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Tut 03 - MD 402 IC Aguda ou Descompensada, Fatores que desencadeiam a …
Tut 03 - MD 402
IC Aguda ou
Descompensada
Definição
definida
como
um quadro de falência da função cardíaca (sistólica e/ou diastólica) de início rápido e progressivo
pode acontecer em um paciente com ou sem história de IC
manifestação
comum
quadro de dispneia
progressiva
começando em grandes esforços até estar em repouso
quadro de
dispneia súbita
com outras características
de IC presente
Edema agudo
de Pulmão
Causas
deterioração
natural da
função cardíaca
precipitada
por algum
fator
fundamental sua
identificação
pacientes sem
histórico de IC
devemos
pensar em
Disfunção
miocárdica
aguda
(isquêmica,
inflamatória
ou tóxica)
disfunção
valvar aguda
tamponamento
cardíaco.
Paciente com
histórico de IC
descompensação
pode ocorrer
sem nenhum
fator causal
infecção
hipertensão
não controlada
distúrbios
do ritmo
má aderência
ao tratamento
Classificação
orienta toda
a terapêutica
são avaliados
dois parâmetros:
Volemia e
perfusão
Com relação
à volemia
pacientes com sinais e
sintomas de hipervolemia
classificados
como
congestos
(úmidos)
ausência de sinais
de hipervolemia
classificados
como
secos
com relação
à perfusão
pacientes com
baixo débito
chamados
de frios
aqueles com
perfusão preservada
chamados
de quentes
Resultando
em 4 perfils
Perfil A
paciente
quente-seco
corresponde
a 24%
paciente
compensado
Perfil B
paciente
quente-úmido
corresponde
49 - 67%
boa perfusão com
sinais de congestão
Perfil C
Paciente
Frio-úmido
corresponde
20 - 29%
perfusão ruim c/
sinais de congestão
Perfil L
Paciente
Frio-Seco
corresponde
3 - 5%
perfusão ruim s/
sinal de congestão
Fisiopatologia
IC aguda crônica
descompensada
(60 a 75% dos pacientes)
↓ Contratilidade
Retenção de água e sódio
Aumento global da volemia
(hipervolemia sistêmica)
inicio dos
sintomas
gradual (dias)
sintoma principal
(dispneia ou fadiga)
PAS normal
ou baixa
PDF
+++
FEVE e DC
reduzidos
1 more item...
IC aguda nova
(25% a 40% dos pacientes)
↑ Pós-carga e/ou
Disfunção diastólica do VE
Perda aguda da contração
Redistribuição da volemia
da periferia para o pulmão
(hipervolemia pulmonar)
inicio rápido
dos sintomas
(horas)
sintoma principal
(dispneia)
PAS alta
ou normal
PDF
++++++
FEVE e DC
normais ou
reduzidos
1 more item...
Envolve
3 itens
a pré-carga, a pós-carga
e a contratilidade
pré-carga
retorno venoso
.+ VDF
como
reduzir?
diuréticos
pós-carga
resistência
durante a ejeção
determinada
volume ventricular
espessura da parede
resistência vasc. sistêmica
como
reduzir?
vasodilatadores
Contratilidade
inotropismo
(forção de
contração)
como
reduzir?
inotrópicos
Avaliação
Inicial
objetivo
identificação do paciente
com maior risco de morte
Diagnóstico
deve ser
breve
baseado
história pregressa de
insuficiência cardíaca
Identificação de sinais e
sintomas clássicos de IC
sustentado por exames
complementares
Algoritmo
paciente com
suspeita de
IC aguda
está em choque
cardiogênico?
sim
Suporte circulatório
farmacológico
Mecânico
Não
está em insuficiência
respiratória?
Sim
Suporte Circulatório
Oxigênio
VNI
VM
1 more item...
Não
C H A M E o
médico
C oronário?
H ipertenso?
A rritmia?
M ecânico?
E mbolia
pulmonar?
Sim
1 more item...
Não
1 more item...
FASE
INICIAL
60-120
min iniciais
Exames
complementares
Radiografia
de tórax
achados
Inversão do
padrão vascular:
edema
intersticial
lobos
inferiores
torna as veias
pulmonares do
ápice mais
evidentes
Infiltrado
intersticial:
pode
surgir
como
borramento
perivascular
borramento
peribrônquico
infiltrado
peri-hilar
Linhas B
de Kerley
sugestivo de
edema intersticial
linhas paralelas
ao diafragma
visualizadas na
região inferior e
lateral de ambos
os hemitóraces
Derrame
pleural:
bilateral, mas
predomina
à direita.
ECG
pode fornecer
informações
quanto a
etiologia
fator de
descompen-
sação
Ecocardiograma
realizado
imediatamente
em pcts com
instabilidade
dinâmica
Exames
laboratoriais
dosar
BNP
Função
renal
Eletrólitos
Função
hepática
Função
tireoidiana
Hemograma
1 more item...
Abordagem
terapêutica
alvos no tto
da IC Aguda
Fase
Precoce
Diminuir sinais
e sintomas de
congestão em 6h
Adequar
oxigenação
(Sat O2 > 90%)
Manter diurese
adequada
(> 0,5 ml/Kg/h)
Evitar PAS
< 90 mmHg
Reversão de
distúrbio
hemodinâmico
Fase
Tardia
Prevenção de
re-hospitalização
Diminuição de
mortalidade
Reduzir tempo
de internação
Laboratorial
Normalização
eletrolítica
Evitar elevação
de creatinina
.> 0,3 mg/dL
Redução
de BNP
Redução
de troponina
Redução
de PCR-t
Hemodinâmica
Reduzir pressões
de enchimento
Otimizar
o DC
Metabólico
Normalização
lactato arterial
SvO2 >70%
Suporte
ventilatório
para
quem?
Pacientes hipoxêmicos
(Sat O2 <90% e/ou
PaO2 < 60 mmHg)
Desconforto
respiratório
(FR >25 irpm).
insuficiência
respiratória.
Hipercapnia
(PaCO2 > 50 mmHg)
acidose
(PH < 7,35)
Como?
Cateter
nasal de O2
máscara de Hudson
ou Venturi a 3 a 5 L/min
hipoxemia sem
desconforto respiratório.
VNI
hipoxemia com
desconforto respiratório
Intubação
orotraqueal:
IR com
hipoxemia
hipercapnia
e acidose
Cautela
Pacientes
hipotensos
VNI pode provocar
queda da pressão arterial
DPOC (atenção
para hipercapnia)
utilizar o O2
a 1 a 2 L/min
alvos
Reduzem desconforto
respiratório
VNI: reduz a taxa de intubações
e, talvez, a mortalidade
VM: garante o aporte necessário
de O2 em quadro crítico
Diuréticos
Pra quem?
Pacientes com congestão
pulmonar e/ou sistêmica
Como?
Furosemida endovenosa
(ampola de 20mg):
IC aguda nova
20mg a 40mg,
em bolus
IC crônica agudizada
dose habitual,
no mínimo
Para conferir
maior alívio:
2,5 vezes a dose
habitual, em bolus.
Cautela
Dose excessiva pode
levar à insuficiência renal.
Frio-úmido: utilizar apenas
após correção da perfusão renal.
Alvos
Reduzem desconforto
respiratório
Reduzem tempo
de internação.
Vasodilatadores
endovenosos
Pra quem?
Pacientes com congestão
pulmonar e/ou sistêmica.
PAS > 90 mmHg
Como?
Nitroglicerina endovenosa
(ampola de 5 ml ou 10 ml a 5 mg/mL):
Em bomba infusora:
10 a 100 mcg/min
EF colateral
hipotensão e cefaleia
Nitroprussiato de sódio endovenoso
(ampola de 2 ml a 25 mg/mL)
Em bomba infusora:
1 a 10 mg/h.
EF colateral: hipotensão,
intoxicação por tiocianato
Cautela
Nitroprussiato: usar equipo fotossensível e evitar infusão prolongada em altas doses
Cuidado com hipotensão –
manter PAS > 90 mmHg
Alvos
Reduzem a PA e a
pressão capilar pulmonar
aumentam
o DC e a FC
Inotrópicos
pra quem?
Pacientes com perfusão
inadequada (FRIOS).
Como?
Dobutamina endovenosa
(ampola de 20 ml – 12,5 mg/mL)
Em bomba infusora:
2,5 a 20 mcg/kg/min.
Milrinona endovenosa
(ampola de 20 ml – 1mg/mL):
Em bomba infusora:
0,375 a 0,750 mcg/kg/min
Levosimendana endovenosa
(ampola de 5 ml a 2,5mg/mL):
Em bomba infusora:
0,05 a 0,20 mcg/kg/min..
cautela
Efeito vasodilatador
(todos inotrópicos).
Efeito arritmogênico
(todos inotrópicos).
Usuários de betabloqueador
(demanda dobutamina em altas doses)
Choque cardiogênico
(só utilizar dobutamina)
Alvos
Aumentam o
inotropismo
(força de contração
cardíaca).
Vasopressores
pra quem?
Hipotensão arterial refratária
(PAS <90 mmHg e uso de inotrópicos)
Como?
Noradrenalina endovenosa
(ampola de 4 ml a 4 mg/mL)
Em bomba infusora:
0,1 a 1,0 mcg/kg/min
Cautela
Evitar elevação excessiva
da pressão arterial.
Alvos
Elevam a pressão arterial em
pacientes com choque cardiogênico
Digitálicos
Pra quem?
Frequência cardíaca elevada e
refratária a outros medicamentos
Fibrilação atrial
e FC >110 bpm
Como?
Deslanosídeo endovenoso
(ampola de 2 ml – 0,2mg/mL):
Dose de ataque:
1 a 2 ampolas;
Dose de manutenção:
1 ou 2 ampolas diárias;
Dose máxima:
2 mg/dia
Cautela
intoxicação
digitálica
náuseas, vômitos, bradicardia acentuada, distúrbios visuais e outros.
Alvos
Reduz a frequência
cardíaca devido
atividade vagomimética
e simpaticoinibitória.
Fatores que
desencadeiam a
descompensação
SCA
Taquiarritmias
(fibrilação atrial,
taquicardia
ventricular etc.)
Elevação da
pressão arterial
Infecção
Má aderência
terapêutica
ingestão
excessiva
de sal e água
uso inadequado
de medicamentos
Bradiarritmias
Substâncias
tóxicas
(álcool e
drogas ilícitas)
Drogas
cardiotóxicas
AINES, corticosteroides,
quimioterápicos
Exacerbação
do DPOC
Aumento do
tônus simpático
cardiomiopatia
por estresse