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Anestesia em Urologia e fisiologia urinária - Coggle Diagram

- - - - Uma porção modificada do ramo ascendente espesso e situa-se no glomérulo no polo vascular entre as arteríolas aferente e eferente
      - Suas células são quimiorreceptoras e detectam concentrações tubulares de NaCl
      - Os segmentos justapostos das arteríolas aferente e eferente contêm células de musculatura lisa modificadas (granulares), que produzem renina
      - As arteríolas são inervadas por fibras nervosas simpáticas e contêm barorreceptores que respondem a alterações na pressão sanguínea intraluminal
  - - - Reabsorção de glicose: máxima tubular de 375 mg/dL. Nenhuma glicose adicional é reabsorvida, e a glicosúria se instala
      - O sistema Na-K-ATPase está situado na membrana basolateral. Esse sistema bombeia o Na das células tubulares para dentro do líquido intersticial (e sangue capilar) contra uma concentração e um gradiente elétrico, em troca do potássio no interior da célula tubular
      - A água é sempre difundida passivamente ao longo de um gradiente osmótico
    - - Apenas a porção descendente é permeável à água
      - Impermeável à água
      - Componente metabolicamente ativo da alça de Henle, que reabsorve cerca de 20% de sódio, cloreto, potássio e bicarbonato filtrados
      - Nessa parte do rim denominada segmento diluidor, a osmolalidade do líquido tubular diminui para menos de 150 mOsm/kg H2O
      - Um importante sistema coportador de proteínas conjuga a reabsorção de sódio, cloreto e potássio (o último contra seu gradiente de concentração) através da membrana apical. O bloqueio desse sistema é o principal local de ação dos diuréticos de alça que inibem a reabsorção de NaCl na porção espessa ascendente da alça de Henle
      - Equilíbrio de oxigênio na porção espessa ascendente medular
        
        A medula recebe apenas 6% do FSR e apresenta uma tensão média de oxigênio (PO2) de 8 mm Hg
        
        Uma hipóxia grave poderia se desenvolver na medula, ainda que o FSR esteja relativamente adequado
        
        O ramo ascendente espesso medular da alça de Henle metabolicamente ativo é particularmente vulnerável
        
        Sítio em potencial para lesão nefrotóxica
        
        No córtex exterior, ao contrário de suas ações vasodilatadoras em outros locais, a adenosina induz vasoconstrição pela estimulação do receptor de adenosina A1
        
        Na zona justamedular profunda, prostaglandinas endógenas e óxido nítrico promovem vasodilatação. As substâncias que inibem a síntese de prostaglandina, como os agentes anti-inflamatórios não esteroides, podem perturbar esse mecanismo de compensação e produzir isquemia medular
        
        O estresse (dor, trauma, hemorragia, sepse, ICC) ativa o sistema simpatoadrenal e gera constrição renal cortical e possível isquemia tubular. O rim é relativamente desprovido de receptores β2; portanto, a liberação de epinefrina provoca vasoconstrição predominante por meio de receptores α ou da ativação de angiotensina
        
        Na insuficiência renal hemodinamicamente mediada, a resposta inicial à hipoperfusão renal é o aumento da absorção de NaCl ativo no ramo ascendente espesso, elevando o consumo de oxigênio diante da diminuição da oferta de oxigênio. Respostas simpatoadrenais subsequentes e vasoconstrição cortical renal podem ser uma tentativa de compensação para redistribuir o fluxo sanguíneo para a medula
        
        Por fim, os estoques de ATP se esgotam e a reabsorção de NaCl ativo diminui gradualmente. Com isso, a concentração de NaCl no líquido tubular é elevada, atingindo a mácula densa no túbulo distal e resultando em liberação de angiotensina e constrição arteriolar aferente
        
        Parece que insultos isquêmicos ou nefrotóxicos aos túbulos renais podem ser aliviados pela administração de diuréticos de alça ou agentes dopaminérgicos. Esses medicamentos inibem a reabsorção de sódio ativo no ramo ascendente espesso, diminuindo assim o consumo de oxigênio e melhorando o equilíbrio de oxigênio tubular
    - - Os íons H+ são extrudados para o túbulo em troca de bicarbonato por um sistema antiportador de Na-H+
      - Importante local de secreção de muitos ânions endógenos (sais biliares, urato), cátions (creatinina, dopamina) e medicamentos (diuréticos, penicilina, probenecida, cimetidina)
      - Sua primeira parte reabsorve cerca de 100% da glicose, do lactato e dos aminoácidos filtrados, bem como algum fosfato por meio de acoplamento com os sistemas coportadores de sódio
    - - Reabsorção de sódio é mediada por um sistema coportador de NaCl da membrana celular apical, que é o local de ação dos diuréticos do grupo das tiazidas
      - A última parte do túbulo distal é composta por dois tipos de células. As células principais reabsorvem água e sódio e secretam potássio via bomba de Na-K-ATPase, e as células intercaladas secretam H+ e reabsorvem bicarbonato por uma bomba de H+-ATPase na membrana de células apicais
  - - - Controlam a vasodilatação e a vasoconstrição e regulam o FSR
  - - - 5 componentes: endotélio capilar, membrana basal glomerular, epitélio visceral (que juntos formam a barreira de filtração), epitélio parietal (cápsula de Bowman) e mesângio (células intersticiais)
    - - Os néfrons corticais, que povoam o córtex renal externo e médio, bem mais numerosos, recebem cerca de 85% do FSR e têm alças de Henle curtas. Suas arteríolas eferentes desembocam em um plexo capilar peritubular
      - Os néfrons justamedulares povoam o córtex renal interior, recebem cerca de 10% do FSR e apresentam glomérulos maiores e alças de Henle mais longas, que mergulham profundamente na medula interna. Suas arteríolas eferentes desembocam em condutos vasculares alongados, vasa recta, que ficam bem paralelos às alças de Henle
  - - - A capacidade de concentração urinária renal depende da interação de três processos
        
        A concentração e depois a diluição do líquido tubular na alça de Henle
        
        A ação do ADH no aumento da permeabilidade à água na última parte do túbulo distal e dos ductos coletores
        
        A geração de um interstício medular hipertônico pelo mecanismo de contracorrente e reciclagem da ureia
      - O interstício medular é interpretado como hipertônico pelo efeito multiplicador contracorrente da alça de Henle. O mecanismo principal é a separação de soluto da água (o efeito único) pela combinação de reabsorção de NaCl e impermeabilidade à água no ramo ascendente. Isso resulta em aumento da concentração de NaCl e da osmolalidade no interstício medular. O ramo descendente é livremente permeável à água, que se difunde para o interstício ao longo do gradiente osmótico, tornando o líquido tubular progressivamente hiperosmótico na curva da alça
    - - Hipovolemia
        
        Ativa uma série de sistemas neuro-hormonais de retenção de sal vasoconstritores: sistema simpatoadrenal, eixo renina-angiotensina-aldosterona e ADH
        
        Inicialmente, a TFG e a carga de sódio filtrada diminuem
        
        A reabsorção de sódio no túbulo proximal aumenta de aproximadamente 66% para 80% pela atividade simpática e angiotensina II
        
        Sob a influência da ADH, a água também é avidamente reabsorvida no tubo coletor, de modo que a urina torna-se altamente concentrada (osmolalidade de 600 mOsm/kg), mas praticamente sem sódio (10 mEq/L)
      - Hipervolemia
        
        A TFG e a carga de sódio filtrada aumentam por causa de uma combinação de reflexos diminuída na atividade simpática e na angiotensina II e da liberação de PNA
        
        Junto com o aumento da pressão hidrostática capilar peritubular, essas respostas fazem a reabsorção de sódio no túbulo proximal diminuir de 67% para 50%
        
        A presença de PNA e a ausência de ADH prejudicam a absorção de água no ducto coletor, de modo que uma urina diluída (osmolalidade de 300 mOsm/kg) com bastante sódio (80 mEq/L) é produzida
  - - - Critérios RIFLE
        
        Risk: Aumento da creatinina em 1,5 vez e débito urinário menor que 0,5 mL/kg/h por 6 horas
        
        Injury: Aumento da creatinina em 2 vezes e débito urinário menor que 0,5 mL/kg/h por 12 horas
        
        Failure: Aumento da creatinina em 3 vezes e débito urinário menor que 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas
        
        Loss: Perda da função renal por mais de quatro semanas
        
        End-stage: Doença renal em estágio terminal
    - - Furosemida
        
        Parece haver ação sinérgica com a dopamina no tratamento da oligúria. Quando o sistema cardiovascular não permite a administração de líquidos, pode ser administrada na dose de 0,25 a 0,75 mg/kg/h. A diurese pode aumentar, transformando uma insuficiência renal oligúrica em não oligúrica, que parece ser mais fácil de tratar. A furosemida apresenta ototoxicidade em doses elevadas
      - Dopamina
        
        Em pacientes com LRA, não mostrou evidências da preservação ou melhora da função renal. No entanto, doses de 0,5 a 2 μg/kg/min produzem vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo renal, da filtração glomerular e da excreção de sódio, com consequente elevação da diurese
      - Manitol a 20%
        
        A dose de 50 a 100 mL infundidos em 10 a 20 minutos evita o edema cerebral e a obstrução tubular, preservando o fluxo sanguíneo renal e interrompendo o acúmulo de cálcio mitocondrial. A ausência de resposta (diurese acima de 50 mL/h) elimina a possibilidade de causa hipovolêmica
      - Infusão salina
        
        É a melhor proteção contra a insuficiência provocada por hipoperfusão renal, contrastes radiológicos, cisplatina, anfotericina B, anti-inflamatório não esteroide, rabdomiólise ou mieloma múltiplo. Ao mesmo tempo em que reduz o trabalho de concentração urinária, a hidratação estimula o sistema protetor renal, caracterizado pela produção de prostaglandinas vasodilatadoras e dopamina endógena
    - - Sódio
        
        25% reavsorvido no ramo ascendente espesso da alça de henle. Local de ação dos diuréticos de alça. Segmento impermeável à água
        
        67% reabsorvido no túbulo proximal
- - - - O córtex renal tem um denso plexo de fibras nervosas autônomas derivadas dos segmentos vertebrais de T12 a L4 através do plexo celíaco
      - O estímulo primário para a resposta simpática é uma diminuição na pressão sanguínea arterial detectada por barorreceptores no arco da aorta, no seio da carótida e na arteríola aferente. Fibras aferentes viajam pelo nervo vago e diminuem a transmissão do impulso para o hipotálamo, o que resulta em aumento da atividade adrenérgica
      - Uma leve estimulação α-adrenérgica parece causar preferencialmente a constrição arteriolar eferente, o que preserva a fração de filtração. Uma forte estimulação α-adrenérgica causa predominantemente a constrição arteriolar aferente e diminui a fração de filtração
      - Rim não apresenta qualquer inervação parassimpática
      - A estimulação adrenérgica libera renina do aparelho justaglomerular, e a vasoconstrição adrenergicamente induzida pode ser bloqueada por inibidores da ECA
    - - Sintetizada nos núcleos supraóptico e paraventricular do hipotálamo anterior. Armazenada em grânulos na neuro-hipófise
      - Atua sobre receptores V2 específicos nos dutos coletores para induzir a reabsorção de água e a diminuição do fluxo de urina concentrada. Aumenta a reabsorção de NaCl da porção espessa ascendente da alça de Henle para o interstício medular
      - Aumenta a osmolalidade urinária e diminui a osmolalidade plasmática
      - O gatilho mais potente para a liberação de AVP é, de longe, a hipotensão arterial mediada por barorreceptores aórticos e carotídeos
      - ADH mantém a pressão de filtração glomerular efetiva por ser um constritor extremamente potente da arteríola eferente e, diferente das catecolaminas e da angiotensina, tem pouco efeito sobre a arteríola aferente, mesmo em níveis plasmáticos elevados
    - - Papel importante na proteção renal endógena, em grande parte pela vasodilatação dos vasos sanguíneos justamedulares e pela manutenção do fluxo sanguíneo cortical interior
      - A fosfolipase A2, na camada lipídica interna da membrana celular, controla a produção de prostaglandina por meio da formação de seu precursor, ácido araquidônico. Ela é estimulada por isquemia e hipotensão, por noradrenalina, angiotensina II e ADH
      - A ciclo-oxigenase-1 atua sobre o ácido araquidônico para formar a PGG2
      - As formas de ciclo-oxigenase-2 derivadas do ácido araquidônico que provocam inflamação e vasoconstrição renal são importantes em estados patológicos. O tromboxano (TXA2) induz a vasoconstrição e a agregação plaquetária e, no rim, causa a contração das células mesangiais
    - - O aparelho justaglomerular é composto por três grupos de tecidos especializados. Na arteríola aferente, as células endoteliais fenestradas modificadas produzem renina; no túbulo distal justaposto, as células da mácula densa agem como quimiorreceptores; e no glomérulo, as células mesangiais têm propriedades contrácteis
      - A secreção de renina é estimulada pela hipovolemia ou latente (VPP, ICC, sepse ou cirrose com ascite)
      - A renina atua sobre o angiotensinogênio, liberado a partir do fígado, clivando-o para formar a angiotensina I. No rim e no pulmão, a angiotensina I é clivada pela ECA presente no endotélio para formar a angiotensina II, um vasoconstritor potente
      - Angiotensina II provoca vasoconstrição cortical renal predominantemente no nível das arteríolas aferentes. Em baixas concentrações, a angiotensina II produz constrição preferencial das arteríolas eferentes
      - Angiotensina II leva à contração das células mesangiais glomerulares e à diminuição da fração de filtração glomerular. Inibe renina por feedback negativo
      - A vasoconstrição induzida por angiotensina aumenta a pressão atrial e libera PNA, em oposição ao sistema renina-angiotensina-aldosterona
      - A aldosterona é um hormônio esteroide secretado pela zona glomerulosa do córtex adrenal em resposta à hipercalemia ou à hiponatremia, angiotensina II, ACTH. Ela atua no ramo ascendente espesso da alça de Henle, nas principais células do túbulo distal e no ducto coletor a fim de aumentar a absorção ativa de sódio e a absorção passiva de água
    - - Atuam como vasodilatadores que interagem com e aumentam as ações das prostaglandinas
    - - Induzem dilatação venosa e arterial, aumentam o FSR e a TFG e suprimem a atuação de noradrenalina, angiotensina e endotelina
      - Promovem a dilatação arteriolar aferente com ou sem constrição arteriolar eferente
      - Promovem a diurese por meio da inibição de secreção de ADH da hipófise posterior e do bloqueio de seu efeito sobre o receptor V2 antidiurético no ducto coletor
    - - Os receptores DA1 ocorrem não apenas na vasculatura renal e esplâncnica, mas também no próprio túbulo proximal. O receptor DA1 ativa o AMPc e induz a vasodilatação renal, o aumento de FSR e TFG, a natriurese e a diurese
      - Os receptores DA2 neuronais existem no terminal pré-sináptico de nervos simpáticos e inibe a liberação de noradrenalina das vesículas pré-sinápticas, em mecanismo análogo do receptor pré-sináptico α2. Facilita vasodilatação
      - A dopamina atua como um fator natriurético
    - - Formação endógena controlada pela enzima óxido nítrico sintase (NOS), que catalisa a hidroxilação do aminoácido não essencial L-arginina para L-citrulina
      - O GMPc tem duas ações principais: relaxamento do músculo liso vascular e supressão da resposta inflamatória
  - - - Encontrada em abundância nas células epiteliais tubulares proximais
      - O aumento de concentrações urinárias é um método bem estabelecido para identificar lesões tubulares subclínicas
    - - Na lesão tubular primária, a reabsorção de β2-microglobulina é prejudicada; então, os níveis urinários aumentam e os níveis séricos diminuem
      - Na lesão glomerular, os níveis de β2-microglobulina aumentam no soro e diminuem na urina
      - Pequeno componente proteico do grande complexo de histocompatibilidade encontrado na superfície de quase todas as células
    - - Pequeno polipeptídio de 25-kDa expresso em células tubulares distais e ductos coletores, cujo RNAm sofre uma regulação ascendente dramática após lesão tubular isquêmica
      - Precedendo o aparecimento de N-acetil-β-D-glucosaminidase e β2-microglobulina
  - - - A resposta tubular normal à desidratação ou à hipovolemia é concentrar a urina e aumentar a osmolalidade da urina para níveis acima de 450 mOsm/kg
      - A síndrome pré-renal é indicada por razões osmolares urina-para-plasma superiores a 1,5
      - A perda da capacidade de concentração, ou isostenúria (U:P = 1,0), na presença de oligúria implica dano tubular e IRA estabelecida. A isostenúria pode ser induzida em um estado pré-renal quando diuréticos são administrados
  - - - Em pacientes obesos ou edematosos, o peso corporal total é muito maior que a massa magra do corpo da qual a creatinina é derivada, e a TFG é superestimada
      - Usa idade, peso, creatinina sérica e gênero: TFGe mL/min = (140 - idade) x peso / creatinina sérica x 72. Para mulheres, o resultado é multiplicado por 0,85
    - - Para mulheres, a TFGe derivada é multiplicada por 0,742; para pacientes negros, é multiplicada por 1,212
      - TFG em mL/min = 175 x creatinina sérica ˆ-1,154 x idade ˆ-0,203
    - - Com base no princípio de Fick, a quantidade da substância x excretada pelo rim é igual à quantidade oferecida no suprimento arterial menos a quantidade presente no retorno venoso
      - Depuração de Inulina
        
        A inulina é um açúcar inerte (polifrutose) completamente filtrado pelos glomérulos e que não é secretado nem reabsorvido pelos túbulos renais
        
        A concentração de inulina plasmática e urinária são medidas e a depuração de inulina é calculada: TFG = depuração de inulina = concentração urinária x V / concentração plasmática
        
        Os valores normais para a depuração de inulina são 110 a 140 mL/min/1,73m2 (para homens) e 95 a 125 mL/min/1,37m2 (para mulheres)
        
        Padrão ouro para medir a TFG
        
        Grandes alterações na glicemia durante o teste podem interferir na mensuração
      - A depuração é a técnica mais utilizada para estimar a TFG
      - Depuração de Creatinina
        
        A creatinina, o produto final do metabolismo endógeno do fosfato de creatina
        
        Fornece uma estimativa de cabeceira simples e barata da TFG
        
        A depuração da creatinina é muito mais precisa para rastrear alterações rápidas na TFG do que a creatinina sérica isoladamente
        
        TFG = depuração de creatinina = concentração urinária x V / concentração plasmática
        
        Ao contrário da inulina, cerca de 20% da creatinina é secretada pelo túbulo proximal, de modo que a depuração de creatinina superestima a TFG, e a razão entre a depuração de creatinina e inulina é de 1,2:1
      - Depuração plasmática
        
        A mensuração da taxa de desaparecimento (depuração plasmática) de uma substância que é completamente eliminada por filtração glomerular é um método alternativo para medir a TFG
  - - - Reflete o equilíbrio entre a produção de creatinina pelo tecido muscular e a excreção pelo rim, que depende da TFG
      - A taxa de geração de creatinina varia segundo massa muscular, atividade física, ingestão de proteína e catabolismo
      - A relação entre creatinina sérica e TFG é inversa e exponencial
      - Elevações na creatinina sérica a partir dos valores basais são usados para definir as três primeiras categorias dos critérios RIFLE e AKIN para IRA (valor basal × 1,5, 2 a 3 e > 3, respectivamente)
      - N-acetilcisteína, um antioxidante defendido por alguns como um agente renoprotetor em nefropatia por contraste,24 diminui os níveis de creatinina sérica, o que pode, em parte, explicar seu efeito aparentemente benéfico sobre a função renal
      - A TFG diminui de maneira progressiva e previsível com a idade
      - Quando a água total do corpo é reduzida pela mobilização de líquidos e pela diurese, a creatinina sérica aumenta
      - A função renal é mais fidedignamente avaliada pela creatinina plasmática do que pela ureia. É mais estável, sofrendo apenas influência da idade e da massa muscular esquelética
    - - Inibidor de cisteína protease liberado na circulação a uma taxa constante por todas as células nucleadas
      - Ela é completamente filtrada pelo glomérulo e não é secretada nem reabsorvida pelo epitélio tubular; portanto, seus níveis séricos têm uma relação próxima com a creatinina sérica e a TFG
      - Menos sujeita a variáveis não renais
      - Parece ser um preditivo mais preciso de baixa TFG que a creatinina sérica
      - Devido à meia-vida curta da cistatina C (aproximadamente 2 horas), deve-se antecipar que a cistatina C sérica aumentará mais rapidamente que a creatinina sérica após uma alteração aguda na TFG
    - - Ureia é continuamente formada pelo metabolismo de amônia no fígado. É uma molécula pequena não carregada que não se liga a proteínas e é rapidamente eliminada do sangue pela filtração glomerular
      - O intervalo de normalidade para o BUN é de 5 a 10 mg/dL
      - A razão normal de BUN para creatinina sérica é de cerca de 10:1. Um aumento nessa razão para 20:1 ou superior implica em existência de síndrome pré- renal
      - Ureia aumenta com volume de sangue circulante reduzido, estados catabólicos, dietas de alta proteína, tetraciclina. Diminuem com doença hepática, desnutrição, SIADH, anemia falciforme
    - - A oligúria no período perioperatório é definida como uma taxa de fluxo urinário < 0,5 mL/kg/h
      - No perioperatório, a oligúria é quase inevitável, quer induzida por hipotensão, como uma resposta pré-renal adequada à hipovolemia intravascular, quer como uma manifestação da resposta fisiológica ao estresse cirúrgico
      - Ambas as definições, os três primeiros estágios da IRA (risco, lesão e insuficiência no RIFLE; estágios 1, 2 e 3 no AKIN) são categorizados com base em oligúria (< 0,5 ou < 0,3 mL/kg/h) de duração crescente
  - - - A administração pré-isquêmica de adenosina e um agonista seletivo do receptor de adenosina A1 protegeu o rim contra lesões de isquemia-reperfusão renais em geral
      - O receptor A3 parece ter efeitos polimórficos. Em modelos murinos de lesão isquêmica, o pré-tratamento com ativação do receptor seletivo A3 potencializa a insuficiência renal; porém, em peritonite séptica murídea, a ativação do receptor A3 parece proteger o rim ao atenuar a resposta inflamatória hiperaguda
      - Um agonista seletivo do receptor de adenosina A2a apresentou os maiores efeitos protetores renais
  - - - Fluxo Sanguíneo Renal Total
        
        Sondas de Fluxo
        
        Fluxo = velocidade do sangue x área do vaso
      - Fração de Filtração
        
        FF = TFG / FPR = C(IN) / C(PAH)
        
        Considera-se que as alterações na FF representam alterações no tônus arteriolar periglomerular. Um aumento na FF indica que a TFG está aumentada em relação ao FPR. Isto pode ocorrer por constrição arteriolar eferente ou dilatação arteriolar aferente, o que mantém a pressão de filtração glomerular diante de um FPR diminuído
        
        A fração do FPR que é filtrada pelo glomérulo é denominada FF e pode ser medida indiretamente por meio da C(PAH) e C(IN)
        
        Uma diminuição na FF implica que a TFG está diminuída em relação ao FPR por constrição arteriolar aferente ou dilatação arteriolar eferente
      - Depuração de Para-amino-hipurato
        
        Como na depuração de inulina, o teste é trabalhoso e requer cateter urinário e intravenoso
        
        Como 10% do FPR são desviados dos capilares peritubulares, a CPAH subestima o verdadeiro FPR, e é chamado de FPR efetivo
        
        O para-amino-hipurato é um ânion orgânico filtrado pelos glomérulos, secretado pelo túbulo e quase completamente depurado do plasma em uma única passagem pelo rim. Assim, a depuração de PAH (CPAH) representa o FPR
        
        Em adultos jovens saudáveis, o FPR efetivo é 660 mL/min/1,73 m2
        
        FPR efetivo = CPAH = UPAH x V / PPAH
        
        Esses erros podem ser superados se uma amostragem da veia renal for acessível. A mensuração da diferença entre o PAH arterial e da veia renal torna possível o cálculo da extração renal do PAH (EPAH), um índice da função tubular proximal: EPAH = PAH arterial - PAH veia renal / PAH arterial
        
        O FSR efetivo pode ser derivado se o nível de hematócritos for conhecido e expresso como um decimal. FSR efetivo = FPR efetivo / 1 - HCT. Por exemplo, se o FPR efetivo for 600 mL/min e o HCT for 30% (0,3), o FSR efetivo será 600 ÷ 0,7, ou 860 mL/min
        
        A limitação mais importante da CPAH é a IRA, já que cerca de 80% do PAH são eliminados por secreção tubular
        
        Quando a função renal está normal, o PAH da veia renal está perto de zero e a EPAH se aproxima de 100% (1,0). Com a piora da função tubular proximal, a concentração de PAH na veia renal aumenta progressivamente e a EPAH declina progressivamente
        
        O FPR real é calculado dividindo-se a depuração de PAH pela extração PAH. FPR real = CPAH ÷ EPAH
- - - - Os níveis de pseudocolinesterase estão reduzidos em uremia, mas estas reduções são insuficientes e causam um bloqueio prolongado
      - A administração de succinilcolina provoca um aumento transitório rápido na concentração de potássio do soro
      - A succinilcolina foi usada sem dificuldade em pacientes com função renal diminuída ou ausente. Metabólito succinilmonocolina é excretado pelos rins
      - A duração de ação dos relaxantes musculares pode ser prolongada em doentes com insuficiência renal
      - O cisatracúrio é o único isômero cis único do atracúrio. Os mecanismos independentes de órgãos (eliminação de Hofmann) são responsáveis por 77% da depuração total dele. Como a excreção renal é responsável por apenas 16% da eliminação, a insuficiência renal deve ter pouco efeito sobre a sua duração de ação
      - A meia-vida de eliminação de rocurônio e vecurônio está aumentada na insuficiência renal devido a um aumento no volume de distribuição com nenhuma alteração na depuração
      - O pancurônio deve ser evitado, pois tem meia-vida de eliminação prolongada na insuficiência renal, podendo apresentar duração aumentada, mesmo com doses reduzidas
      - O mivacúrio pode ter sua duração de ação aumentada em aproximadamente 50% devido à baixa atividade da pseudocolinesterase em pacientes com insuficiência renal
      - Os inibidores da colinesterase (neostigmina, edrofônio) também são excretados pelos rins, e seus níveis podem estar elevados em pacientes com função renal deficiente. Assim, a “recurarização” não é um fenômeno comum
    - - Barbitúricos de ação ultracurta, como tiopental e meto-hexital, o metabolismo hepático é a única via de eliminação. O tiopental é 75% a 85% ligado à albumina, cuja concentração pode ser reduzida na uremia
      - O propofol não apresenta efeitos adversos na função renal. As infusões prolongadas devem resultar na excreção de urina verde devido a presença de fenois na urina. A descoloração não afeta a função renal
      - Os benzodiazepínicos, especialmente o diazepam, têm uma meia-vida longa e tendem a se acumular
      - Cetamina aumenta o FSR, mas diminui a taxa de fluxo urinário, possivelmente por meio da ativação simpática, e preserva o FSR durante a hipovolemia hemorrágica
      - A potencial nefrotoxicidade dos anestésicos voláteis se deve à sua degradação metabólica para liberar íons de fluoreto livres, que causam lesão tubular e resultam na perda da capacidade de concentração e IRA poliúrica
    - - Mais de 90% do tiazídicos e 70% de furosemida são excretados pelos rins e eles têm durações prolongadas de ação em pacientes com função renal anormal ou ausente
      - Os agentes bloqueadores de canais de cálcio nifedipina, verapamil, diltiazem são extensivamente metabolizados no fígado
      - Cianeto é um intermediário no metabolismo do nitroprussiato de sódio, sendo o tiocianato seu produto metabólico final. Pode ocorrer toxicidade por cianeto e tiocianato. A meia-vida de tiocianato é normalmente mais do que quatro dias, e é prolongada em pacientes com insuficiência renal. O nitroprussiato de sódio é menos desejável para a administração prolongada do que trimetafano ou nitroglicerina
      - A meia-vida de eliminação da hidralazina é prolongada em pacientes com uremia
      - Após uma única dose intravenosa de 0,5 mg/kg de labetalol, o volume de distribuição, clearance e meia-vida de eliminação foram semelhantes em doentes com doença renal terminal e em voluntários saudáveis
      - Esmolol é independente da função renal porque é metabolizado pela esterases do citosol das hemácias
    - - Produtos do metabolismo não voláteis eliminados quase que inteiramente pelo rim
      - A reversão dos efeitos do SNC pelos anestésicos inalatórios depende da eliminação pulmonar; portanto, a função renal comprometida não alteraria a resposta a eles
      - A segurança de desflurano em pacientes com insuficiência renal foi confirmada - não produz aumento de íons fluoreto
      - Os anestésicos inalatórios causam uma depressão passageira reversível na função renal. A TFG, o fluxo sanguíneo renal, a produção de urina e a excreção urinária de sódio estão diminuídos
      - Os anestésicos voláteis com óxido nitroso induzem uma redução de leve a moderada do FSR e da TFG, principalmente devido a seus efeitos sobre a circulação central (depressão miocárdica, acumulação periférica)
      - A potencial nefrotoxicidade do sevoflurano permanece controversa. Embora seu metabolismo gere mais fluoreto que o do enflurano, não foi detectada nefrotoxicidade clinicamente significativa induzida por fluoreto. O composto A, um éter vinílico formado pela degradação de sevoflurano em fluxo baixo por meio de absorventes de dióxido de carbono, pode induzir lesão renal em ratos
    - - Morfina é um opioide com metabólitos ativos que dependem de mecanismos renais para eliminação. A morfina é principalmente metabolizada por conjugação no fígado, e os glicuronídeos solúveis em água são excretados por via renal. O rim também desempenha um papel na conjugação de morfina, respondendo por quase 40% do seu metabolismo
      - Os pacientes com insuficiência renal podem desenvolver níveis altos de morfina-6-glicuronídeo e com risco de vida por depressão respiratória
      - A normeperidina, o metabólito principal da meperidina, possui efeito analgésico e excitatório no SNC. Devido aos metabólitos ativos serem sujeitos à excreção renal, este potencial de toxicidade do SNC é uma preocupação em pacientes com insuficiência renal
      - O clearance de fentanil não é alterado pela insuficiência renal
      - A farmacocinética do sufentanil não é alterada de forma consistente pela doença renal
      - Um efeito clínico aumentado é provavelmente com alfentanil na insuficiência renal devido a uma diminuição do volume de distribuição inicial e um aumento da fração livre
      - Nem a farmacocinética nem a farmacodinâmica do remifentanil são alterados pela função renal comprometida
  - - - A TFG é a melhor maneira de mensurar a função glomerular. Uma TFG normal é de aproximadamente 125 mL/min
    - - A excreção da urina concentrada (gravidade específica, 1.030; 1.050 mOsm/kg) é indicativo de excelente função tubular
  - - - A redução da atividade da prostaglandina resulta em diminuição do FSR e da TFG, aumento da resistência vascular renal, responsividade diurética atenuada e hipercalemia
    - - A ciclosporina A causa lesão renal, em parte porque induz hiper-reatividade simpática, hipertensão arterial e vasoconstrição renal
      - O tacrolimus foi considerado um pouco menos nefrotóxico que a ciclosporina e a tem substituído
    - - Compostos policatiônicos filtrados no túbulo proximal
      - Dentro da célula, induzem a formação de EROs que lesionam lisossomos, membranas plasmáticas e mitocôndrias, além de inibirem a fosforilação oxidativa e a síntese de compostos de fosfato de alta energia, como o ATP
      - Doses baixas de dopamina aumentam a depuração renal de aminoglicosídios, mas não se sabe se tal protocolo oferece proteção contra lesão tubular
    - - Mediada por intensa vasoconstrição renal, que leva à hipóxia medular combinada com estresse oxidativo
      - O risco de nefrotoxicidade induzida por contraste (NIC) é exacerbado em casos de insuficiência renal diabética, hipovolemia, insuficiência cardíaca congestiva e mieloma
      - Os corantes de contraste radiológico são hipertônicos e promovem uma diurese osmótica, o que induz uma falsa sensação de segurança, que na realidade pode agravar a hipovolemia e o dano renal
      - Administração profilática do antioxidante N-acetilcisteína, precursor de glutationa
      - Fenoldopam evitou a redução do FPR induzida por meio de contraste radiológico
    - - Rabdomiólise e Mioglobinemia
        
        A mioglobina, o pigmento heme de transporte de oxigênio muscular, é liberada na corrente sanguínea e rapidamente excretada pelo glomérulo em um limiar plasmático de 0,03 mg/dL
        
        A oferta de mioglobina para o túbulo proximal é maior em um indivíduo mais musculoso com TFG normal do que em um paciente caquético com TFG baixa
        
        Em urina com pH inferior a 5,6 a mioglobina é transformada em ferro-hematina e precipita-se no túbulo proximal
        
        Creatinina sérica e BUN aumentam muito rapidamente
        
        O dano renal é facilitado por hipovolemia (baixo fluxo tubular) e urina ácida
        
        A creatinina fosfoquinase (CPK) total seriada é um guia útil para gravidade da rabdomiólise. A IRA é muito mais provável quando a CPK total excede 10.000 U/L
        
        Conduta: O fluxo urinário deve ser mantido entre 100 e 150 mL/hora por diurese osmótica com manitol intravenoso (6,25 a 12,5 g em intervalos de 6 horas), com ou sem furosemida intravenosa (10 a 20 mg, conforme necessário); O pH urinário deve ser mantido acima de 5,6 com bicarbonato de sódio (50 mEq por via intravenosa, conforme necessário) e/ou acetazolamida (250 mg a cada 6 horas)
      - Hemólise e Hemoglobinemia
        
        A hemólise é induzida por CEC, resultando na liberação de hemoglobina livre no plasma onde, subsequentemente, forma um complexo com a haptoglobina. Esse complexo é muito grande para ser filtrado pelo rim e sofre metabolismo no fígado
        
        No excesso, a hemoglobina é pequena o suficiente para ser filtrada pelos glomérulos e entrar no túbulo, onde elimina o óxido nítrico derivado do endotélio, subsequentemente liberando ferro e causando oclusão tubular com a formação de cilindros de hemoglobina
        
        O ferro livre liberado é nefrotóxico, por meio da geração de EROS
        
        Evidências preliminares sugerem que a alcalinização urinária pode atenuar a IRA durante a CEC
        
        O tratamento renoprotetor é essencialmente o mesmo utilizado para a rabdomiólise (hidratação agressiva e prolongada, com ou sem diurese osmótica, e alcalinização da urina)
      - Icterícia e Bilirrubinemia
        
        Manitol provoca uma breve diurese osmótica, e isso é importante para repor as perdas urinárias de maneira adequada. A hipovolemia induzida pela diurese anula o efeito protetor do manitol
        
        Situação é análoga à síndrome hepatorrenal e à sepse, nas quais endotoxinas circulantes induzem vasoconstrição e dano renal (nefropatia vasomotora)
        
        Quando a colestase causa a elevação da bilirrubina conjugada para níveis superiores a 8 mg/dL, a excreção de sais biliares efetivamente cessa, resultando em septicemia portal e danos renais
- - - - Cardiovascular
        
        Aumenta pressão venosa central
        
        Aumenta pressão arterial pulmonar
        
        Aumenta volume sanguíneo central
      - Respiratório
        
        Aumenta fluxo sanguíneo pulmonar
        
        Aumenta taxas respiratórias
        
        Diminui capacidade vital
        
        Diminui capacidade residual funcional
        
        Diminui volume corrente
  - - - Devido ao sistema urogenital ser principalmente retroperitoneal, com comunicações com o tórax e com o tecido subcutâneo, são expostos à insuflação de CO2. Um enfisema subcutâneo significativo pode ocorrer e se estender até o pescoço e a cabeça. A via aérea superior está em risco de comprometimento na maioria dos casos graves devido ao edema faringeal secundário ao CO2 submucoso. Esta complicação deve ser mantida em mente antes da extubação traqueal
      - Os procedimentos podem ser longos, permitindo uma absorção suficiente de CO2 para resultar em acidose acentuada. Devido a um aumento significativo da pressão intra-abdominal e intratorácica como um resultado de insuflação, uma posição de Trendelenburg e procedimentos longos, a anestesia geral com ventilação controlada é o método de escolha. Apesar de hidratação adequada, pode ocorrer oligúria intraoperatória seguida por diurese no pós-operatório imediato. Embora o mecanismo exato não esteja claro, uma explicação provável seria o aumento da pressão perirrenal exercido pelo gás insuflado no espaço retroperitoneal
  - - - A água destilada é extremamente hipotônica. Quando absorvida para a circulação em grandes quantidades provoca hemólise, choque e insuficiência renal
      - Comumente, as soluções usadas são glicina 1,2% e 1,5%, manitol 3% a 5%, glicose 2,5% a 4%, sorbitol 3,5%, Cytal® (uma mistura de sorbitol 2,7%, e manitol 0,54%), e ureia a 1%
      - Idealmente, deve ser isotônica, eletricamente inerte, não tóxica, transparente, fácil de esterilizar e de baixo custo
      - Embora estas soluções de irrigação não causem hemólise significativa, a sua absorção excessiva pode conduzir a edema pulmonar e hiponatremia
      - A glicina pode causar efeitos tóxicos cardíacos e da retina
      - Manitol rapidamente expande o volume de sangue e podem causar edema pulmonar em pacientes cardíacos
      - Glicose pode causar hiperglicemia severa
      - A hiper-hidratação ainda permanece como outro principal problema
    - - Na anestesia do neuroeixo, os sinais e sintomas de intoxicação e excesso de fluidos podem ser reconhecidos previamente devido ao fato de o paciente estar acordado. Uma mudança no estado mental do paciente fornece uma indicação precoce de que ocorreu uma absorção de fluido de irrigação excessiva
      - A incidência de TVP está diminuída e a quantidade de perda de sangue operatória é reduzida com a anestesia regional em comparação com a anestesia geral
      - A pressão venosa periférica e a pressão venosa central diminuem durante a anestesia regional e na ventilação espontânea. Esta diminuição na pressão venosa periférica pode resultar na redução de perda sanguínea durante a cirurgia prostática e outras.
      - Um aumento da fibrinólise durante a ressecção da próstata como um resultado da liberação de uroquinase do tecido prostático também é um fator que concorre para perda sanguínea
      - A perfuração da bexiga intraperitoneal, um evento menos frequente, pode causar sintomas relacionados com a irritação diafragmática (dor referida à parte superior do abdome, área precordial, região do ombro ou no pescoço)
      - O aumento da morbidade foi encontrado em pacientes com ressecções que excederam 90 minutos, o tamanho da glândula maior do que 45g, retenção urinária aguda e idade superior a 80 anos
      - Uma vez que a glândula da próstata contém grandes seios venosos, é inevitável que a solução de irrigação seja absorvida. Princípios simples regulam a absorção: (1) A altura do recipiente da solução de irrigação acima da mesa cirúrgica determina a pressão hidrostática conduzindo o fluido para dentro das veias prostásticas, e (2) o tempo de ressecção é proporcional à quantidade do fluido que é absorvido. Em média, 10 a 30 ml de fluido são absorvidos por minuto de tempo de ressecção, com 6 a 8 L absorvidos em alguns procedimentos que duram até duas horas
    - - Os nódulos começam a desenvolver por volta da quarta década de vida na zona pré-prostática e nos lobos posterior, lateral e mediano. Os lobos médio e posterior são os mais frequentemente associados com sintomas de obstrução do trato urinário
      - A glândula prostática consiste em quatro zonas integradas: anterior, periférica, central e pré-prostática. Cada zona consiste de tecido secretor, músculo liso e tecido fibrótico. Todas estão dentro de uma cápsula.