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Tut 03 - MD 402 IC Tratamento, Restrição Hidríca, OBS, impregnação …
Tut 03 - MD 402
IC Tratamento
Tratamento NÃO
FARMACOLÓGICO
Indicação
todos os
pacientes
com IC
independente
da FEVE
pois
associa-se
melhor controle
dos sintomas
redução na
necessidade
de internação
Principais
componentes
Programa
multidisciplinar
de cuidado
Visa melhorar
a adesão e o
autocuidado
dessa
forma
reduzir morbidade,
hospitalizações e
mortalidade por IC.
Reabilitação
ICFER
Exercício aeróbico
regular para
ICFER NYHA II a III
buscando
melhorar
qualidade
de vida
capacidade
funcional
Vacinação
Imunização
para influenza
anualmente
pneumococo a
cada 5 anos
prevenção de
fatores agra-
vantes da IC
Reabilitação
ICFEP
Exercício aeróbico
regular para ICFEP
NYHA II a III
melhorar
capacidade
funcional
melhorar
função
diastólica
Ácidos Graxos
poli-insaturados
n-3 (ômega 3)
Suplementação
alimentar
ácidos graxos
poli-insaturados n-3
redução de
mortalidade
e internações
Restrição
salina
Evitar ingesta
de sal superior
a 7 gramas/dia
equivalente a
2,8 gramas
de sódio
cuidados e
modificações
do estilo
de vida
Tratamento
Farmacológico
ICFER
Visão
geral
tripé clássico da terapia
que modifica mortalidade
IECA/BRA
betabloqueadores
antagonistas de
mineralocorticoide
(espironolactona)
carvedilol,
bisoprolol e
succinato de
metoprolol.
2021
duas drogas
modificadoras
de mortalidade
foram
adicionadas
Diretriz Brasileira de
Insuficiência Cardíaca
complexo
sacubitril/valsartana
um inibidor
da neprilisina
usado em subst.
aos IECA/BRA
dapagliflozina e
a empagliflozina
inibidores
da SGLT2
inicialmente lançados
como antidiabéticos
1 more item...
temos 5
opção iniciais
IECA/BRA,betabloqueadores, espironolactona, sacubitril-valsartana e gliflozinas
em caso de
refratariedade
e persistam com
FC> 70 bpm
há benefício de mortalidade
com o uso de
ivabradina
inibidor do canal
IF do nó sinusal
Diuréticos
apenas para o
controle sintomático
assim como
os digitálicos
NÃO REDUZEM
MORTALIDADE!
IECA
medicações de primeira
linha no tratamento.
MA
vasodilatação e
bloqueio do SRAA
Ao bloquear
o SRAA
IECA são
capazes de
diminuir a
hipervolemia
e
promover o
remodelamento
reverso do VE
associado a melhora
da função ventricular
principais
representantes
captopril, enalapril, ramipril, lisinopril e perindopril.
IECA são preferíveis
em relação aos BRA
BRA
bloqueadores dos receptores
AT1 da angiotensina II
MA
também dá-se através
do bloqueio do SRAA
agindo nos receptores
da Angiotensina II
alternativa
aos IECA
quando pct intolerante
ou alergia confimada
tolerante = tosse
persistente e debilitante
(10 a 20%)
principais
representantes
valsartan, candesartan
e losartan
Contraindicação
IECA/BRA
Potássio sérico
.> 5,5 mEq/L.
Estenose de artéria renal bilateral ou
estenose de artéria renal em rim único
História de angioedema documentado com uso prévio de IECA
Hipotensão
sintomática
Considerar não usar em
pacientes com Cr>3 mg/dL.
Betabloqueadores
MA
bloqueio de dois
possíveis receptores
BLOQUEIO β-1
responsável
por fazer
Bradicardia e diminuição
da contratilidade cardíaca
efeito inotrópico e
cronotrópico negativos
Inicio abrupto pode
descompensar a IC
BLOQUEIO β-2
responsável
por fazer
Vasoconstrição periférica
e broncoconstrição
1º linha
Benefícios
antagonismo a
atividade simpática
revertendo os efeitos do
hiperadrenergismo no coração
promovendo
remodelamento reverso
principais
representantes
carvedilol
β- 1 e 2
bisoprolol
β-1
succinato de
metoprolol
DOSES
BAIXAS
com ajuste
gradual e lento
aproximadamente a
cada duas semanas
nebivolol
pode ser utilizado
como alternativa
devido seu MA com estimulo
a liberação de óxido nítrico
pode
ser útil
situações de
disfunção sexual
hipertensão
pulmonar
contraindicações
Sinais
de choque
Sinais de baixo
débito cardíaco
ASMA ou DPOC
descompensada
BAV
avançados
IC descompensada
Antagonista dos recep
mineralocorticoides
representados
espironolactona
(Aldactone®)
eplerenona (não
disponível no Brasil)
indicadas para pcts
com DVE sintomática
classe funcional
NYHA II a IV
em associação
aos IECA e BB.
espironolactona
na ICFER
dose
utilizada
12,5 mg a
50 mg/dia
dose-padrão
de 25 mg/dia
monitorização frequente
função renal e eletrólitos
risco de piora da função
renal e hipercalemia
objetivo
atuar de forma
complementar
aos
IECA/BRA
através do bloqueio direto dos receptores
da aldosterona no coração
auxiliando
remodelamento
reverso do
miocárdio
principal
efeito colateral
ginecomastia
SACUBITRIL /
VALSARTAN
MA
inibidores da neprilisina (sacubitril) associados ao bloqueador da angiotensina II (valsartana)
nova classe
terapêutica
representados por
uma única droga
sacubitril/valsartan
(Entresto®)
neprilisina
enzima que participa da degradação da bradicinina e dos peptídeos natriuréticos
indicações
de uso
Pacientes com ICFER sintomática
sem melhora com a terapia tripla
recomenda-se a troca do IECA ou BRA pelo sacubitril-valsartan
como funciona
a troca?
suspender o IECA e aguardar 36h para iniciar o sacubitril-valsartan
visando reduzir o risco de ocorrência de angioedema
um dos seus principais
efeitos adversos
dose
iniciado em dose baixa pelo risco de hipotensão
posterior aumento da
dose a cada 2 a 4 sem
caso não haja piora significativa da função renal e hipercalemia
Inibidores
da SGLT2
MA
Não totalmente
elucidados
mas é
sabido
causam reabsorção de sódio e glicose nos túbulos proximais
têm efeito
natriurético
aumentem o metabolismo de ácidos
graxos e cetonas pelo miocárdio
inibam o
SRAA
reduzam a pressão
intraglomerular.
principais
representantes
dapagliflozina
(Forxiga®)
seguida
pela
empagliflozina
(Jardiance®)
Indicações
Pacientes diabéticos com
fatores de risco para IC
ou
com diabéticos com
IC já diagnosticada
usar gliflozinas
em associação
com a metformina
Pacientes com IC e FEVE
≤40%, diabéticos ou não
ainda sintomáticos a
mesmo c/ terapia tripla
Efeitos
adversos
cetoacidose
euglicêmica
ocorre devido a glicosúria
causada pela dorga
Ivabradina
MA
atua inibindo
seletivamente a
corrente elétrica “If”
responsável
pelas correntes
iônicas no nó
sinusal
reduzindo
efetivamente
a FC
importante
uso restrito
a pacientes
em ritmo
sinusal
não havendo
indicação em
pacientes com
fibrilação atrial
indicações
pct com
ICFER
(FE ≤ 35%)
em ritmo
sinusal
ainda
sintomáticos
com FC
≥ 70 bpm
mesmo em
dose otimizada
de BB
efeitos
colaterais
Bradicardia
(principal)
Nitrato e
Hidralazina
principio
terapêutico
combinar
os efeitos
venodilatação
dos nitratos
vasodilatação
arterial da
hidralazina
provoca
redução da pré e
da pós-carga do VE
diminui o
trabalho
cardíaco
facilita o
esvaziamento
ventricular
Indicações
Pct com
contraindicação
para IECA/BRA
em associação
a terapia tripla
em sintomas
com doses
otimizadas
particularmente
valido em
afrodescentes
Digitálicos
Representantes
Digoxina
(oral)
deslanosídeo
(endovenosa)
MA
inibição da
bomba de Na+/
K+ ATPase
resultando
aumento da
concentração
intracelular
de cálcio
consequente
aumento da força
de contração dos
cardiomiócitos
efeito inotrópico
positivo discreto
age diretamente
nos cardiomiócitos
efeito
neuro-humoral
↓ tônus simpático
↑ parassimpático
efeito direto no
nó atrioventricular
aumentando
seu período
refratário
lentificando a
condução do
impulso
Em resumo
aumentam
a força de
contração
diminuem a
frequência
cardíaca.
Não reduzem
mortalidade
Indicações
Pcts com FE ≤45% que permanecem
sintomáticos com dose 3 otimizada
FEVE ≤45% e FA permanente sintomáticos
mesmo c/ dose otimizada de BB
intoxicação
digitálica
acúmulo
anormal
do digital
principais
fatores de
risco
idade avançada,
IRA e hipocalemia
paciente
apresenta
alterações
neurológicas
confusão mental, prostração, alterações
de paladar e xantopsia (visão amarelada)
alterações
cardíacas
taquicardias e
bradicardias
alterações
gastrointestinais
náuseas, vômitos
e anorexia.
Diuréticos de alça
e Tiazídicos
classe mais
prescrita para
paciente c/ IC
MA
aumentam
a diurese
através de trocas
iônicas nos néfrons
aliviando a sobrecarga de vol
e os sintomas de congestão
pulmonar e sistêmica
Terapia
preconizada
inicialmente
utilização de
diuréticos de alça
se refratário
associa-se a
um tiazídico
hidroclorotiazida
ou a clortalidona
afim de
potencializar
a diurese
doses maiores
do que na HAS
se ainda
refratário
associar com antagonista
de recep da aldosterona
espironolactona
estratégia
conhecida como
bloqueio
sequencial
do néfron
Dispositivos
cardioimplantáveis
Terapia de
ressincronização
cardíaca
indicada
pct refratário
ao tto clínico
ICFER com
FEVE ≤ 35%
apresentando ECG
com ritmo sinusal
portadores de BRE completo e com duração do complexo QRS ≥ 150ms
Como
funciona?
baseado na colocação de um marcapasso
com eletrodos de estimulação nos VD e VE
estimulação artificial de ambos os
ventrículos de forma programada
recuperação da contração
ventricular sincrônica
Cardiodesfibrilador
Implantável
inidicada
prevenção secundária
(quando já houve algum evento de morte súbita ou arritmia ventricular grave instável documentado)
prevenção primária de morte súbita
(quando nunca houve evento arrítmico prévio documentado).
FE < 35% com
etiologia isquêmica
Como
funciona?
marcapasso com a
capacidade de reconhecer
arritmias ventriculares
potencialmente graves
prontamente, tratar,
através de um choque elétrico
(desfibrilação ou
cardioversão)
Tratamento
Farmacológico
ICFEP
ICFEP
ocasionado pela diminuição do relaxamento ventricular
com aumento progressivo das pressões de enchimento ventricular
obrigatório para
o diagnóstico
FEVE ≥ 50%
sobre o
tratamento
maioria dos ensaios falhou em mostrar benefício de qualquer droga na redução da mortalidade
no máximo na melhora dos
sintomas e ↓ hospitalização
recomendação para
o tto na ICFEP
tratar as
comorbidades.
Tratamento
medicamentoso
baseia-se no
controle da
congestão
causa maior
limitação funcional
para os pacientes.
diretrizes
recomendam
diuréticos de
alça (furosemida)
tiazídicos (clortalidona,
hidroclorotiazida, indapamida)
Tratamento
Farmacológico
ICFEI
ICFEI
Definida
presença de sinais e
sintomas típicos de IC
associados à presença de
alterações estruturais do VE
FEVE entre
40% e 49%.
etiologia
doença coronariana isquêmica
é a causa mais comum
presente em até
2/3 dos pacientes
Tratamento
foco no controle
das comorbidade
associado ao tto
específico da etiologia
medicamentoso
De forma
geral
se o paciente tinha uma ICFER
que melhorou para ICFEI
devemos manter as
medicações que ele usou.
nos demais
pacientes
usa-se,
pelo menos,
betabloqueadores
e IECA ou BRA.
Restrição
Hidríca
mais recente Diretriz
Brasileira de
Insuficiência Cardíaca
não recomenda a restrição hídrica como uma terapia para IC.
exceção
hiponatremia
dilucional
por aumento
do ADH
nesse
caso
pensa-se
na restrição
hidríca
OBS
Em caso
de uso
perderemos o uso do BNP
como parâmetro prognóstico
deve-se utilizar os níveis
séricos de NT-pró-BNP
pró-hormônio
inativo do BNP
menos afetado
pela medicação
impregnação
digitálica
Trata-se de uma
alteração no ECG
associada ao uso
prolongado do digital
sem significado
patológico
qual é a alteração
eletrocardiográfica?
infradesnivelamento
difuso do segmento ST
(com aspecto em
“colher de pedreiro”
ou “bigode do
Salvador Dalí”)
Tanto IECA
quanto BRA
devem ser iniciadas
em doses baixas
com titulação progressiva da
dose ao longo das semanas
até atingir
a dose alvo
OBS
benefício do tratamento medicamentoso da ICFER é dose-dependente
quanto maior a dose
utilizada das medicações
maior será o impacto na redução
dos desfechos cardiovasculares
OBS
sempre que
possível
utilizar as duas
classes medicamentosas
IECA/BRA + BB
OBS
não devemos iniciar a terapia com betabloqueadores durante descompensações da doença
OBS
aldosterona
é responsável
depósito de fibras de
colágeno no miocárdio