Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram

- - - - O: จากการตรวจภายในพบมีน้ำเดินจริง ลักษณะสีใส
      - S: มารดาบอกว่าเวลา 02.30 น. น้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ เด็กดิ้นดี
    - - ไม่มีภาวะ fetal distress เสียงหัวใจทารกเต้นสม่ำเสมอ อยู่ในช่วง 110-160 ครั้ง/นาที
      - มารดามีสัญญาณชีพปกติ ดังนี้
        
        BP อยู่ระหว่าง 100/60 -120/80 mmHg
        
        ชีพจร อยู่ระหว่าง 60 - 100 ครั้ง/นาที
        
        หายใจอยู่ระหว่าง 16 - 24 ครั้ง/นาที
      - ครรภ์แรกไม่เกิน 2 ชม.
      - ครรภ์หลังไม่เกิน 1 ชม.
    - - เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเดิน
    - - ซักประวัติ และบันทึกเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตก สีของน้ำคร่ำ คาดคะเนจำนวน กลิ่น เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องในระยะต้นๆ เพื่อนำมาวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสม
      - ตรวจวินิจฉัยยืนยันการแตกของถุงน้ำคร่ำโดยการใช้ Speculum และทดสอบด้วย Nitrazinc Test โดยใช้หลักปราศจากเชื้อทุกขั้นตอน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายไม่ควรเกิน
        37.4 องศาเซลเซียส หากผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป
      - ตรวจฟังเสียงหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงจากภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด ซึ่งปกติต้องอยู่ระหว่าง 110-160 ครั้งต่อนาที สม่ำเสมอชัดเจน
      - แนะนำผู้ป่วยใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตจำนวน สี ลักษณะของน้ำคร่ำที่ออกมาพร้อมทั้งบันทึก หากผิดปกติ เช่น มีกลิ่นเหม็น มี Thick Meconium ให้รีบรายงานแพทย์ทราบ เนื่องจากเป็นภาวะผิดปกติที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
      - ประเมินทางจิตสังคมของมารดา ได้แก่ การรับรู้วันเวลา ลักษณะ สีกลิ่น และปริมาณน้ำคร่ำที่ไหลออกจากช่องคลอด เพื่อให้การพยาบาลและการดูแลการตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนดคลอด
- - - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
      - O: วันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา 09.30 น.
        ภายหลังได้รับยา Syntocinon 10 U vein drip 32 cc/hr. มลลูกหดรัดตัว ดังนี้
        
        Interval =1’30’’
        
        Duration= 50’’- 60’’
        
        Intensity +++
    - - การหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction)
        
        Interval ทุกๆ 2-3 น
        
        Duration ไม่เกิน 60 วินาที
        
        Intensity +,+++
    - - มารดาไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก
    - - ตรวจดูการหดรัดตัวของปากมดลูก ทุก 15-30 นาที (Interval ทุก 2-3 นาที Duration นาน 40-60 วินาที)
      - ตรวจสอบดูหยดของออกซิโทซินเพื่อสังเกตอาการและอาการแสดงผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น
      - ฟัง FHS ทุก 5 นาทีใน 30 นาทีแรก หลังจากนั้นฟังทุก 15 นาที เพราะการหดรัดตัวถี่ขึ้น จะมีผลต่อ FHS ของทารก
      - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
        
        ตรวจดูการเปิดขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำ
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 2 นาที และหดรัดตัวนานเกิน 60 วินาที (75-90) ควรหยุดยาทันที ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ให้ O2 Mask c bag 6-8 ลิตรต่อนาที และรายงานให้แพทย์ทราบ
      - เตรียมความพร้อมสำหรับการช่วยคลอดด้วยวิธีสูติศาสตร์หัตถการอื่น ถ้ามีภาวะความผิดปกติ เช่น Fetal distress มี Tetanic contraction โดยพิจารณาตามการเปิดขยายของปากมดลูก
  - - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
      - O: วันที่ 1 สิงหาคม 2566 เวลา 09.30 น.
        ภายหลังได้รับยา Syntocinon 10 U vein drip 32 cc/hr. มดลูกหดรัดตัว
        
        Interval =1’30’’
        
        Duration= 50’’- 60’
        
        Intensity +++
    - - การหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction)
        
        Duration ไม่เกิน 60 วินาที
        
        Intensity +,+++
        
        Interval ทุกๆ 2-3 น
      - FHS อยู่ในช่วง 110-160/นาที เต้นเป็นจังหวะสม่ำเสมอดี
    - - 1.ทารกในครรภ์ไม่เกิดภาวะ Fetal distress
    - - ลดปริมาณยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (Syntocinon) ลงตามแผนการรักษา เพื่อช่วยให้มดลูกหดได้พักและรัดตัวช้าลง
      - ประเมินและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อดูการหดรัดตัวของมดลูก ป้องกันการหดรัดตัวถี่เกินไป
      - ฟัง FHS ทุก 1 ชั่วโมงในระยะ Latent phase และทุก 30 นาทีในระยะ Active phase
      - สังเกตลักษณะน้ำคร่ำ เพื่อประเมิน โอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะ Fetal distress
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
    - - ระยะที่ 1 ของการคลอด ระยะปากมดลูกเปิดช้า (latent phase)
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 20 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 14 ชม.
      - ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase)
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 5 ชม
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 2.5 ชม.
      - ระยะคลอด
        
        ครรภ์แรกไม่เกิน 2 ชม.
        
        ครรภ์หลังไม่เกิน 1 ชม.
      - มารดาเบ่งคลอดได้ถูกวิธี
    - - ส่งเสริมการคลอดให้เป็นไปตามปกติ
    - - ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อพิจารณาความก้าวหน้าของการคลอดในการนำไปวางแผนการรักษาพยาบาล
      - จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคง เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวประสานกันดีและช่วยลดการกดทับเส้น inferior vena cava
      - ดูแลผู้คลอดที่ได้รับยาเร่งคลอดตามแผนการรักษา เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
      - บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก เพื่อดูการดำเนินไปของทารกและการคลอด
      - ดูแลให้ผู้คลอดสุขสบาย และให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้มารดาไม่ขาดสารน้ำ มีแรงในการเบ่งคลอด
      - แนะนำให้ผู้คลอดเบ่งให้ถูกวิธี ไม่เบ่งเมื่อปากมดลูกเปิดไม่หมด เพื่อป้องกันปากมดลูกบวม และการเบ่งในระยะคลอดอย่างมีประสิทธิภาพ
      - ดูแลให้มารดาถ่ายปัสสาวะทุก 2-3 ชั่วโมง และให้กระเพาะปัสสาวะว่างอยู่เสมอ เพื่อลดการขัดขวางความก้าวหน้าของการคลอด
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: ผลการตรวจ DM
        
        50 gm GCT:
        1-hour: Plasma glucose 154 mg/dl
        
        100 gm OGTT
        ก่อนดื่ม = 98 mg/dl
        1hr. = 189 mg/dl
        2 hr. = 163 mg/dl
        3 hr.= 138 mg/dl
    - - ระดับน้ำตาลอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ตัวสั่น ผิวซีด ตัวเย็น หงุดหงิด พูดไม่รู้เรื่อง เหงื่อออก
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน เช่น การติดเชื้อ อาการบวมจากเบาหวาน
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เช่น เพลีย หายใจเร็ว ลมหายใจมีกลิ่นอะซิโตน เซื่องซึม
    - - ไม่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
      - มารดาสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
    - - 1.ระยะรอคลอด
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ เพื่อรักษาระดับน้ำตาลใน เลือด คือ 5% D/N/2 1000 ml iv drip 80 ml/hr.
        
        สังเกตติดตามอาการและอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออก ซึมลง ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ริมฝีปากแห้ง กระหายน้ำ เหนื่อย
        
        ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากปลายนิ้วเป็นระยะทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
      - 2.ระยะหลังคลอด
        
        ให้คำแนะนำเรื่องมีโอกาสเป็น GDM ในขณะตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและกลายเป็น overt DM ในอนาคต
        
        ให้คำแนะนำด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเกี่ยวกับการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย
  - - - O: ได้รับ 5%D/N/2 1,000 CC+Syntocinon 10 Unit vein drip 32 cc/hr.
      - O: การหดรัดตัวของมดลูก
        
        07.30 = Interval = 6’30”, Duration= 40”, Intensity +
        09.00 = Interval = 6’, Duration= 35”, Intensity +
        09.30 = Interval = 1’30”, Duration= 50”-60”, Intensity +++
        10.00 = Interval = 3’, Duration= 55”, Intensity ++
        10.30 = Interval = 2’40”, Duration= 50”, Intensity ++
        11.00 = Interval = 2’50”, Duration= 50”, Intensity ++
        11:30 = Interval = 2’50”, Duration= 45”, Intensity ++
        12:00 = Interval = 2’55”, Duration= 45”, Intensity ++
        12:30 = Interval = 2’30”, Duration= 50”, Intensity ++
        13:00 = Interval = 2’40”, Duration= 50”, Intensity ++
        13:30 = Interval = 2’50”, Duration= 45”, Intensity ++
        14:00 = Interval = 2’30”, Duration= 50”, Intensity ++
        14:30 = Interval = 2’40”, Duration= 45”, Intensity ++
        15:00 = Interval = 2’10”, Duration= 55”, Intensity +++
    - - เพื่อให้มารดาสุขสบาย และสามารถเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม
    - - มารดาสามารถเผชิญกับความปวดได้ เช่น ไม่หน้านิ่วคิ้วขมวด และไม่มีกระสับกระส่ายPain score = 0-3
      - มารดารู้สึกสุขสบายขึ้น
      - มารดาได้รับยาเเก้ปวดตามเเผนการรักษา
    - - พูดคุย ให้ผู้ป่วยระบายความเจ็บปวด และให้คําปรึกษา เพื่อสร้างสัมพันธภาพที่ดีและเกิดความ ไว้วางใจ
      - อธิบายกลไกการเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งเป็นกลไกทาง ธรรมชาติที่มารดาทุกคนต้องเผชิญ เพื่อให้มารดา ยอมรับความเจ็บปวด พร้อมประเมิน pain score มารดา
      - จัดท่านอนหงายแล้วใช้ฝ่าเท้าประกบกัน ให้ช่วงเข่า อ้าออกแล้วใช้หมอนลองใต้เข่า จะช่วยทําให้กล้ามเนื้อ บริเวณท้องน้อยรู้สึกผ่อนคลาย ผู้ป่วยจะรู้สึกสบาย คลายปวดได้ดีขึ้น
      - ฝึกให้ผู้ป่วยควบคุมการหายใจ
        
        การหายใจวิธีที่ 1 การหายใจแบบช้า (ปากมดลูกเปิด 1-3 เซนติเมตร)
        
        การหายใจวิธีที่ 2 การหายใจแบบ ตื้น เร็ว เบา
        (ปากมดลูกเปิด 4-7 เซนติเมตร)
        
        การหายใจวิธีที่ 3 การหายใจแบบตื้นเร็วและเป่าออก
        (ปากมดลูกเปิด 8-10 เซนติเมตร)
        
        การหายใจวิธีที่ 4 การหายใจเพื่อเบ่งคลอด
        (ปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร)
      - หากิจกรรมที่ช่วยให้ผู้ป่วยผ่อนคลาย เช่น การฟังเพลง ให้มารดาอยู่ในสถานที่ที่เงียบสงบไม่เสียงดัง
      - ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์เป็น Pethidine 50 mg. และประเมินหลังการให้ยา
        
        6.1 เมื่อให้ยาใน 5 นาทีแรกต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
        
        6.2 หากการหายใจช้าลง แสดงถึงการกดศูนย์หายใจ ความดันโลหิตจะลดลงได้
        
        6.3 ประเมิน Vital sign ภายใน 5 นาทีแรก จากนั้น ทุก 15 นาที 2 ครั้ง และทุก 30 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง
  - - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: มารดาอายุครรภ์ 37+2
      - O: มารดามีสีหน้ากังวล เกรงว่าทารกในครรภ์จะได้รับอันตราย เนื่องจากเป็นเบาหวาน
    - - มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส และบอกว่าความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของโรคที่มีต่อตนเองและบุตรลดลง
      - มารดาหลังคลอด และทารกไม่มีภาวะผิดปกติจากโรคเบาหวาน
    - - มารดามีความกลัวและความวิตกกังวลลดลง
      - มารดาสามารถเข้าใจเกี่ยวกับโรค GDM A1 ได้
    - - อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น การรักษาเพื่อให้เกิดความเข้าใจและลดความกลัว ความวิตกกังวล
      - ปลอบโยนให้กำลังใจแก่ผู้ป่วย และครอบครัวเพื่อคลายความกลัวและความวิตกกังวล
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้พูดคุย ซักถาม ระบายความรู้สึกและให้ความสนใจต่อสาเหตุของภาวะเครียดพร้อมทั้งช่วยแก้ไขสาเหตุนั้น
      - ช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและบุตรโดยพูดคุยถึงอาการ การรักษาพยาบาลที่บุตรได้รับและความน่ารักของบุตรให้ผู้ป่วยฟัง เพื่อช่วยให้มีกำลังใจ
- - - - ไม่มีการฉีกขาดของช่องคลอดและบริเวณรอบๆ
    - - ช่องคลอดและฝีเย็บไม่มีการฉีกขาดเพิ่ม
    - - O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
      - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
      - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
    - - ทำคลอดตามกระบวนการคลอดและแนะนำการเบ่งอย่างถูกวิธี
      - ป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บเพิ่ม โดยตัดฝีเย็บในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือ ฝีเย็บตึงบางใสเป็นมัน เห็นศีรษะทารกโผล่เส้นผ่าศูนย์กลาง 4 – 5 ซม. และไม่หดกลับเมื่อมดลูกคลายตัว ตัดขณะมดลูกหดรัดตัวและมารดาเบ่ง ตัดเอียงขวาและเฉียง 45 องศา
      - ทำคลอดไหล่และลำตัวอย่างถูกวิธี ไม่เร็วหรือแรงเกินไป เพื่อป้องกันการฉีกขาดเพิ่มของฝีเย็บ
      - ช่วยควบคุมการคลอดศีรษะ โดยเอานิ้วชี้ นิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัดกดบริเวณศีรษะของทารกไม่ให้เงยขึ้นเร็วเกินไป มือข้างที่ถนัดถือผ้าควบคุมฝีเย็บรวบกล้ามเนื้อฝีเย็บไว้ขณะทำคลอดศีรษะ และบอกมารดาหยุดเบ่งโดยให้หายใจทางปาก
      - ตรวจการฉีกขาดของฝีเย็บ พบว่ามีการฉีกขาดลึกและมี Active bleed ให้รีบซ่อมแซมโดยเร็ว
- - - - ไม่มีอาการแสดงของการเสียเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว หน้าซีด เหงื่อออกตัวเย็น ใจสั่น มีอาการช็อก
        
        .
        
        BT = 36.5 - 37.4 องศา
        
        BP ไม่เกิน 120/80
        
        PR = 80 – 100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 16 – 20 ครั้ง/นาที
      - เสียเลือดไม่เกิน 500 cc
    - - มารดาไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด
    - - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
      - O: มีการฉีดขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
      - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: Hct ค่อนข้างต่ำ
    - - ประเมินเลือดรวมไม่เกิน 500 cc (ใน 1 ชม.ไม่เกิน 100 cc)
      - สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการผิดปกติ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตัวเย็น ซีด External และ internal bleeding กระตุ้น breast feeding
      - ติดตามสัญญาณชีพทุก 15 นาที พร้อมประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และการเสียเลือด เพื่อประเมินภาวะ Shock เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง เหงื่อออก ตัวเย็น
      - ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
      - เจาะ Hct ตามแผนการรักษา เพื่อประเมินภาวะซีด
  - - - ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ตัวสั่น ผิวซีด ตัวเย็น หงุดหงิด พูดไม่รู้เรื่อง เหงื่อออก
    - - ไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
    - - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
      - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
    - - เฝ้าระวังภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพื่อป้องกันการเกิดอันตรายต่อมารดาและให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
      - ระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น การตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อราที่ช่องคลอด หัวนม แผลฝีเย็บ
      - ตรวจหาน้ำตาลในเลือดหลังคลอดทันทีหรือความต้องการอินซูลิน เนื่องจากมารดาหลังคลอดจะมีภาวะอินซูลินลดลงมาก
      - ดูแลให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
      - O: มารดาสูญเสียเลือดประมาณ 150 cc
      - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
    - - มารดามีสีหน้ายิ้มแย้ม แจ่มใส
      - มารดามีแรงทำกิจวัตรประจำวัน สามารถปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ และดูแลบุตรในระยะหลังคลอดได้
    - - มารดามีภาวะสุขสบายขึ้น
      - มารดาไม่มีอาการอ่อนเพลีย
    - - ดูแลให้ผู้คลอดได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยเปิดโอกาสให้สามีได้ดูแลทารกแทน เพื่อเป็นการเสริมสร้างสัมพันธภาพระหว่างพ่อและลูก
      - ดูแลให้มารดาหลังคลอดได้รับสารน้ำและสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยเน้นให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก อาหารที่มีแคลเซียมสูง คือ อาหารพวกเนื้อ นมไข่ ผักผลไม้ต่างๆ
      - ประเมินสัญญาณชีพ เพื่อดูการทำงานของร่างกาย ถ้าเปลี่ยนแปลงไปแสดงถึงภาวะสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลง
      - ดูแล Hygiene care และ Unit care เพื่อช่วยให้มารดาลดการออกแรงและลดการใช้พลังงาน
      - ดูแลช่วยเหลือผู้คลอดในการทำกิจกรรมต่างๆ หรือเคลื่อนไหวร่างกาย เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
  - - - มารดามีสีหน้าท่าทางแจ่มใส สดชื่น
      - สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ตามปกติ เคลื่อนไหวร่างกายและสามารถนั่งให้นมบุตรได้
      - มารดาหลังคลอดปวดแผลฝีเย็บลดลง
      - Pain score 0-3
    - - ความปวดลดลงหรือหายไปหลังจากได้รับการพยาบาล
    - - O: มีแผลฝีเย็บชนิด Right Mediolateral epsiotomy
      - O: ระดับการฉีกขาด Third degree tear
    - - แนะนำวิธีการผ่อนคลาย โดยการผ่อนลมหายใจเป็นจังหวะ เพื่อเป็นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อและเบียงเบนความสนใจออกจากความเจ็บปวด
      - อบบริเวณแผลฝีเย็บด้วยไฟอบนาน 15-20 นาที เพื่อให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น เนื้อเยื่อบริเวณฝีเย็บมีการหย่อนตัว
      - แนะนำให้นอนพักบนเตียงโดยพยายามนอนตะแคงขวา เวลาเคลื่อนไหวร่างกายให้ทำช้าๆ ระหว่างการนอนตะแคง จะช่วยลดการกดทับบริเวณแผลที่เย็บที่อยู่ด้านซ้าย
      - ถ้าปวดมากให้ยา Paracetamol (500 mg.) 2 tab.
      - ประเมินลักษณะของแผลฝีเย็บหลังคลอด โดยใช้หลัก REEDA scale และหาสาเหตุ เพื่อให้การดูแลตามอาการ
  - - - ไม่พบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        .
        
        แผลฝีเย็บแห้งดี ไม่มีบวมแดงหรือเป็นหนอง หายภายใน 7 วัน น้ำคาวปลาไม่มีกลิ่นเหม็น
        
        BT = 36.5 - 37.4 องศา
        
        BP ไม่เกิน 120/80
        
        PR = 60 – 100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 16 – 20 ครั้ง/นาที
      - WBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ 4,000-11,000/cu.mm.
      - FHS 110-160 ครั้งต่อนาที
    - - มารดาไม่มีการติดเชื้อที่มดลูก และแผลฝีเย็บ
    - - O: ทารกมีภาวะตัวโต น้ำหนัก 3,630 กรัม
      - O: มีการฉีกขาดของฝีเย็บระดับ Third degree tear
    - - ประเมินลักษณะแผลฝีเย็บ และน้ำคาวปลา ถ้าพบอาการแสดงของการติดเชื้อ ควรรายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา
      - แนะนำให้ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังการถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ โดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อน เพื่อกำจัดสิ่งขับหลั่งจากช่องคลอด
      - แนะนำให้เปลี่ยนผ้าอนามัยทุกครั้งที่น้ำคาวปลาชุ่มหรือทุก 4 ชั่วโมง เพราะอาจก่อให้เกิดการติดเชื้อที่แผลผีเย็บ
      - ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของร่างกายต่อภาวะติดเชื้อ หากพบอาการผิดปกติ ควรพิจารณาหาสาเหตุ ให้การพยาบาลตามอาการและรายงานแพทย์ เพื่อรักษาที่เหมาะสม
      - แนะนำการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เนื้อสัตว์ ไข่ นม และผัก ผลไม้ที่มีวิตามินซีมากๆ เพราะอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีจะช่วยในการซ่อมแซมเนื้อเยื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
      - แนะนำการฝึกขมิบช่องคลอด โดยให้ทำวันละ 300-400 ครั้ง เพราะการขมิบช่องคลอดเป็นการกระตุ้นให้มีการไหลเวียนของเลือดบริเวณฝีเย็บดีขึ้นและช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
  - - - .
        
        มารดาหลังคลอดสามารถบอกถึงบทบาทการเป็นมารดาได้
        
        มารดาหลังคลอดสามารถดูบุตรได้ตามคำแนะนำ
        
        early bonding ภายใน 30 นาที
        
        Rooming in ได้ถูกต้อง
        
        มารดาและทารกสามารถ Eye contact, skin to skin
    - - 1.มารดาและทารกมีสัมพันธภาพที่ดี
    - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: มารดาคลอดทารกเพศชายน้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน
    - - ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารกภายหลังคลอดในระยะ 2 ชั่วโมงแรก
        
        ให้มารดาสัมผัสทารกเริ่มต้นจากใช้นิ้วมือแตะส่วนศีรษะ แขนทารก ตลอดจนใช้ฝ่ามือลูบไล้ตามลำตัว
        
        ให้มารดาได้โอบกอดหรืออุ้มทารกในวงแขนในเวลาอันสมควร มารดาจะแสดงความรู้สึกผูกพันต่อบุตร
      - กระตุ้นให้ทารกดูดนมแม่ครั้งแรก จะช่วยให้ทารกมีภูมิคุ้มกัน แอนติบอดี้ และโปรตีนป้องกันโรคอื่นๆ
      - ในกรณีที่ทารกอยู่ในภาวะเสี่ยง จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ควรส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารกเท่าที่จะทำได้ ได้แก่ ให้มารดาได้เห็นบุตร
      - ให้โอกาสมารดาได้ซักถามถึงอาการและสภาพทั่วไปของบุตร โดยให้ความกระจ่างเท่าที่จะทำได้ และตอบคำถามด้วยความจริงใจ เต็มใจ เพื่อให้มารดาเกิดความมั่นใจ
      - ในกรณีที่มารดายังไม่พร้อม ที่จะมีปฏิสัมพันธ์กับทารกทันที พยาบาลควรอุ้มทารกให้มารดาดู และบอกข้อมูลให้มารดาทราบ
- - - - ทารกสามารถควบคุมเเละคงไว้ซึ่งอุณหภูมิปกติของร่างกายได้
    - - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypothermia คือ ผิวหนังเย็น แดง ซึม หัวใจ เต้นผิดจังหวะ ไม่ค่อยดูดนม เป็นต้น
      - ไม่มีภาวะอุณหภูมิกายต่ำอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
      - สัญญาณชีพปกติ
        
        BT= 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
        
        HR = 120-160 ครั้ง/นาที
        
        RR = 40-60 ครั้ง/นาที
    - - O: คลอดปกติ
      - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม
        AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
      - O: : ทารกตัวสีเเดง ปลายมือปลายเท้าเขียว
    - - เตรียมอุปกรณ์สำหรับให้ความอบอุ่นแก่ทารกไว้ให้พร้อมที่จะใช้ได้ทันที ได้แก่ ผ้าห่อตัว ผ้าเช็ดตัว ตู้อบ (incubator) เครื่องทำความร้อน (heater) เพื่อให้เกิดความอบอุ่น
      - ปรับระดับอุณหภูมิภายในห้องคลอดให้อยู่ในระดับ 28-30 'C เนื่องจากทารกสูญเสียความร้อนได้ง่าย
      - จัดให้ที่นอน เตียง ตู้อบ ควรตั้งอยู่ห่างจากผนังห้องพอควร โดยเฉพาะผนังห้องที่เป็นกระจก แม้ว่าทารกจะอยู่ในตู้อบ ก็อาจทำให้อุณหภูมิของผิวหนังทารกลดลงได้
      - ทำความสะอาดร่างกาย และการพยาบาลต่างๆ ในห้องคลอดซึ่งมีอุณหภูมิห้องต่ำ ควรทำเท่าที่จำเป็นเท่านั้น
      - ควรทำให้มือและเครื่องใช้ต่างๆ อุ่นก่อนที่จะสัมผัสร่างกายทารก เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
      - บันทึกอาการและการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสามารถให้การพยาบาลได้อย่างต่อเนื่องเหมาะสมและใช้เป็นหลักฐานในการปฏิบัติการพยาบาล
  - - - ทารกไม่เกิดภาวะเลือดออก
      - ทารกได้รับ vitamin K
    - - ทารกไม่เกิดภาวะเลือดออกง่าย
    - - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
      - O: คลอดปกติ
    - - ฉีดวิตามินเค 1 (vitamin K,) ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม เข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นขาด้านหน้า เพื่อช่วยในการสร้าง vastus lateralis muscle ของทารก หรือชนิดหยดทางปาก ขนาด 2 มิลลิกรัมเลือดออกไม่หยุด prothrombin ในตับช่วยให้การแข็งตัวของเลือดเร็วขึ้น ป้องกันเลือดออกผิดปกติ
      - สังเกตเกี่ยวกับอาการตกเลือดของทารกแรกเกิด เช่น แผลที่ตัดสายสะดือ มีการเคลื่อนไหวของทรวงอก อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระหรือปัสสาวะเป็นเลือด การหายใจและการเคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากมีเลือดออกในปอด หรือพบทารกซึมมีรูปร่างของศีรษะผิดปกติอาจเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง ดังนั้นถ้าพบอาการผิดปกติควรรายงานแพทย์เพื่อทำการตรวจรักษา
      - ป้องกันภาวะ shock โดยสังเกตจำนวนเลือดที่ออก ประเมิน vital signs ตรวจสอบการมีเลือดออกที่สายสะดือทุก 1 ชม. หลังเกิด ถ้ามีเลือดออกให้ผูกสายสะดือใหม่ให้แน่นเพื่อป้องกันการเสียเลือดจากเส้นเลือดที่สายสะดือ และถ้ายังออกอีกควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทำการรักษา
      - บันทึกอาการและการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อสามารถให้การพยาบาลอย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง
  - - - 1.ทารก Active ดี ไม่มีอาการเขียว หายใจไม่หอบ นอนพักผ่อนได้
      - ไม่มีอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออก ซึมลง
    - - ภาวะน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    - - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน
        RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
      - O: คลอดปกติ
      - O: มารดาเป็น GDM A1
    - - ประเมินอาการที่นำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเขียว หายใจหอบ ชัก
      - วัดสัญญาณชีพ เพื่อเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
      - ตรวจหาน้ำตาลในเลือดหลังคลอดทันที
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือด
      - ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อให้ทารกพักผ่อนลดการใช้พลังงาน
      - เตรียมอุปกรณ์เพื่อการช่วยเหลือ ช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม และดำเนินการติดต่อประสานงานกับกุมารแพทย์ เพื่อรับทารกแรกเกิดจากมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  - - - สัญญาณชีพของทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        BT=36.5-37.4 องศาเซลเซียส
        
        RR = 40-60 ครั้ง/นาที
        
        HR = 110-160 ครั้ง/นาที
      - สะดือของทารกไม่บวมแดง ไม่มี Discharge ซึม
    - - ทารกไม่มีการติดเชื้อ
    - - O: ทารกแรกคลอดเพศชาย น้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน RR = 52/min HR = 122/min BT = 36.8 องศาเซลเซียส
      - O: คลอดปกติ
    - - จัดสิ่งแวดล้อมให้ถูกสุขลักษณะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการแพร่กระจายของเชื้อโรค ห้องทารกควรสะอาด อากาศถ่ายเทได้สะดวกและสามารถควบคุมอุณหภูมิได้
      - เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับทารกให้สะอาดหรือปราศจากเชื้อ พร้อมที่จะใช้งานได้ทันทีไม่วางสิ่งของไว้เกินความจำเป็นเพื่อป้องกันไม่ให้ฝุ่นละอองสะสม แยกอุปกรณ์เครื่องใช้ของทารก
      - การดูแลตาทารกแรกเกิดทุกราย ต้องได้รับการเช็ดตาทันทีด้วย 0.9 % N.S.S. และหยอดตาด้วยน้ำยา 0.1 % AgNO3 ที่หัวตาข้างละ 1 หยด เพื่อป้องกันการติดเชื้อหนองใน ซึ่งอาจได้รับขณะคลอด
      - การดูแลสายสะดือภายหลังการตัดสายสะดือ ต้องสังเกตการมีเลือดออกทางสายสะดือ เนื่องจากสายสะดือจะแห้งและเหี่ยวลงเรื่อยๆ เชือกที่ผูกไว้อาจหลวม และทำให้มีเลือดออกได้ ถ้ามีเลือดซึมออกมาต้องใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 70 % alcohol หรือ 0.5 %6 tincture lodine in 70 % alcohol หรือ 0.1% providine iodine (betadine solution) หรือ 5 % Chlorhexidine (hibitane) เช็ดสายสะดือและผูกใหม่ให้แน่น เพื่อป้องกันการเสียเลือดและการติดเชื้อทางสายสะดือโดยเฉพาะเชื้อบาดทะยัก
      - ล้างมืออย่างถูกวิธีก่อนและหลังการจับทารกทุกครั้ง โดยล้างจากมือถึงข้อศอกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ (antimicrobial) สำหรับผิวหนังนานประมาณ 3 นาที และเช็ดมือด้วยผ้าที่แห้ง สะอาดเพื่อฆ่าเชื้อและช่วยให้เชื้อโรคลดลง ป้องกันการนำเชื้อโรคจากทารกคนหนึ่งไปยังทารกคนอื่น
- - - - มารดาไม่มีภาวะตกเลือดขณะคลอดรก มดลูกหดรัดตัวดี
      - คลอดรกเป็นไปตามกลไกการคลอด โดยใช้เวลาไม่เกิน 30 นาที
      - สัญญาณชีพปกติ
    - - การคลอดรกเป็นไปตามปกติ
    - - O: มารดาอายุ 37 ปี G2P0A1 c AMA c GDMA1 c Term Pregnancy with PROM
      - O: มารดาคลอดทารกเพศชายน้ำหนัก 3,630 กรัม AGS = 8 คะแนน
    - - ประเมิน sign รกลอกตัว และ cord test เพื่อให้สามารถทำคลอดได้ตามมาตรฐานมีประสิทธิภาพและไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด
      - ดูแลและแนะนำให้มารดาคลึงมดลูกหลังคลอด เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวจนแข็งจึงหยุดคลึง
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพื่อไม่ให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - หลังคลอดรกให้ยา Syntocinon และ Methergine ตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ตรวจรกและเยื่อหุ้มทารกอย่างละเอียดเพื่อตรวจหาความผิดปกติของรก เยื่อหุ้มทารกและสายสะดือ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากรกและเศษรกค้าง
      - ทำคลอดรกอย่างถูกวิธี เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลและช่วยทำคลอดรกได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้องและช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
      - ประเมินอาการตกเลือดหลังคลอด เพื่อเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดและรักษาได้ทันท่วงที
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อกระตุ้นให้ผู้คลอดเบ่ง การเบ่งนั้นจะไปเพิ่มแรงดันภายในท้องและจะกดไปยังมดลูกทุกด้าน เพื่อเพิ่มแรงขับออกมา