Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram

- - - - S: มารดาบอกว่าเวลา 02.30 น. น้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ เด็กดิ้นดี
        O: จากการตรวจภายในพบมีน้ำเดินจริง ลักษณะสีใส
    - - เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเดิน
    - - ไม่มีภาวะ fetal distress เสียงหัวใจทารกเต้นสม่ำเสมอ อยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที
        
        มารดามีสัญญาณชีพปกติ ดังนี้
        
        BP อยู่ระหว่าง 100/60 -120/80 mmHg
        
        ชีพจร อยู่ระหว่าง 60 - 100 ครั้ง/นาที
        
        หายใจอยู่ระหว่าง 16 - 24 ครั้ง/นาที
        หายใจอยู่ระหว่าง 16 - 24 ครั้ง/นาที
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 2 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 1 ชม.
    - - ซักประวัติ และบันทึกเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตก สีของน้ำคร่ำ คาดคะเนจำนวน กลิ่น เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง
        ในระยะต้นๆ เพื่อนำมาวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสม
        
        ตรวจวินิจฉัยยืนยันการแตกของถุงน้ำคร่ำโดยการใช้ Speculum และทดสอบด้วย Nitrazinc Test
        โดยใช้หลักปราศจากเชื้อทุกขั้นตอน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายไม่ควรเกิน
        37.4 องศาเซลเซียส หากผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป
        
        ตรวจฟังเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงจากภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด
        ซึ่งปกติต้องอยู่ระหว่าง 110-160 ครั้งต่อนาที สม่ำเสมอชัดเจน
        
        แนะนำผู้ป่วยใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตจำนวน สี ลักษณะของน้ำคร่ำที่ออกมาพร้อมทั้งบันทึก หากผิดปกติ เช่น มีกลิ่นเหม็น มี Thick Meconium ให้รีบรายงานแพทย์ทราบ เนื่องจากเป็นภาวะผิดปกติที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
        
        ประเมินทางจิตสังคมของมารดา ได้แก่ การรับรู้วันเวลา ลักษณะ สีกลิ่น และปริมาณน้ำคร่ำที่ไหลออกจากช่องคลอด เพื่อให้การพยาบาลและการดูแลการตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนดคลอด
- - - - มารดาไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก
    - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
        O: วันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา 09.30 น.
        ภายหลังได้รับยา Syntocinon 10 U vein drip 32 cc/hr.
        มลลูกหดรัดตัว
        
        Interval =1’30’’
        
        Duration= 50’’- 60’’
        
        Intensity +++
    - - การหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction)
        Interval ทุกๆ 2-3 น., Duration ไม่เกิน 60 วินาที, Intensity +,+++
        
        ไม่พบอาการแสดงของ มดลูกแตก ( Uterine bandl's ring) ได้แก่ ภาวะเลือดค่อยๆไหลออกมา กดหน้าท้องแล้วรู้สึกเจ็บปวดบริเวณหัวหน่าว
        มาอย่างเฉียบพลัน มดลูกสูงระดับสะดือ
        
        ชีพจรอยู่ในช่วง 60 - 100 ครั้ง/นาที รู้สึกตัวดี
        ไม่กระสับกระส่าย
    - - ตรวจดูการหดรัดตัวของปากมดลูก ทุก 15-30 นาที (Interval ทุก 2-3 นาที Duration นาน 40-60 วินาที)
        
        ตรวจสอบดูหยดของออกซิโทซินเพื่อสังเกตอาการและอาการแสดงผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น
        
        ฟัง FHS ทุก 5 นาทีใน 30 นาทีแรก หลังจากนั้นฟังทุก 15 นาที เพราะการหดรัดตัวถี่ขึ้น จะมีผลต่อ FHS ของทารก
        
        ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        
        ตรวจดูการเปิดขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำ
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 2 นาที และหดรัดตัวนานเกิน 60 วินาที (75-90) ควรหยุดยาทันที ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ให้ O2 Mask c bag 6-8 ลิตรต่อนาที และรายงานให้แพทย์ทราบ
        
        เตรียมความพร้อมสำหรับการช่วยคลอดด้วยวิธีสูติศาสตร์หัตถการอื่น ถ้ามีภาวะความผิดปกติ เช่น Fetal distress มี Tetanic contraction โดยพิจารณาตามการเปิดขยายของปากมดลูก
  - - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
        O: วันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา 09.30 น.
        ภายหลังได้รับยา Syntocinon 10 U vein drip 32 cc/hr. มดลูกหดรัดตัว Interval =1’30’’ , Duration= 50’’- 60’’
        , Intensity +++
        O: วันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา11.30 น. ถุงน้ำคร่ำแตกมีสีเขียวปนเหลืองใส
        O: หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว FHS เริ่มลดลงตั้งแต่ช่วงเวลา 11.30 น.
    - - การหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) Interval ทุกๆ 2-3 น. ,Duration ไม่เกิน 60 วินาที , Intensity +,+++
        
        FHS อยู่ในช่วง 110-160/นาที เต้นเป็นจังหวะสม่ำเสมอดี
    - - 1.ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะ Fetal distress
    - - ลดปริมาณยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Syntocinon) ลงตามแผนการรักษา เพื่อช่วยให้มดลูกหดได้พักและรัดตัวช้าลง
        
        ประเมินและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อดูการหดรัดตัวของมดลูก ป้องกันการหดรัดตัวถี่เกินไป
        
        ฟัง FHS ทุก 1 ชั่วโมงในระยะ Latent phase และทุก 30 นาทีในระยะ Active phase
        
        สังเกตลักษณะน้ำคร่ำ เพื่อประเมิน โอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะ Fetal distress
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
    - - ระยะที่ 1 ของการคลอด ระยะปากมดลูกเปิดช้า (latent phase)
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 20 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 14 ชม.
        
        ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase)
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 5 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 2.5 ชม.
        
        ระยะคลอด
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 2 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 1 ชม.
        
        มารดาเบ่งคลอดได้ถูกวิธี
    - - ส่งเสริมการคลอดให้เป็นไปตามปกติ
    - - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อพิจารณาความก้าวหน้าของการคลอดในการนำไปวางแผนการรักษาพยาบาล
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคง เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวประสานกันดีและช่วยลดการกดทับเส้น inferior vena cava
        
        ดูแลผู้คลอดที่ได้รับยาเร่งคลอดตามแผนการรักษา เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
        
        บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก เพื่อดูการดำเนินไปของทารกและการคลอด
        
        ดูแลให้ผู้คลอดสุขสบาย และให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้มารดาไม่ขาดสารน้ำ มีแรงในการเบ่งคลอด
        
        แนะนำให้ผู้คลอดเบ่งให้ถูกวิธี ไม่เบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดไม่หมด เพื่อป้องกันปากมดลูกบวม และการเบ่งในระยะคลอดอย่างมีประสิทธิภาพ
        
        ดูแลให้มารดาถ่ายปัสสาวะทุก 2-3 ชั่วโมง และให้กระเพาะปัสสาวะว่างอยู่เสมอ เพื่อลดการขัดขวางความก้าวหน้าของการคลอด
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: ผลการตรวจ DM
        
        50 gm GCT:
        1-hour: Plasma glucose 154 mg/dl
        
        100 gm OGTT
        ก่อนดื่ม = 98 mg/dl
        1hr. = 189 mg/dl
        2 hr. = 163 mg/dl
        3 hr.= 138 mg/dl
    - - ระดับน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น เพลีย หายใจเร็ว ลมหายใจมีกลิ่นอะซิโตน เซื่องซึม
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ตัวสั่น ผิวซีด ตัวเย็น หงุดหงิด พูดไม่รู้เรื่อง เหงื่อออก
        
        ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน เช่น การติดเชื้อ อาการบวมจากเบาหวาน
    - - ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
        
        มารดาสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    - - 1.ระยะรอคลอด
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ เพื่อรักษาระดับน้ำตาลใน เลือด คือ 5% D/N/2 1000 ml iv drip 80 ml/hr.
        
        สังเกตติดตามอาการและอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออก ซึมลง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ริมฝีปากแห้ง กระหายน้ำ เหนื่อย
        
        ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วเป็นระยะทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
        2.ระยะหลังคลอด
        
        ให้คำแนะนำเรื่องมีโอกาสเป็น GDM ในขณะตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและกลายเป็น overt DM ในอนาคต
        
        ให้คำแนะนำด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย
  - - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
        O: การหดรัดตัวของมดลูก
        07.30 = Interval = 6’30”, Duration= 40” ,Intensity +
        09.00 = Interval =6’, Duration= 35”, Intensity +
        09.30 = Interval =1’30” , Duration= 50”-60” , Intensity +++
        10.00 = Interval = 3’ , Duration= 55” ,Intensity ++
        10.30 = Interval = 2’40” , Duration= 50” ,Intensity ++
        11.00 = Interval = 2’50” , Duration= 50” , Intensity ++
        11:30 = Interval = 2’50”, Duration= 45” ,Intensity ++
        12:00 = Interval = 2’55” , Duration= 45” , Intensity ++
        12:30 = Interval = 2’30” ,Duration= 50”, Intensity ++
        13:00 = Interval = 2’40”, Duration= 50”, Intensity ++
        13:30 = Interval = 2’50” ,Duration= 45”, Intensity ++
        14:00 = Interval = 2’30” ,Duration= 50”, Intensity ++
        14:30 = Interval = 2’40”, Duration= 45”, Intensity ++
        15:00 = Interval = 2’10”, Duration= 55”, Intensity +++
    - - มารดาสามารถเผชิญกับความปวดได้ เช่น ไม่หน้านิ่วคิ้วขมวด และไม่มีกระสับกระส่ายPain score = 0-3
        
        มารดารู้สึกสุขสบายขึ้น
        
        มารดาได้รับยาเเก้ปวดตามเเผนการรักษา
    - - เพื่อให้มารดาสุขสบาย และสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม
    - - พูดคุย ให้ผู้ป่วยระบายความเจ็บปวด และให้คําปรึกษา เพื่อสร้างสัมพันธภาพที่ดีและเกิดความ ไว้วางใจ
        
        อธิบายกลไกการเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งเป็นกลไกทาง ธรรมชาติที่มารดาทุกคนต้องเผชิญ เพื่อให้มารดา ยอมรับความเจ็บปวด พร้อมประเมิน pain score มารดา
        
        จัดท่านอนหงายแล้วใช้ฝ่าเท้าประกบกัน ให้ช่วงเข่า อ้าออกแล้วใช้หมอนลองใต้เข่า จะช่วยทําให้กล้ามเนื้อ บริเวณท้องน้อยรู้สึกผ่อนคลาย ผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย คลายปวดได้ดีขึ้น
        
        ฝึกให้ผู้ป่วยควบคุมการหายใจ
        การหายใจวิธีที่ 1 การหายใจแบบช้า (ปากมดลูกเปิด 1-3 เซนติเมตร)
        การหายใจวิธีที่ 2 การหายใจแบบ ตื้น เร็ว เบา (ปากมดลูกเปิด 4-7 เซนติเมตร)
        การหายใจวิธีที่ 3 การหายใจแบบตื้นเร็วและเป่าออก (ปากมดลูกเปิด 8-10 เซนติเมตร)
        การหายใจวิธีที่ 4 การหายใจเพื่อเบ่งคลอด (ปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร)
        
        หากิจกรรมที่ช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย เช่น การฟังเพลง ให้มารดาอยู่ในสถานที่ที่เงียบสงบไม่เสียงดัง
        
        ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์เป็น Pethidine 50 mg. และประเมินหลังการให้ยา
        6.1 เมื่อให้ยาใน 5 นาทีแรกต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
        6.2 หากการหายใจช้าลง แสดงถึงการกดศูนย์หายใจ ความดันโลหิตจะลดลงได้
        6.3 ประเมิน Vital sign ภายใน 5 นาทีแรก จากนั้น ทุก 15 นาที 2 ครั้ง และทุก 30 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: มารดาอายุครรภ์ 37+2
        O: มารดามีสีหน้ากังวล เกรงว่าทารกในครรภ์จะได้รับอันตราย เนื่องจากเป็นเบาหวาน
    - - มารดามีความกลัวและความวิตกกังวลลดลง
        
        มารดาสามารถเข้าใจเกี่ยวกับโรค GDM A1 ได้
    - - มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส และบอกว่าความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของโรคที่มีต่อตนเองและบุตรลดลง
        
        มารดาหลังคลอด และทารกไม่มีภาวะผิดปกติจากโรคเบาหวาน
    - - อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น การรักษาพยาบาลที่ได้รับ เพื่อให้เกิดความเข้าใจและลดความกลัว ความวิตกกังวล
        
        ปลอบโยนให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย และครอบครัวเพื่อคลายความกลัวและความวิตกกังวล
        
        เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุย ซักถาม ระบายความรู้สึกและให้ความสนใจต่อสาเหตุของภาวะเครียดพร้อมทั้งช่วยแก้ไขสาเหตุนั้น ถ้าสามารถทำได้ เช่น มีความกลัวหรือความเครียดเนื่องจากอาการของโรคที่มีต่อตนเองและบุตร พยาบาลจะต้องอธิบายให้ทราบถึงอาการของโรค ภาวะแทรกซ้อนหรือผลกระทบที่พบได้ต่อมารดาและทารก พร้อมทั้งบอกแนวทางการรักษาพยาบาลที่จะได้รับ เพื่อให้ปลอดภัยทั้งมารดาและทารก ช่วยลดความกลัวและความวิตกกังวลที่เกิดขึ้น
        
        ช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและบุตรโดยพูดคุยถึงอาการ การรักษาพยาบาลที่บุตรได้รับและความน่ารักของบุตรให้ผู้ป่วยฟัง เพื่อช่วยให้มีกำลังใจ ปลอบโยนและให้รับรู้เกี่ยวกับบุตร ลดความกลัวและความวิตกกังวลเกี่ยวกับอันตรายที่เกิดกับบุตร
- - - - O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
    - - ช่องคลอดและฝีเย็บไม่มีการฉีกขาดเพิ่ม
    - - ไม่มีการฉีกขาดของช่องคลอดและบริเวณรอบๆ
    - - ทำคลอดตามกระบวนการคลอดและแนะนำการเบ่งอย่างถูกวิธี
        
        ป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บเพิ่ม โดยตัดฝีเย็บในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือ ฝีเย็บตึงบางใสเป็นมัน เห็นศีรษะทารกโผล่เส้นผ่าศูนย์กลาง 4 – 5 ซม. และไม่หดกลับเมื่อมดลูกคลายตัว ตัดขณะมดลูกหดรัดตัวและมารดาเบ่ง ตัดเอียงขวาและเฉียง 45 องศา
        
        ช่วยควบคุมการคลอดศีรษะ โดยเอานิ้วชี้ นิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัดกดบริเวณศีรษะของทารกไม่ให้เงยขึ้นเร็วเกินไป มือข้างที่ถนัดถือผ้าควบคุมฝีเย็บรวบกล้ามเนื้อฝีเย็บไว้ขณะทำคลอดศีรษะ และบอกมารดาหยุดเบ่งโดยให้หายใจทางปาก
        
        ทำคลอดไหล่และลำตัวอย่างถูกวิธี ไม่เร็วหรือแรงเกินไป เพื่อป้องกันการฉีกขาดเพิ่มของฝีเย็บ
        
        ตรวจการฉีกขาดของฝีเย็บ พบว่ามีการฉีกขาดลึกและมี Active bleed ให้รีบซ่อมแซมโดยเร็ว
- - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: มารดาคลอดทารกเพศชายน้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน
    - - การคลอดรกเป็นไปตามปกติ
    - - มารดาไม่มีภาวะตกเลือดขณะคลอดรก มดลูกหดรัดตัวดี
        
        คลอดรกเป็นไปตามกลไกการคลอด โดยใช้เวลาไม่เกิน 30 นาที
        
        สัญญาณชีพปกติ
    - - ประเมิน sign รกลอกตัว และ cord test เพื่อให้สามารถทำคลอดได้ตามมาตรฐานมีประสิทธิภาพและไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อกระตุ้นให้ผู้คลอดเบ่ง การเบ่งนั้นจะไปเพิ่มแรงดันภายในท้องและจะกดไปยังมดลูกทุกด้าน เพื่อเพิ่มแรงขับออกมา
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพื่อไม่ให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ทำคลอดรกอย่างถูกวิธี เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลและช่วยทำคลอดรกได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้องและช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
        
        ดูแลและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูกหลังคลอด เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวจนแข็งจึงหยุดคลึง
        
        หลังคลอดรกให้ยา Syntocinon และ Methergine ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินอาการตกเลือดหลังคลอด เพื่อเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดและรักษาได้ทันท่วงที
        
        ตรวจรกและเยื่อหุ้มทารกอย่างละเอียดเพื่อตรวจหาความผิดปกติของรก เยื่อหุ้มทารกและสายสะดือ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากรกและเศษรกค้าง
- - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROMO: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
        O: มีการฉีดขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
        O: Hct ค่อนข้างต่ำ
        
        link to about:blank#blocked
    - - มารดาไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
    - - เสียเลือดไม่เกิน 500 cc
        
        ไม่มีอาการแสดงของการเสียเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว หน้าซีด เหงื่อออกตัวเย็น ใจสั่น มีอาการช็อก
        
        BT = 36.5 - 37.4 องศา
        
        BP ไม่เกิน 120/80
        
        PR = 80 – 100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 16 – 20 ครั้ง/นาที
    - - ติดตามสัญญาณชีพทุก 15 นาที พร้อมประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และการเสียเลือด เพื่อประเมินภาวะ Shock เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง เหงื่อออก ตัวเย็น
        
        ประเมินเลือดรวมไม่เกิน 500 cc (ใน 1 ชม.ไม่เกิน 100 cc)
        
        สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด External และ internal bleeding กระตุ้น breast feeding
        
        ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        เจาะ Hct ตามแผนการรักษา เพื่อประเมินภาวะซีด
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
    - - ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ตัวสั่น ผิวซีด ตัวเย็น หงุดหงิด พูดไม่รู้เรื่อง เหงื่อออก
    - - ไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
    - - ตรวจหาน้ำตาลในเลือดหลังคลอดทันทีหรือความต้องการอินซูลิน เนื่องจากมารดาหลังคลอดจะมีภาวะอินซูลินลดลงมาก บางรายอาจต้องฉีดอินซูลิน และบางรายอาจไม่ต้องฉีดเลยในช่วง 1-3 วันแรกหลังคลอด
        
        เฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพื่อป้องกันการเกิดอันตรายต่อมารดาและให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
        
        ระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น การตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อราที่ช่องคลอด หัวนม แผลฝีเย็บ
        
        ดูแลให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - O: มีแผลฝีเย็บชนิด Right Mediolateral epsiotomy
        O: ระดับการฉีกขาด Third degree tear
    - - มารดาหลังคลอดปวดแผลฝีเย็บลดลง
        
        มารดามีสีหน้าท่าทางแจ่มใส สดชื่น
        
        สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ เคลื่อนไหวร่างกายและสามารถนั่งให้นมบุตรได้
        
        Pain score 0-3
    - - ความปวดลดลงหรือหายไปหลังจากได้รับการพยาบาล
    - - ประเมินลักษณะของแผลฝีเย็บหลังคลอด โดยใช้หลัก REEDA scale และหาสาเหตุ เพื่อให้การดูแลตามอาการ
        
        แนะนำให้นอนพักบนเตียงโดยพยายามนอนตะแคงขวา เวลาเคลื่อนไหวร่างกายให้ทำช้าๆ ระหว่างการนอนตะแคง จะช่วยลดการกดทับบริเวณแผลที่เย็บที่อยู่ด้านซ้าย และการเคลื่อนไหวช้าๆ ช่วยลดการกระทบกระเทือนแผลฝีเย็บ
        
        แนะนำวิธีการผ่อนคลาย โดยการผ่อนลมหายใจเป็นจังหวะ เพื่อเป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อและเบียงเบนความสนใจออกจากความเจ็บปวด
        
        อบบริเวณแผลฝีเย็บด้วยไฟอบนาน 15-20 นาที เพื่อให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น เนื้อเยื่อบริเวณฝีเย็บมีการหย่อนตัว ช่วยบรรเทาอาการปวด5. ถ้าปวดมากให้ยา Paracetamol (500 mg.) 2 tab. เพราะยา Paracetamol มีฤทธิ์ในการยับยั้งสารพรอสตาแกลนดิน ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นความเจ็บปวด
  - - - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
        O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
    - - มารดาไม่มีการติดเชื้อที่มดลูก และแผลฝีเย็บ
    - - ไม่พบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        แผลฝีเย็บแห้งดี ไม่มีบวมแดงหรือเป็นหนอง หายภายใน 7 วัน น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        BT = 36.5 - 37.4 องศา
        
        BP ไม่เกิน 120/80
        
        PR = 60 – 100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 16 – 20 ครั้ง/นาที
        
        FHS 110-160 ครั้งต่อนาที
        
        WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ 4,000-11,000/cu.mm.
    - - ประเมินลักษณะแผลฝีเย็บ และน้ำคาวปลา ถ้าพบอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น แผลฝีเย็บบวมแดง มีหนอง หรือน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นเน่า ควรรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา
        
        แนะนำให้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังการถ่ายปัสสาวะและอุจจาระโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อน เพื่อกำจัดสิ่งขับหลั่งจากช่องคลอด คราบปัสสาวะ และอุจจาระ โดยไม่นำเชื้อโรคจากทวารหนักเข้าสู่ช่องคลอด อาจมีผลทำให้แผลฝีเย็บอักเสบติดเชื้อได้
        
        แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่น้ำคาวปลาชุ่มหรือทุก 4 ชั่วโมง เพราะถ้าปล่อยให้น้ำคาวปลาหมักหมม จะเป็นแหล่งเพาะเชื้อแบคทีเรีย ก่อให้เกิดการติดเชื้อที่แผลผีเย็บ
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ นม และผัก ผลไม้ที่มีวิตามินซีมากๆ เพราะอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีจะช่วยในการซ่อมแซมเนื้อเยื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        แนะนำการฝึกขมิบช่องคลอด โดยให้ทำวันละ 300-400 ครั้ง เพราะการขมิบช่องคลอดเป็นการกระตุ้นให้มีการไหลเวียนของเลือดบริเวณฝีเย็บดีขึ้นและช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของร่างกายต่อภาวะติดเชื้อ หากพบอาการผิดปกติ ควรพิจารณาหาสาเหตุ ให้การพยาบาลตามอาการและรายงานแพทย์ เพื่อรักษาที่เหมาะสม
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: มารดาสูญเสียเลือดประมาณ 150 cc
        O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
        O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
    - - มารดามีภาวะสุขสบายขึ้น
        
        มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย
    - - มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส
        
        มารดามีแรงทำกิจวัตรประจำวัน สามารถปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ และดูแลบุตรในระยะหลังคลอดได้
    - - ประเมินสัญญาณชีพ เพื่อดูการทำงานของร่างกาย ถ้าเปลี่ยนแปลงไปแสดงถึงภาวะสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลง
        
        ดูแลให้ผู้คลอดได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยเปิดโอกาสให้สามีได้ดูแลทารกแทน เพื่อเป็นการเสริมสร้างสัมพันธภาพระหว่างพ่อและลูก
        
        ดูแลให้มารดาหลังคลอดได้รับสารน้ำและสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยเน้นให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก อาหารที่มีแคลเซียมสูง คือ อาหารพวกเนื้อ นมไข่ ผักผลไม้ต่างๆ
        
        ดูแล Hygiene care และ Unit care เพื่อช่วยให้มารดาลดการออกแรงและลดการใช้พลังงาน
        
        ดูแลช่วยเหลือผู้คลอดในการทำกิจกรรมต่างๆ หรือเคลื่อนไหวร่างกาย เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
        O: มารดาคลอดทารกเพศชายน้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน
    - - 1.มารดาและทารกมีสัมพันธภาพที่ดี
    - - มารดาหลังคลอดสามารถบอกถึงบทบาทการเป็นมารดาได้
        
        มารดาหลังคลอดสามารถดูบุตรได้ตามคำแนะนำ
        
        early bonding ภายใน 30 นาที
        
        Rooming in ได้ถูกต้อง
        
        มารดาและทารกสามารถ Eye contact, skin to skin
    - - ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารกภายหลังคลอดในระยะ 2 ชั่วโมงแรก
        
        ให้มารดาสัมผัสทารกเริ่มต้นจากใช้นิ้วมือแตะส่วนศีรษะ แขนทารก ตลอดจนใช้ฝ่ามือลูบไล้ตามลำตัว
        
        ให้มารดาได้โอบกอดหรืออุ้มทารกในวงแขนในเวลาอันสมควร มารดาจะแสดงความรู้สึกผูกพันต่อบุตร
        
        กระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่ครั้งแรก น้ำนมสีเหลืองนี้ ถูกเรียกว่า “ของขวัญแห่งชีวิต” จะช่วยให้ทารกมีภูมิคุ้มกัน แอนติบอดี้ และโปรตีนป้องกันโรคอื่นๆในน้ำนม ยังมีฮอร์โมนออกซิโตซิน ที่เป็นตัวกระตุ้นสร้างน้ำนม และสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
        
        ในกรณีที่ทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ควรส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารกเท่าที่จะทำได้ ได้แก่ ให้มารดาได้เห็นบุตร โดยเฉพาะเพศ หรือได้ทราบอาการของบุตรเท่าที่รับฟังได้
        
        ให้โอกาสมารดาได้ซักถามถึงอาการและสภาพทั่วไปของบุตร โดยให้ความกระจ่างเท่าที่จะทำได้ และตอบคำถามด้วยความจริงใจ เต็มใจ เพื่อให้มารดาเกิดความมั่นใจ
        
        ในกรณีที่มารดายังไม่พร้อม ที่จะมีปฏิสัมพันธ์กับทารกทันที พยาบาลควรอุ้มทารกให้มารดาดู และบอกข้อมูลให้มารดาทราบ
- - - - O: มารดาเป็น GDM A1
        O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
        O: คลอดปกติ
    - - ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - 1.ทารก Active ดี ไม่มีอาการเขียว หายใจไม่หอบ นอนพักผ่อนได้
        
        ไม่มีอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออก ซึมลง
    - - ประเมินอาการที่นำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเขียว หายใจหอบ ชัก
        
        วัดสัญญาณชีพ เพื่อเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
        
        ตรวจหาน้ำตาลในเลือดหลังคลอดทันที
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือด
        
        ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อให้ทารกพักผ่อนลดการใช้พลังงาน
        
        เตรียมอุปกรณ์เพื่อการช่วยเหลือ ช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม และดำเนินการติดต่อประสานงานกับกุมารแพทย์ เพื่อรับทารกแรกเกิดจากมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  - - - O: : ทารกตัวสีเเดง ปลายมือปลายเท้าเขียว O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม
        AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
        O: คลอดปกติ
    - - ทารกสามารถควบคุมเเละคงไว้ซึ่งอุณหภูมิปกติของร่างกายได้
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypothermia คือ ผิวหนังเย็น แดง ซึม หัวใจ เต้นผิดจังหวะ ไม่ค่อยดูดนม เป็นต้น
        
        ไม่มีภาวะอุณหภูมิกายต่ำอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        สัญญาณชีพปกติ
        
        BT= 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
        
        HR = 120-160 ครั้ง/นาที
        
        RR = 40-60 ครั้ง/นาที
    - - เตรียมอุปกรณ์สำหรับให้ความอบอุ่นแก่ทารกไว้ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที ได้แก่ ผ้าห่อตัว ผ้าเช็ดตัว ตู้อบ (incubator) เครื่องทำความร้อน (heater) เพื่อให้เกิดความอบอุ่น
        
        ปรับระดับอุณหภูมิภายในห้องคลอดให้อยู่ในระดับ 28-30 'C เนื่องจากทารกสูญเสียความร้อนได้ง่าย
        
        จัดให้ที่นอน เตียง ตู้อบ ควรตั้งอยู่ห่างจากผนังห้องพอควร โดยเฉพาะผนังห้องที่เป็นกระจก แม้ว่าทารกจะอยู่ในตู้อบ ก็อาจทำให้อุณหภูมิของผิวหนังทารกลดลงได้
        
        ทำความสะอาดร่างกาย และการพยาบาลต่างๆ ในห้องคลอดซึ่งมีอุณหภูมิห้องต่ำ ควรทำเท่าที่จำเป็นเท่านั้น
        
        ควรทำให้มือและเครื่องใช้ต่างๆ อุ่นก่อนที่จะสัมผัสร่างกายทารก เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
        
        บันทึกอาการและการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสามารถให้การพยาบาลได้อย่างต่อเนื่องเหมาะสมและใช้เป็นหลักฐานในการปฏิบัติการพยาบาล
  - - - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
        O: คลอดปกติ
    - - ทารกไม่เกิดภาวะเลือดออกง่าย
    - - ฉีดวิตามินเค 1 (vitamin K,) ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหน้า เพื่อช่วยในการสร้าง vastus lateralis muscle ของทารก หรือชนิดหยดทางปาก ขนาด 2 มิลลิกรัมเลือดออกไม่หยุด prothrombin ในตับช่วยให้การแข็งตัวของเลือดเร็วขึ้น ป้องกันเลือดออกผิดปกติ
        
        สังเกตเกี่ยวกับอาการตกเลือดของทารกแรกเกิด เช่น แผลที่ตัดสายสะดือ มีการเคลื่อนไหวของทรวงอก อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระหรือปัสสาวะเป็นเลือด การหายใจและการเคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากมีเลือดออกในปอด หรือพบทารกซึมมีรูปร่างของศีรษะผิดปกติอาจเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง ดังนั้นถ้าพบอาการผิดปกติควรรายงานแพทย์เพื่อทำการตรวจรักษา
        
        ป้องกันภาวะ shock โดยสังเกตจำนวนเลือดที่ออก ประเมิน vital signs ตรวจสอบการมีเลือดออกที่สายสะดือทุก 1 ชม. หลังเกิด ถ้ามีเลือดออกให้ผูกสายสะดือใหม่ให้แน่นเพื่อป้องกันการเสียเลือดจากเส้นเลือดที่สายสะดือ และถ้ายังออกอีกควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทำการรักษา
        
        บันทึกอาการและการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสามารถให้การพยาบาลอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง
    - - ทารกได้รับ vitamin K
        
        ทารกไม่เกิดภาวะเลือดออก
  - - - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
        O: คลอดปกติ
    - - จัดสิ่งแวดล้อมให้ถูกสุขลักษณะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อโรค ห้องทารกควรสะอาด อากาศถ่ายเทได้สะดวกและสามารถควบคุมอุณหภูมิได้
        
        เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับทารกให้สะอาดหรือปราศจากเชื้อ พร้อมที่จะใช้งานได้ทันทีไม่วางสิ่งของไว้เกินความจำเป็นเพื่อป้องกันไม่ให้ฝุ่นละอองสะสม แยกอุปกรณ์เครื่องใช้ของทารก
        
        การดูแลตาทารกแรกเกิดทุกราย ต้องได้รับการเช็ดตาทันทีด้วย 0.9 % N.S.S. และหยอดตาด้วยน้ำยา 0.1 % AgNO3 ที่หัวตาข้างละ 1 หยด เพื่อป้องกันการติดเชื้อหนองใน ซึ่งอาจได้รับขณะคลอด
        
        การดูแลสายสะดือภายหลังการตัดสายสะดือ ต้องสังเกตการมีเลือดออกทางสายสะดือ เนื่องจากสายสะดือจะแห้งและเหี่ยวลงเรื่อยๆ เชือกที่ผูกไว้อาจหลวม และทำให้มีเลือดออกได้ ถ้ามีเลือดซึมออกมาต้องใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 70 % alcohol หรือ 0.5 %6 tincture lodine in 70 % alcohol หรือ 0.1% providine iodine (betadine solution) หรือ 5 % Chlorhexidine (hibitane) เช็ดสายสะดือและผูกใหม่ให้แน่น เพื่อป้องกันการเสียเลือดและการติดเชื้อทางสายสะดือโดยเฉพาะเชื้อบาดทะยัก
        
        ล้างมืออย่างถูกวิธีก่อนและหลังการจับทารกทุกครั้ง โดยล้างจากมือถึงข้อศอกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (antimicrobial) สำหรับผิวหนังนานประมาณ 3 นาที และเช็ดมือด้วยผ้าที่แห้ง สะอาดเพื่อฆ่าเชื้อและช่วยให้เชื้อโรคลดลง ป้องกันการนำเชื้อโรคจากทารกคนหนึ่งไปยังทารกคนอื่น
    - - ทารกไม่มีการติดเชื้อ
    - - สัญญาณชีพของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BT=36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        RR = 40-60 ครั้ง/นาที
        
        HR = 110-160 ครั้ง/นาที
        
        สะดือของทารกไม่บวมแดง ไม่มี Discharge ซึม