนส โปรเลคติน คอร์ติซอล เป็นต้น มีการทำงานต้านกับการออกฤทธิ์ของอินซูลิน ทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ
จากเคสกรณีศึกษา
เกิดจากพันธุกรรมจากหญิงตั้งครรภ์ มีมารดาเป็นโรคเบาหวานและทารกเพศหญิงมีน้ำหนัก 3,820 g. และจากการที่ตับอ่อนมีการสร้างอินซูลินได้ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย จากความไวในการทำงานของอินซูลินลดลง และฮอร์โมนในระยะตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยมาจากการมีรกอยู่ในร่างกาย
อาการและอาการแสดง
รู้สึกหิวกระหายน้ำมากกว่าปกติ ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย การมองเห็นแย่ลง มีอาการชาปลายมือ ปลายเท้า บาดแผลหายช้า
เมื่อทำการตรวจคัดกรอง GIucose Challenge Test 50 กรัม หากทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับน้ำตาล ถ้าค่าที่ได้มากกว่า 140 mg/dl แปลผลได้ว่าผิดปกติ และควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม คือ OGTT
ตรวจคัดกรองGlucose Tolerance Test ผลปกติ คือ 95,180,155,140 mg/dl หากผลค่าแรก Fasting Blood Sugar ได้ปกติแปลผลได้ GDM-A1 หากค่าGlucose Toleranch Test ได้มากกว่าค่าปกติ 2 ค่า แปลผลได้ว่า GDM-A2
ปัจจัยเสี่ยง
1.พันธุกรรม การทำงานของฮอร์โมนต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการเมตาบอลิซึม การเผาผลาญสารอาหาร การใช้พลังงานของร่างกาย การควบคุมระดับน้ำตาล และไขมันในเลือด ควบคุมโดยสารพันธุกรรม (DNA)
2.อายุ ผู้ที่อายุสูงขึ้นมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานสูงขึ้นเนื่องจากมีการสะสมของพฤติกรรมเสี่ยงต่างๆ
3.ภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน ผู้ที่เป็นโรคเบาหวานชนิด 2 จะมีภาวะอ้วนโดยเนื้อเยื่อไขมันทำให้ร่างกายมีภาวะดื้อต่ออินซูลินมากขึ้น
4.พฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม การรับประทานอาหารที่ให้พลังงานเกินความต้องการของร่างกาย
5.การขาดการออกกำลังกาย เนื่องจากพลังงานส่วนเกินจะสะสมเป็นเนื้อเยื่อไขมัน ทำให้ร่างกายมีภาวะดื้ออินซูลินและความไวในการทำงานของอินซูลินลดลง
การตรวจวินิจฉัย
การประเมินความเสี่ยงโดยการซักประวัติโดยแบ่งเป็นกลุ่ม ความเสี่ยงปานกลาง เสี่ยงต่ำ (American Diabetes Association (ADA)
กลุ่มความเสี่ยงสูง
ดัชนีมวลกายมากกว่า 40 กิโลกรัม/ตารางเมตร
มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน หรือเคยคลอดบุตรมากกว่า 4,000 กรัม
ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
มีประวัติโรคถุงน้ำรังไข่
มีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อพบปัจจัยความเสี่ยงสูงเพียง 1 ข้อ ให้มีการตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่ยืนยันได้ว่าตั้งครรภ์จริง
กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง
ไม่มีปัจจัยที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงและกลุ่มความเสี่ยงต่ำ กลุ่มนี้ควรมีการตรวจคัดกรองเบาหวาน ด้วยการกินน้ำตาล 50 กรัม (50-g glucose challenge test) และตรวจ
วินิจฉัยด้วยการกินน้ำตาล 100 กรัม (100-g oral glucose tolerance test) เมื่ออายุครรภ์
กลุ่มความเสี่ยงต่ำ
อายุน้อยกว่า 25 ปี
เป็นเชื้อชาติที่มีการเกิดภาวะเบาหวานต่ำ ได้แก่ เชื้อชาติที่ไม่ใช่ชนพื้นเมืองอเมริกา คนอเมริกาผิวดำ คนอเมริกาเชื้อสายสเปน คนอเมริกาเชื้อสายเอเชีย
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีประวัติญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
ไม่มีประวัติความทนต่อกลูโคสผิดปกติ
ไม่มีประวัติการตั้งครรภ์ และการคลอดที่ผิดปกติ
การคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในหญิงตั้งครรภ์ควรตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงอายุครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นเบาหวาน รายที่มีความเสี่ยงสูงควรคัดกรองตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และตรวจวินิจฉัยช้ำในช่วง 24- 28 สัปดาห์ ด้วยวิธีการกินน้ำตาล 50 กรัม (50-g slucose challenge test: 50 -g GCT)
คัดกรองด้วยวิธี 50-g GCT แล้วพบว่า ผลผิดปกติ โดยการทดสอบความทนต่อกลูโคส (oral glucose tolerance test: OGTT)
จากเคสกรณีศึกษา
มารดา G1P0 GA 37+1 weeks by u/s ANC 4 ครั้งตามเกณฑ์ ฝากครรภ์โรงพยาบาลบ่อพลอย LMP 13 เมษายน 2565 EDC 20 มกราคม 2565 Lab ปกติ จากนั้น Refer มาจากโรงพยาบาลบ่อพลอยด้วย GDM A1
11 ส.ค.64 ตรวจ GCT =145 mg/dl
15 ส.ค.64 ตรวจ OGTT = 90 185 167 148 mg/dl) และผลตรวจ Urine sugar
8 ธันวาคม ได้ Neg/+2
22 ธันวาคม ได้Neg/+1
5 กุมภาพันธ์ 2565 เวลา 22.00 น. แรกรับ Cx. Dilate 4 cm. eff. 80% station -2 MI
6 กุมภาพันธ์ 2565 เวลา 12.45 น. Fully Dilate และเวลา 13.53 น. เด็กคลอด เพศหญิง น้ำหนัก 3,820 กรัม
GDM A 1
ผลการทดสอบความทนต่อกลูโคสผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหาร (Fasting plasma glucose ) ต่ำกว่า 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้การรักษาโดยการควบคุมอาหาร และการติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ามีการควบคุมอาหารอย่างถูกต้อง และตรวจพบค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหารต่ำ กว่า 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และระดับน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร 2 ชั่วโมง (2thour postprandial ต่ำกว่า 120 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร จัดว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ชนิด A1 ให้การรักษาโดยการควบคุมอาหาร และออกกำลังกาย
จากเคสกรณีศึกษา
มารดาไทย G1P0A0L0 น้ำหนัก 85 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร BMI = 33.20 มีประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว มีมารดาเป็นโรคเบาหวาน
ผลการตรวจ Urine พบว่า
วันที่8 ธ.ค. 64 GA 28+5 ผล Neg./+2
วันที่ 22 ธ.ค. 64 GA 30+5 ผล Net./+1
ผลการตรวจน้ำตาล พบว่า
11 ส.ค.64 ตรวจ GCT =145 mg/dl พบว่าค่ามากกว่า 140 mg/dl ถือว่าผิดปกติ ถ้าผิดปกติหรือผู้ที่มีความเสี่ยงให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 OGTT
15 ส.ค.64 ตรวจ OGTT = 90 185 167 148 mg/dl พบว่าผลการทดสอบความทนต่อกลูโคสทดสอบความทนต่อกลูโคสตามเกณฑ์ Carpenter and Coustan (95 , 180 , 155 , 140 mg/dl) ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป คือ ชั่วโมงที่ 2 ได้ 185 mg/dl ชั่วโมงที่ 3 ได้ 167 mg/dl และ
ชั่วโมงที่ 4 ได้ 148 mg/dlการผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป แต่ค่าระดับน้ำตาลในเลือดก่อนรับประทานอาหาร (Fasting plasma glucose) ต่ำกว่า 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ซึ่งในกรณีศึกษาได้ 145 mg/dl
การรักษา
vacuum extraction : VE การทำคลอดโดยใช้เครื่องสุญญากาศ
ข้อบ่งชี้
Prolonged second stage of labour
Non-reassuring FHR
ลดระยะเวลาการคลอดในระยะที่ 2 (shortening second stage of labour)
ข้อบ่งห้าม
ประเมินแล้วว่ามีภาวะ cephalopelvic disproportion
(CPD )
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง ท่ากัน
ส่วนนำของทารกอยู่สูงหรือไม่สามารถบอกท่าของ
ส่วนนำ (position)ได้ชัดเจน
สภาวะ fetal distress ที่รุนแรง หรือมีภาวะสาย
สะดือย้อย (cord prolapse)
ทารกอายุครรภ์ก่อนกำหนดมากๆ
ทารกที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับ bone demineralization
ภาวะอื่นๆ
ภาวะอื่นๆ ที่ไม่นิยมใช้เครื่องดูดสูญญากาศช่วยคลอด
เช่น มารดาที่ไม่ให้ความร่วมมือในการคลอด ดิ้น หรือ
กระสับกระส่ายมาก
จากกรณีศึกษา
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ เวลา12.45น. Fully dilated Eff.100% station +1 MR I=2’30” D=35”
ขณะเบ่งคลอด ร้องเสียงดัง บิดตัวไปมา เบ่งคลอดนานมากกว่า 1 ชั่วโมง
Power มารดา ขณะเบ่งคลอด ร้องเสียงดัง บิดตัวไปมา เบ่งคลอดนานมากกว่า 1 ชั่วโมง และ Cx. 7cm I=2’30” D=40”
Cx. 8 cm I=2’35” D=30”
Cx. 9 cm I=2’20” D=30”
Cx. 10 cm I=2’30” D=35”
Passenger ทารกน้ำหนัก 3,820 kg.
การรับประทานอาหารตามหลักโภชนบำบัดการให้คำแนะนำสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน
การออกกำลังกาย เช่น การเดิน การบริหารโยคะ การเต้นแอโรบิกในน้ำ