Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 2 รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) - Coggle Diagram
กรณีศึกษาที่ 2
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
วินิจฉัยภาวะที่เกิดขึ้น
พร้อมอธิบายเหตุผล และข้อมูลประกอบ
วินิจฉัยภาวะที่เกิดขึ้น และเหตุผล
มารดาเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แบบ Revealed type คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage] อยู่ในระดับความรุนแรง class 3 : รุนแรงมาก (severe) โดยมีอาการ ดังนี้ พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง มดลูกหดเกร็งอย่างมาก มีภาวะช็อคของมารดา
ข้อมูลประกอบ
มีเลือดออกทางช่องคลอดมาก ซีด มารดามีภาวะช็อกจากการเสียเลือด ความดันโลหิต 70/30 มม.ปรอท ชีพจร >120/นาที เร็วและแผ่ว เสียเลือดประมาณ 3 ลิตร
หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ coagulopathy คือการมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
พยาบาลฟังเสียงหัวใจลูกได้ไม่ชัด
ทารกมีภาวะ fetal distress
มีความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก
เป็นอาการแสดงในช่วงต้นได้ เนื่องจากการลอกตัวของรกในช่วงแรก จะกระตุ้นการทำงานของ Catecholamine เกิดการหดรัดของเส้นเลือด ทำให้สำรองเอาเลือดจากรกและมดลูกซึ่งเป็นแหล่งหลักของทารก มาใช้กับอวัยวะสำคัญของมารดาคือ หัวใจและสมอง ส่งผลให้การเต้นของหัวใจทารกมีการเปลี่ยนแปลง
มี couvelaire uterus คือ การเห็นผนังมดลูกมีสีคล้ำเป็นจ้ำๆ เนื่องจากเลือดออกชนิด concealed ได้แทรกซึมเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงใต้ชั้น serosa
3.หาแนวทางการป้องกันภาวะผิดปกติให้สอดคล้องกับข้อ2
1.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์หากมีการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปให้มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเมื่อทราบว่าตนเองตั้งครรภ์ทันทีและมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้งตามนัด เพื่อประเมินความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ และสำหรับผู้ที่เคยเกิดภาวะนี้ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน ควรปรึกษาแพทย์ก่อนตั้งครรภ์ครั้งต่อไป เพื่อหาวิธีลดความเสี่ยงต่อการเกิด Abruptio Placentae อีกครั้ง
2.แนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ รวมถึงไม่ใช้สารเสพติดต่าง ๆ เป็นต้น
3.แนะนำให้ดูแลสุขภาพครรภ์ให้แข็งแรง และควบคุมระดับความดันโลหิตให้เป็นปกติอยู่เสมอ หากความดันโลหิตสูงก็ควรได้รับการดูแลจากแพทย์และทำตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัดเสมอ
4.ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุต่าง ๆ ที่อาจทำให้บาดเจ็บหรือเป็นอันตรายต่อครรภ์ หากเกิดอุบัติเหตุกระทบกระเทือน ควรรีบไปพบแพทย์ทันที
5.ให้แนะนำให้มารดาสังเกตอาการ หากมีอาการต่าง ๆ ที่อาจเป็นสัญญาณของ Abruptio Placentae เช่น เจ็บครรภ์ มีเลือดออกทางช่องคลอด ท้องแข็งหรือมดลูกบีบตัวเป็นจังหวะ รีบไปพบแพทย์ทันที
2.วิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกติขึ้น
เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์รายนี้เป็นคนไข้ต่างด้าว ไม่มีสิทธิการรักษา เป็นท้องแรกและไม่ได้ฝากท้อง จึงทำให้หญิงตั้งครรภ์ไม่มีความรู้ในการสังเกตตนเองและไม่ได้รับการตรวจ วินิจฉัยและรักษาโดยแพทย์ เพื่อประเมินความผิดปกติและหาความเสี่ยงในระยะตั้งครรภ์
กาารวางแผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 1
มารดาเกิดภาวะ hypovolamic shock เนื่องจากเสียเลือดมากจากรกลอกตัวก่อนกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บท้อง มีเลือดออกทางช่องคลอดมาก
O : ตรวจร่างกายพบ เปลือกตาซีด ท้องตึงเป่ง คลำยอดมดลูกไม่ได้ มดลูกบีบตัวตลอดเวลา ฟังเสียง FHS ไม่ชัด
O : ตรวจท้องพบขนาดมดลูกประมาณสามส่วนสี่เหนือสะดือ
O : ตรวจภายในพบปากมดลูกไม่เปิด แต่มีเลือดทะลักออกมาตามมือ
O : BP 70/30 mmHg P>120/min เร็วและเบา
O : อัลตราซาวน์พบทารกอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ น้ำหนักประมาณ 1000 g
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
เกิดภาวะ hypovolamic shock ลดลง
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย เป็นต้น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
BP 90/60 - 140/90 mmHg
P 60-100/min
ไม่เกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ที่เกิดจากการสูญเสียเลือดในปริมาณมาก
ปริมาณปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 30 ml/hr.
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที ถ้าพบความผิดปกติของสัญญาณชีพ คือ ความดันโลหิต<90/60 mmHg , อัตราการเต้นของหัวใจ>100 ครั้ง/นาที, อัตราการหายใจ>24 ครั้ง/นาที รีบรายงานแพทย์ [เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
2.สังเกตอาการและอาการแสดงอย่างใกล้ชิด เช่น มีเหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น กระสับกระส่าย ปริมาณเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่มขึ้น เป็นต้น เพื่อประเมินอาการการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด
3.ประเมินสารน้ำเข้า-ออกจากร่างกาย โดยดูปัสสาวะหากน้อยกว่า 30 ml/hr. ให้รีบรายงานแพทย์ เพื่อประเมินการทำงานของไต
4.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและให้เลือดทดแทนอย่างรวดเร็ว ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการช็อกจากการเสียเลือดมาก
5.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง ควรมีกิจกรรมเท่าที่จำเป็น จัดท่านอนให้นอนราบศีรษะต่ำไม่หนุนหมอน และนอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการทับเส้นเลือด inferior vena cava ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของมดลูก
6.ดูแลให้ใส่ผ้าอนามัย เพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอดและคอยประเมินเลือดทุก 15 นาที จนกว่าปริมาณเลือดออกลดลง
7.งดการตรวจภายในทางช่องคลอดและทางทวารหนัก เนื่องจากจะกระตุ้นให้เลือดออกมาก เพื่อป้องกันการเสียเลือดมากขึ้น
8.ดูแลให้ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหาร เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
9.เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจค่าความเข้มข้นของเลือด ค่าการแข็งตัวของเลือด และจองเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์
ข้อวินิจฉัยที่ 2 ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
ข้อมูลสนับสนุน
O: ตรวจร่างกายพบ เปลือกตาซีด ท้องตึงเป่ง คลำยอดมดลูกไม่ได้ มดลูกบีบตัวตลอดเวลา ฟังเสียง FHS ไม่ชัด
O : ตรวจท้องพบขนาดมดลูกประมาณสามส่วนสี่เหนือสะดือ
O: ตรวจภายในพบปากมดลูกไม่เปิด แต่มีเลือดออกทางช่องคลอด
O: BP 70/30 mmHg P>120/min เร็วและเบา
O: อัลตร้าซาวน์พบทารกอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ น้ำหนักประมาณ 1000 g
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
เพื่อป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์
เกณฑ์การประเมิน
อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ อยู่ในเกณฑ์ปกติ (120-160 ครั้ง/นาที) สม่ำเสมอ
ทารกไม่เกิดภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด,APGAR score นาทีที่ 1 และ 5 มากกว่า 7คะแนน
การพยาบาล
1.ประเมินอาการ และอาการแสดงของรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด มดลูกหด รัดตัว แข็ง ปวดท้อง กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง และทารกดิ้นน้อยลง มีอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ น้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที
2.แนะนำหญิงตั้งครรภ์ทำจิตใจให้สบาย เพื่อลดความตึงเครียด
3.เตรียมอุปกรณ์ และทีมในการกู้ชีพทารกให้พร้อม แจ้งกุมารแพทย์รับทราบ หากมีการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน เพื่อให้สามารถทำการช่วยเหลือทารกเกิดได้ทันท่วงที
4.ทำการกู้ชีพหรือช่วยเหลือทารกในครรภ์ (Intrauterine Resuscitation : IUR) ดังนี้
4.1จัดท่าให้มารดานอนตะแคงซ้าย ศีรษะสูงเล็กน้อย อย่างน้อย 15 องศา เพื่อช่วยลดการกดมดลูกต่อเส้นเลือดดำใหญ่ที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงมดลูก และทารกใน ครรภ์ได้ดีขึ้น
4.2.ดูแลให้ออกซิเจนชนิด Mask With Bag 10 ลิตรต่อนาที แก่มารดาเพื่อให้ทารกในครรภ์ได้รับ
4.3.ดูแลให้ Acetar 9,000 มิลลิลิตร หยดทางหลอดเลือดดำในอัตรา 120 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงออกซิเจนมากขึ้น เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดไปยังมดลูก และรกได้ดีขึ้น
5.ติดเครื่อง EFM ตลอดเวลา เพื่อประเมินภาวะสุขภาพรองทารกในครรภ์ หาการหรือช่วยเหลือทารกในครรภ์ ถ้าไม่ดีขึ้นรายงานแพทย์เพื่อทำการผ่าตัดคลอด
ข้อวินิจฉัยที่ 3
เจ็บครรภ์เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวถี่
ข้อมูลสนันสนุน
O : ผู้ป่วยหน้านิ่วคิ้วขมวด นอนบิดตัวไปมา
O : ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหดรัดตัวไม่คลาย
O : ตรวจภายในพบปากมดลูกไม่เปิด แต่มีเลือดทะลักออกมาตามมือ
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
หญิงตั้งครรภ์สามารถปรับตัวเผชิญกับความเจ็บปวดขณะมดลูกมีการหดรัดตัวได้ดีขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
หญิงตั้งครรภ์มีสีหน้าสดชื่นขึ้น
สามารถพักผ่อนได้มากขึ้น กระสับกระส่ายลดลง ไม่ร้อง เอะอะโวยวายขณะที่มดลูกหดรัดตัว
สามารถใช้เทคนิคในการผ่อนคลายความเจ็บปวดด้วยวิธีต่างๆ ได้ถูกวิธี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการเจ็บครรภ์ของมารดาโดยใช้ Pain Score เพื่อเลือกใช้วิธีบรรเทาความเจ็บปวดได้ อย่างเหมาะสม เนื่องจากความเจ็บปวดที่รุนแรงมากขึ้นแสดงถึงภาวะเลือดคั่งบริเวณหลังรกมากขึ้น
2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15-30 นาที เพื่อเฝ้าระวังภาวะ tetanic contraction
3.ติดเครื่อง EFM ให้หญิงตั้งครรภ์ อย่างต่อเนื่องตลอดเวลา และประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยการบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกและความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูก
4.ประเมินความสามารถในการจัดการกับความเจ็บปวดพร้อมทั้งให้ความช่วยเหลือ
5.แนะนำวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา เช่น เทคนิคการหายใจ การลูบหน้าท้อง การเพ่งจุด สนใจ
6.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ เข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเจ็บครรภ์และแผนการรักษา ปลอบโยน ให้กำลังใจ ชื่นชมเมื่อหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้เทคนิคในการบรรเทาอาการเจ็บปวดได้ถูกต้อง
7.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนบนเตียง จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดสิ่งกระตุ้น
8.ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษาหากมีอาการปวดมากขึ้นหรือไม่สามารถจัดการกับความ เจ็บปวดได้