Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ด_ช. ไชยภัทร สายรมย์ อายุ 4 ปี R/O Pneumonia - Coggle Diagram
ด_ช. ไชยภัทร สายรมย์ อายุ 4 ปี
R/O Pneumonia
ไข้
อาการไข้เฉียบพลัน ( Acute Febrile illness : AFI ) คือ อาการไข้ที่ร่างกายมีอุณหภูมิมากกว่า 37.2 องศาเซลเซียนในช่วงเช้าและอุณหภูมิ 37.7 ในช่วงเย็น ซึ่งอาการไข้ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์ ซึ่งอาการไข้จะแสดงอาการให้เห็นและสามารถทำการวินิจฉัยได้ตั้งแต่เริ่มมีอาการไข้ อาการไข้ชนิดนี้จะเกิดร่วมกับอาการของระบบอื่นเสมอ เช่น อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้หรืออาเจียน เป็นต้น มักไม่เกิดอาการไข้เพียงอย่างเดียว แต่ถ้าอาการไข้ที่เกิดขึ้นนานเกิน 2 สัปดาห์จะเรียกว่า “ ไข้กึ่งเฉียบพลัน ( Subacute fever )
ซึ่ง อาการไข้เฉียบพลันที่แสดงออกมามักไม่สามารถทำการวินิจฉัยอย่างชัดเจน ( Definite diagnosis ) จึงต้องทำการซักประวัติ ทำการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ ( Complete Blood Count : CBC ) , การตรวจปัสสาวะ ( Urinalysis หรือ UA ) , การตรวจเอกซเรย์ทรวงอก ( chest x-ray , CXR ) ที่เรียกว่า อาการไข้เฉียบพลันที่ไม่ทราบสำเหตุ ( Acute fever / pyrexia of unknown origin , AFUO ) หรือภาวะไข้เแบบเฉียบพลันที่เมื่อทำการตรวจแล้วไม่พบการติดเช้ือที่อวัยวะหรือระบบใด ( acute undifferentiated fever )
โรคที่เป็นสาเหตุของไข้เฉียบพลัน
1.โรคติดเชื้อไวรัส ( Virus ) เช่น ไข้เดงกี ( dengue fever : DF )หรือไข้เดงกีชนิดรุนแรง ( dengue hemorrhagic fever : DHF ) , อาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่ ( cute retroviral syndrome หรือ ARS ) , โรคติดเชื้ออีบีวี ( Epstein-Barr virus infection ) เป็นต้น ซึ่งอาการไข้เฉียบพลันที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อไวรัสเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุด
2.โรคติดเชื้อในกลุ่มริกเก็ตเซีย ( Rickettsia ) ได้แก่ โรคมูรีนไทฟัส ( murine typhus ) ที่มีลักษณะของอาการป่วยที่คล้ายกับไข้รากสาดใหญ่ แต่อาการที่เกิดขึ้นของโรคจะมีความรุนแรงน้อยกว่า หรือโรคไข้รากสาดใหญ่หรือโรคสครับไทฟัส ( Scrub typhus ) ที่มักมีไรอ่อนเป็นพาหะนำโรค ซึ่งอาการของโรคไข้รากสาดใหญ่จะมีลักษณะที่ใกล้เคียงกับลักษณะอาการไข้เฉียบพลันที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส
3.โรคติดเชื้อแบคทีเรีย ( Bacteria ) เช่น ภาวะโลหิตเป็นพิษ ( Septicemia / Bacteremia ) ที่เกิด่จากการได้รับเชื้อแบคทีเรีย เช่น เชื้ออีโคไล ( Escherichia coli / E. Coli) , โรคสเตรปโทคอกโคสิส ( Streptococcosis ) , โรคเมลิออยด์หรือโรคเมลิออยโดซิสที่เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ Burkholderia pseudomallei , โรคติดเชื้อแบคทีเรียซัลโมเนลลา ( Salmonella spp. )
อาการ
ได้แก่ ไม่สุขสบายตัว กระสับกระส่าย
ปวดหัว ไข้สูงเกิน 38.5C เป็นต้น
ข้อมูลสนับสนุน
S: ญาติแจ้งว่าผู้ป่วยบอกหนาว ครั่นเนื้อ ครั่นตัว
O: ผู้ป่วยอายุ 4ปี
O: T: 38 c
PR: 116 /min
RR: 28 /min
DNX.2 ไม่สุขสบายเนื่องจากไข้สูงเฉลียบพลัน
การรักษา
Observe vital sign ทุก 4 ชั่วโมง
2.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนและประเมินการหายใจตรวจปลายมือปลายเท้า Sat Keep ≥ 95% เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
3.ดูแลให้ได้รับยา Ventolin Solution 0.6+NSS up to 4 ml NB q 6 hrs. ตามแผนการรักษา
4.ติดตามและ ประเมินV/S
Observe vital sign ทุก 4 ชั่วโมง
หากไข้สูงกว่า T: 37.8c ให้เช็ดตัวลดไข้ 15 นาที
ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ Paracetamol ตามแผนการรักษา
ติดตาม V/S หลังจากให้ยาลดไข้และเช็ดตัวลดไข้ 30 นาที หากอาการไม่ดีขึ้นให้รายงานแพทย์
วัตถุประสงค์
ลดความไม่สุขสบายจากไข้หนาวสั่น ครั่นเนื้อครั่นตัวและป้องกันภาวะชักจากไข้สูง
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีไข้หรือไข้ลดลง
ไม่มีอาการหนาวสั่น ครั่นเนื้อครั่นตัว
Temp ปกติ ( 36.5 – 37.5 co)
การหายใจ
พยาธิสภาพของโรค
ระยะที่มีการคั่งของเลือด (Stage of congestion) เป็นระยะที่เริ่มมีเชื้อโรคเข้าสู่ปอด ทําให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนอง
ของร่างกายโดยมีการอักเสบเกิดขึ้น ทําให้เส้นเลือดขยายตัวมีเลือดมาสู่ปอดมากขึ้น เพื่อขจัดเชื้อโรคทําให้เนื้อปอดบวม
อักเสบ ระยะนี้จะใช้เวลา1-2 วัน
ระยะที่ปอดเริ่มแข็งตัว (Stage of consolidation) แบ่งเป็น 2 ระยะ คือระยะแรกเนื้อปอดจะมีสีแดงจัดคล้าย
เนื้อตับ (Hepatization) ต่อมาระยะหลังเนื้อปอดจะกลายเป็นสีเทาปนดํา(Gray hepatization) เนื่องจากมีหนอง
(Exudate)ไฟบริน (Fibrin) และเม็ดเลือดแดงซึมเข้าไปในถุงลมปอด (Alveoli) ระยะนี้จะใช้เวลา3-5วัน
ระยะฟื้นตัว (Stage of resolution) จะมีการสลายตัวของไฟบริน เม็ดเลือดขาวกลายเป็นของเหลวขับออกมาเป็น
เสมหะสีสนิมเหล็ก(Rusty sputum) ระยะเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์
อาการและอาการแสดง อาการจะเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว รุนแรง โดยมีอาการไข้หนาวสั่น อุณหภูมิเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
ไข้จะสูงตลอดวัน
ไอ อาจจะไม่มีเสมหะปนระยะแรก ต่อมาจะมีเสมหะปนเลือดได้
เจ็บหน้าอก จะเจ็บรุนแรงมากจนหายใจแรงๆ ไม่ได้เจ็บมากเวลาหายใจเข้าและขณะไอ
ชีพจรเร็ว หน้าแดงก่ำ
หายใจหอบ ประมาณ 30-40 ครั้ง/นาที ขณะหายใจปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจทํางานหนักอาจมี
หายใจลําบาก
ผิวกายจะร้อน เขียวริมฝีปากเขียวคล้ำ ผู้ป่วยจะนั่งมากกว่านอน เพราะมีอาการไอสั่นและเจ็บปวดไม่หยุดหย่อน
อาการสมองจะเป็นอาการที่เด่นชัด เนื่องจากสมองขาดออกซิเจน และมีการคังของคาร์บอนไดออกไซด์ ทําให้ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายเพ้อความจําสับสน
สาเหตุส่งเสริมที่ทําให้เกิดโรคปอดอักเสบ มี
อายุ พบว่าคนชราหรือเด็กจะเป็น Pneumonia ได้ง่ายกว่าวัยอื่น โดยเฉพาะเด็กทารก
อาชีพ เศรษฐกิจ มีผลกระทบกระเทือนต่อสภาพการเป็นอยู่ ในแหล่งที่มีอากาศไม่บริสุทธิ์
ภาวะสุขภาพของบุคคล เช่น ผู้ที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง สูบบุหรี่จัด เบาหวาน โรคหัวใจ โรคไต โรคของหลอดเลือด
และอื่นๆ ยอมจะมีโอกาสเป็นโรคปอดอักเสบได้ง่าย
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องนอนบนเตียงนานๆ ผู้ที่ดมยาสลบ มีโอกาสที่จะสําลักเอาสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ระบบทางเดิน
หายใจได้ง่าย
สภาพของอุณหภูมิที่เปลี่ยนแปลงรวดเร็วเกินไป จากอากาศร้อน แล้วไปอยูที่เย็นทันทีทันใด เช่น เดินที่อบอ้าว
แล้วเข้าไปอยูในห้องปรับอากาศที่เย็นจัดในเวลานานๆ
การติดต่อกับผู้ป่วย ในครอบครัวหรือในสถานพยาบาลที่มีผู้ป่วยปอดอักเสบ ผู้ที่เข้าไปสัมผัสโดยการช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ไม่ระมัดระวังตัวก็จะติดเชื้อโรคได้
อาการและอาการแสดง
ไอ อาจจะไม่มีเสมหะปนระยะแรก
เจ็บหน้าอก จะเจ็บรุนแรงมากจนหายใจแรงๆ
ชีพจรเร็ว หน้าแดงก่ำ
หายใจหอบ ประมาณ 30-40 ครั้ง/นาที ขณะหายใจปีกจมูกบาน กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจทํางานหนักอาจมี
หายใจลําบาก
ผิวกายจะร้อน เขียวริมฝีปากเขียวคล้ำ ผู้ป่วยจะนั่งมากกว่านอน เพราะมีอาการไอสั่นและเจ็บปวดไม่หยุดหย่อน
อาการสมองจะเป็นอาการที่เด่นชัด เนื่องจากสมองขาดออกซิเจน และมีการคังของคาร์บอนไดออกไซด์ ทําให้ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายเพ้อความจําสับสน
ข้อมูลสนับสนุน
O: มีไข้สูง T: 38
มีน้ำมูก
หายใจเบา
ไอมีเสมหะ
เสมหะสีขาวขุ่น
O: ได้รับยา Ventolin Solution 0.6+NSS up to 4 ml NB q 6 hrs.
DNX.1 เสี่ยงต่อการพร่องออกซิเจนเนื่องจากพยาธิสภาพของโรค Pneumonia
การรักษา
Observe vital sign ทุก 4 ชั่วโมง
2.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนและประเมินการหายใจตรวจปลายมือปลายเท้า Sat Keep ≥ 95% เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
3.ดูแลให้ได้รับยา Ventolin Solution 0.6+NSS up to 4 ml NB q 6 hrs. ตามแผนการรักษา
4.ติดตามและ ประเมินV/S
วัตถุประสงค์
ลดความเสี่ยงการพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
O2 Sat ≥ 95%
ไม่หายใจเบา
ไม่มีเสมหะหรือลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
O: ไอแต่ขับเสมหะไม่ออก
O: เสียงหายใจเบา
O: ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ง่วงซึม
O: ท่าทางอ่อนเพลีย
O: ได้รับยา Bromhexine
O: ได้รับยา Ventolin
DNX.3 การขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากเสมหะเหนียวข้น
การรักษา
ประเมินการหายใจอย่างใกล้ชิดสังเกตการหายใจฟังเสียงหายใจสังเกตการใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ
จัดให้นอนศีรษะสูง
ดูแลให้ทางเดินหายใจโล่งอยู่เสมอ
ดูแลให้ได้รับน้ำดื่มอย่างน้อยวันละ 2,000 – 3,000 ml/day
ดูแลให้ได้รับยาละลายเสมหะและยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
Rec V/S และติดตามการหายใจอย่างใกล้ชิด
1 more item...
การเผาผลาญและขับถ่าย
Electrolyte Imbalance หรือภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย เป็นภาวะที่อิเล็กโทรไลต์ในร่างกายไม่สมดุล ซึ่งอาจเกิดจากปริมาณของอิเล็กโทรไลต์ที่มากหรือน้อยจนเกินไป อิเล็กโทรไลต์เป็นชื่อที่ใช้เรียกแร่ธาตุที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาระดับของเหลวในร่างกาย และช่วยให้ระบบที่สำคัญอื่น ๆ ทำงานได้อย่างปกติ เมื่ออิเล็กโทรไลต์ไม่สมดุลอาจทำให้เกิดอาการ อย่างหัวใจเต้นผิดปกติ เหนื่อยล้า ชัก และกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้ สาเหตุของภาวะนี้อาจเกิดจากการสูญเสียน้ำในร่างกายเป็นจำนวนมาก อย่างการเสียเหงื่อ ท้องร่วง หรืออาเจียน โดยวิธีในการรักษาภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกายนั้นอาจขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการ
สาเหตุของ Electrolyte Imbalance
ภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ในร่างกายนั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ แต่สาเหตุที่พบได้บ่อยมักเกิดจากการได้รับแร่ธาตุอิเล็กโทรไลต์น้อยหรือมากเกินกว่าที่ร่างกายต้องการ ซึ่งภาวะของแร่ธาตุไม่สมดุลที่อาจทำให้เกิด Electrolyte Imbalance อาจมีดังนี้
ภาวะโซเดียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะคลอไรด์ในเลือดสูงหรือต่ำกว่าปกติ
ภาวะเลือดเป็นกรดหรือด่าง (Acidosis)
อาการ
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง อาจถ่ายอุจจาระเหลวหรือถ่ายเป็นน้ำเพียงอย่างเดียว และจำนวนครั้งของการถ่ายไม่มากนัก ส่วนผู้ป่วยมีอาการรุนแรง อาจถ่ายอุจจาระปริมาณมากหรือถ่ายเกิน 10 ครั้ง ต่อวันทำให้มีการสูญเสียน้ำและเกลือแร่ปริมาณมากจนอาจทำให้ความดันโลหิตต่ำได้
ข้อมูลสนับสนุน
S: ถ่ายอุจจาระเหลวมากกว่า 4ครั้งต่อวัน
O: ง่วงซึม อ่อนเพลีย
O: pulse 116 ครั้งต่อนาที
O: ได้รับสารน้ำ5% NSS 1000 ml V
O: Record urine output q 8 hs keep > 80 ml/8hs
O: Electrolyte
Na+ 140 mmol/L
K+ 4.5 mmol/L
CL 110 mmol/L
CO2 20
DNX.4 มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรลัยต์
ข้อมูลสนับสนุน
การรักษา
ประเมินอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรลัยต์ เช่น มีอาการขาดน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง, ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน,กล้ามเนื้ออ่อนแรง, หัวใจเต้นเร็ว หรือเต้นผิดจังหวะ เป็นต้น
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพ ทุกครึ่ง- 1 ชั่วโมง จนกว่าจะคงที่จึงวัดทุก 4 ชั่วโมงและ การรู้สึกตัว
ดูแลให้ได้รับ ORS ยาแก้อาเจียน และสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
Record I/O ถ้าเกิดอาการไม่ดีขึ้นให้รายงานแพทย์
วัตถุประสงค์
เพื่อปรับสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรลัยต์ให้ปกติ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการซึมเพลียถ่ายอุจจาระ 2-3 ครั้งต่อวัน ลักษณะปกติไม่เหลว ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนและ ค่าElectrolyteปกติคงที่
DNX.5 ได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยแจ้งว่าปวดท้อง
S: ญาติผู้ป่วยแจ้งว่าผู้ป่วยน้ำหนักลดลงจาก 20.8 Kg เป็น 20 Kg
O: มีการอาเจียนหลังจากรับประทานข้าวได้2 คำ
O: ผู้ป่วยไม่รับประทานอาหารต่อหลังจากอาเจียน
O: ผู้ป่วยอ่อนเพลีย
การรักษา
ประเมินการกลืน การไอ การทำงานของลำไส้ ก่อนการให้ทานข้าวทุกครั้ง
ประเมินความต้องการพลังงานของผู้ป่วยดูและให้ได้รับสารอาหารและพลังงานเพียงพอ
ให้อาหารทีละน้อยๆ หรือตามความสามารถในการรับประทานอาหารของผู้ป่วยและให้อาหารเสริมระหว่างมื้อ
ประเมินภาวะขาดสารอาหาร รายงานแพทย์เพื่อให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 0.5 กก/สัปดาห์
รับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้นทุกวันตามเกณฑ์ที่กำหนด
ไม่อาเจียนระหว่างทานข้าว
ท่าทางสดใสไม่อ่อนเพลีย