Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อมูลทั่วไป สรุป - Coggle Diagram
ข้อมูลทั่วไป สรุป
ข้อมูลทั่วไป
ผู้คลอด นางจันทรา แหล่งมณี อายุ 37 ปี สถานภสพ คู่ เชื้อชาติไทย ศาสนา พุทธ วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 1 สิงหาคม 2566 เวลา 07.30 น.
-การวินิจฉัยครั้งแรก G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
-การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย G2P0A1 C AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
-
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
-
-
เวลา 06.30 น. เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์สม่ำเสมอทุก 5-10 นาที และมีเจ็บร้าวจากด้านหลังมาที่หน้าขา จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติเมื่ออายุครรภ์ 8 เดือน นอนโรงพยาบาลด้วยประวัติเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ได้รับยากระตุ้นปอดทารกในครรภ์ครบทั้ง 4 เข็ม, ปฏิเสธโรคประจำตัว/การแพ้ยา/แพ้อาหารและการผ่าตัด
อาการแรกรับ
-
ผลตรวจ Serology Lab ANC I, II = Normal
-
ประเมินสัญญาณชีพแรกรับ T=37.1 0 C, PR = 86 bpm, RR = 20 bpm, BP = 128/88 mmHg
urine albumin = negative, urine sugar = negative
-
การประเมินแรกรับ
การตรวจภายใน: เวลา 07.30 น. ปากมดลูกเปิด 1 ซม. ความบาง 50%, ระดับส่วนนำ -2 ถุงน้ำคร่ำรั่ว ศีรษะเป็นส่วนนำ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์: EFM = Reassuring Category I; FHR baseline 154 bpm มดลูกหดรัดตัวทุก 6’30” นาน 40” ความแรงของการหดรัดตัว +
การตรวจร่างกาย: น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 53 กิโลกรัม ส่วนสูง 153 เซนติเมตร น้ำหนักปัจจุบัน 69.8 กิโลกรัม ท่าเดินปกติ เล็บสั้น สะอาด เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย จมูกสมมาตร ริมฝีปากแห้ง ไม่มีฟันผุ ต่อมไทรอยด์ไม่มีบวมโต ผิวหนังตึงตัวดี ไม่มีอาการบวม ไม่มีข้อเท้าบวม การได้ยินปกติ หัวนมปกติ ลานนมยืดหยุ่นดี
การตรวจครรภ์
-
-
การคลำ:ส่วนของทารกบริเวณยอดมดลูก ได้ 33 เซนติเมตร นุ่มขอบเขตไม่ชัดเจนตรวจ
large part อยู่ด้านขวาของผู้คลอด ส่วนนำของทารกลักษณะกลม แข็ง มี ballottement
-
การดู: รูปร่าง Oval Shape ขนาดหน้าท้องสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ระดับยอดมดลูก 3/4 >
ลักษณะผิวหนังหน้าท้อง wu linea nigra และ striae gravidarum ไม่พบ vascular spider ไม่พบ diastasis recti และไม่พบ pendulous abdomen ประเมินระดับความสูงยอดลูก 33 เซนติเมตร
-
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
-
ข้อเสนอแนะ
- ควรแนะนำการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เพราะถ้ามีระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะส่งผลให้เด็กมีภาวะตัวโตและทำให้การคลอดไหล่ยาก
- เเนะนำให้รับประทานโฟลิคอย่างน้อย 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน อย่างน้อย 1 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ และระหว่างการตั้งครรภ์ เพื่อป้องกันการขาดธาตุเหล็ก
- ควรพัฒนาศักยภาพบุคลากรในทีมอยู่เสมอ รวมทั้งพัฒนาความรู้ความสามารถอยู่ตลอดเวลา เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานที่รวดเร็ว จะสามารถช่วยเหลือมารดาหลังคลอดได้ทันท่วงที
- เเนะนำให้มาพบแพทย์ตามนัดสม่ำเสมอ เพื่อตรวจติดตามน้ำตาลในเลือด ใช้ยาตามเเผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
- เเนะนำการคุมกำเนิดอย่างถูกวิธี สามารถกินยาคุมได้เมื่อ 6 สัปดาห์หลังคลอด
-
สรุปกรณีศึกษา
ผู้คลอด ชื่อนางจันทรา แหล่งมณี อายุ 37ปี G2P0A1 อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาลเจ็บครรภ์ถี่มากขึ้นสม่ำเสมอทุก 5-10 นาที มีเจ็บร้าวจากด้านหลังมาที่หน้าขา 1 ชั่วโมงก่อน มาโรงพยาบาล รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา 7:30 น.
เวลา 09.30 น.
ให้ 5%D/N/2 1,000 ml + Syntocinon 10 unit vein drip ทางหลอดเลือดดำ โดยปรับหยดอัตราของยาทุก 15-30 น. จนกว่ามดลูกจะหดรัดตัวดี ภายหลังให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกทันที ผู้คลอดบอกมีอาการเจ็บครรภ์ถี่ขึ้นมาก Cx. 3 cm Eff. 75%, sta.-2 ML,Vx. การหดรัดตัวของมดลูกหลังได้รับยา Interval =1’30 Duration= 50”60” Intensity =+++ มดลูกหดรัดตัวถี่มากขึ้น เพื่อป้องกันมดลูกแตกจึงได้รับการลด rate Syntocinon vein drip เป็น 20 cc/hr. เพื่อป้องกันการคลอดล่าช้า
การหดรัดตัวของมดลูกหลังจากได้ลด rate Syntocinon ดีขึ้น คือ Interval =3’ Duration =55” Intensity= ++ และ Record UC. & FHS ทุก 30 min
เวลา 11.00 น.
มารดาบอกว่ามีน้ำไหลชุ่มผ้าถุง และปวดถี่มากมาก Cx. 5 cm Eff.100%, sta. 0, MR, AF: สีเหลืองปนเขียวใส, Vx. จึงให้ Pethidine 50 mg vein slowly เพื่อบรรเทาอาการปวดของมารดา
-
-
-
เวลา 7.30 น.
ปากมดลูกเปิด 1 cm ความบาง 50% ระดับส่วนนำ -2 ถุงน้ำคร่ำรั่ว ศีรษะเป็นส่วนนำ Contraction Interval= 6'30" Duration= 40"Intensity
ได้้รับการรักษาโดย 5%D/N/2 1,000 ml vein drip 120 cc/hr.
-
-
เวลา 16:00-17:00 น.
มารดาเหนื่อยอ่อนล้า ไม่วิตกกังวล สัญญาณชีพปกติ ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ปวดแผลฝีเย็บ มดลูกหดรัดตัวดี ปริมาณการเสียเลือด 150 cc
-