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Sangramento na primeira metade da gestação. - Coggle Diagram
Sangramento na primeira metade da gestação.
Principais causas.
Lesões cervicais ou vaginais.
Infecção uterina.
Gravidez ectópica.
Doença trofoblástica.
Aborto.
História.
Elucidar antecedentes menstruais, realização de ultrassonografia precoce, presença de coágulos, quantidade de perda sanguínea, saída de fragmentos placentários, dor e lipotimia.
Exame físico.
Verificar se há sinais de hipovolemia, instabilidade hemodinâmica ou irritação peritoneal.
BCF.
Varia entre 110 e 160bpm.
Exame especular.
Permite a visualização do colo uterino, a classificação de aborto e possibilita identificar causa não obstétricas de sangramento.
Toque vaginal.
Determina o tamanho uterino, a dilatação cervical e qualquer sensibilidade pélvica.
Exame abdominal.
Revela áreas de sensibilidade, rigidez ou distensão.
Exames laboratoriais.
Beta-HCG.
8 dias após a ovulação, aumenta 66% a cada 48 horas e atinge platô com 10 semanas de gravidez.
A queda nesses valores é consistente com gravidez não viável.
A ascensão muito lenta sugere gravidez ectópica.
Coombs indireto.
Pesquisa de anticorpos para administração de imunoglobulina anti-D.
Rh e ABO.
Deve ser feito em todos as gestantes.
Paciente Rh negativo com parceiro Rh positivo, com sangramento no primeiro trimestre deve administrar imunoglobulina anti-D, até três dias após o sangramento e repetição a cada 12 semanas durante o pré-natal.
Hemograma e ferritina.
Ultrassonográfia.
Localiza a gravidez.
Aborto.
Manifestações clínicas.
Aborto complicado por hemorragia.
Sangramento vaginal maciço com alteração de sinais vitais, anemia, hipovolemia e choque.
Paciente pode necessitar de transfusão sanguínea e esvaziamento uterino cirúrgico.
Sangramento vaginal e desaparecimento dos sintomas gestacionais.
Cólicas abdominais.
Aborto complicado por infecção.
Apresenta dor abdominal ou pélvica, sensibilidade uterina, secreção purulenta, febre, taquicardia e hipotensão.
Diagnóstico.
Exame especular.
Avaliação da origem e quantidade de sangramento e de sinais de infecção.
Toque vaginal.
Determina a dilatação cervical e estimativa da idade gestacional.
Exames.
Tipo sanguíneo ABO, Rh e hemograma.
BHCG.
A queda superior a 25% é altamente sugestiva de abortamento.
Exame físico.
Geral e específico com ênfase no exame pélvico para se definir a forma clínica do aborto.
Diagnóstico ultrassonográfico.
Ultrassonografia transvaginal é o exame padrão
Ausência de embrião com BCE 11 dias após a visualização de saco gestacional com vesícula vitelínica.
Embrião acima ou igual a 7mm, sem batimentos cardíacos.
Ausência de embrião com BCE 14 dias após a visualização de saco gestacional sem vesícula vitelinica.
Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente documentados.
Saco gestacional maior ou igual a 25mm, sem vesícula vitelina ou embrião.
Conduta / tratamento.
Conduta medicamentosa.
Indicada para pacientes com contraindicação cirúrgica ou que desejam evitar manipulação uterina.
A droga mais utilizada é o misoprostol.
Vantagens.
Ausência de possibilidade de perfuração uterina, redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação mecânica do colo uterino.
Desvantagens.
Maior tempo de resolução, maior prevalência de alguns sintomas, como cólicas, sangramento, naúseas, febre e calafrios.
Necessidade eventual de complementação cirúrgica, hemotransfusão e ansiedade.
Conduta cirúrgica.
Aspiração manual ou elétrica
AMIU.
Utiliza seringa com pressão positiva para aspirar o conteúdo.
Curetagem.
Raspagem do colo uterino.
Conduta expectante.
Pode-se sugerir aguardar duas semanas para que o aborto se complete, mas a conduta pode ser mantida por mais tempo se não houver sinais de infecção.
Cuidados pós aborto.
Imunoglobulina anti-D, 300mcg, independente da idade gestacional.
O material, sempre que possível deve ser enviado para exame histológico.
Excluir gestação molar.
Pesquisa de hCG 30 dias após a eliminação, em casos de conduta expectante ou medicamentosa.
Classificação.
Precoce.
Até 12 semanas.
Tardio.
13 a 20 semanas.
Esporadico.
Não aumenta o risco de abortar novamente.
Repetição.
Clássica.
3 ou mais perdas.
Moderna.
2 ou mais perdas documentadas por USG ou histopatológico.
Espontâneo.
Provocado.
Tipos de aborto.
Ameaça.
Vitalidade embrionário preservada.
Colo uterino permanece impérvio.
Inevitavel.
Sangramento vaginal abundante.
Cólica de alta intensidade.
Colo pérvio.
Não há possibilidade de salvar a gravidez.
Completo.
Quando ocorre eliminação completa do produto conceptual.
Incompleto.
Definido pela presença intrauterina de produtos da concepção.
Retido.
Ausência de batimentos cardiacos fetais.
Não ocorre a expulsão espontânea do conteúdo intrauterino.
Infectado.
Forma de aborto complicada por infecção intrauterina.
Apresenta febre, sangramento, odor fétido.
Treponema palidum, clamidia, gonococo, herpes, citomegalovírus, listéria, estreptococos grupo B.
Etiologias.
Alterações cromossomicas.
É a principal etiologia de abortamento precoce.
Alteração do cromossomo 16.
A pré-disposição aumenta com a idade materna.
Doenças endócrinas.
Diabetes mellitus.
Pacientes com DM pré-gestacional tipo 1, com descontrole glicêmico, tem uma taxa aumentada de abortamento.
Tireoidopatias.
Pacientes com hipotireoidismo e naquelas com anticorpos antireoidianos tem chances maiores de abortamentos.
Insuficiencia de corpo lúteo.
Leva a um endométrio pouco preparada para recepção do embrião.
SOP.
Maior resistência insulinica e aumento do LH, obesidade e hiperandrogenismo.
São os principais mecanismo responsáveis pelo abortamento na SOP.
Infecções.
Em teoria todas as infecções virais ou bacterianas podem ocasionar abortamento por lesões na decídua da placenta, nas membranas ovulares e no concepto.
Em especial o tremponema palidum, seguido por clamidia, gonococo, herpes.
Causas uterinas.
Miomas.
Imcompetencia cervical
Sinequias uterinas.
Malformações uterinas
Gravidez ectópica.
Consiste na implantação de uma gestação em um local não habitual diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina.
Normalmente nas tubas uterinas.
Fatores de risco.
Infecção pélvica.
IST´s.
Reprodução assistida.
Cirurgia tubária.
Uso de DIU ou minipílula.
FIV.
Antecedentes de gravidez ectópica.
Manifestações clínicas.
Síncope, dor torácica e dificuldade respiratória.
Anemia severa.
Dor no ombro.
Sangramento intra-abdominal.
Instabilidade hemodinâmica.
Consiste em abdome agudo.
Tratamento.
Cirurgia.
Salpingostomia.
Mandatória na instabilidade hemodinâmica, gravidez ectópica rota e na falha ou contraindicação ao tratamento medicamentoso.
Salpingectomia.
Metrotexato.
Dose única de 50mg/m² via intramuscular. Em pacientes estáveis hemodinâmicamente.
Monitorização rigorosa de sintomas e dosagem de beta-HCG 4 e 7 dias após injeção.
Pacientes Rh negativo devem receber imonoglobulina anti-D até 72 horas após tratamento.
Doença trofoblástica gestacional.
Anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário, constituintes da vilosidade coriônica, com como o extravilositário.
Todas as formas de DTG são caracterizadas pela presença sérica de um marcador tumoral biológico e específico.
betaHCG.
Definições.
Mola hidatiforme.
Completa.
Tem cariótipo 46xx ou 46 xy, sendo todos os cromossomos de origem paterna.
Resultado da fecundação de um óvulo vazio por um espermatozóide que se duplica ou por dois espermatozóides.
(Aloenxerto paterno).
Motivo pelo qual a MHC não apresenta embrião.
Gravidez caracterizada pela proliferação anormal, hiperplásica, das vilosidades coriônicas.
Parcial
Tem cariótipo triploide 69xxx ou 69xxy, semdo um aploide materno e dois paternos.
Resultado da fecundação de um óvulo haploide por dois espermatozoides ou duplicação de um espermatozoide, resultando em um cariótipo triploide.
O excesso de carga genética paterna propicia o crescimento exagerado e hidrópico das vilosidades coriônicas.
É o único tipo de DTG associado a presença de um feto.
Invasora.
Desenvolvida a partir dos outros dois tipos de mola hidatiforme.
Diagnóstico.
Ultrassonografia.
Cavidade uterida preenchida por material de ecogenicidade mista, contendo múltiplas áreas arredondadas, anecoicas, de 3 a 8mm, correspondendo aos vilos coriais hidrópicos.
betaHCG.
Quando o HCG estiver acima de 500.000MU/ml, devem se procurar cistos tecaluteinicos.
Conduta / tratamento.
Esvaziamento uterino.
AMIU.
Histerectomia total abdominal.
Mola in situ em paciente com mais de 40 anos.
Seguimento pós-molar.
beta-HCG antes do esvaziamento da MH.
beta-HCG.
Semanal até zerar.
Quando zerado mensal, durante 6 meses.
Continuou zerado, cura.
Seguimento ambulatorial.
Anticoncepção rigorosa.
Neoplasia trofoblástica gestacional.
Tumor maligno formado por células placentárias oriundas da mola hidatiforme ou de qualquer outro tipo de gravidez.
Pode ocorrer após gravidez molar ou não molar.
Mais comum derivada de molas completas.
20% das paciente com NTG têm doença metastática.
Diagnóstico.
4 valores de HCG em platô em um período superior a 3 semanas.
Aumento do HCG por 3 medidas consecutivas, por duas semanas.
Diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
Ocorrem durante o seguimento pós molar caracterizado pela curva do HCG.
Tratamento.
Alto risco.
Poliquimioterapia, etoposida, metotrexate, actinomicina-D, ciclosfosfamida e vincristina.
(EMA-CO).
Ultra risco.
Tratamento de indução com EP (etoposida e cisplatina) seguido por EMA-CO ou EP-EMA.
Baixo risco.
Monoquimioterapia, utilizando metrotrexato ou actinomicina-D.
Coriocarcinoma.
É a forma de NTG mais agressiva e caracteriza-se pela invasão vascular precoce e metástase generalizada.
Invasão vascular precoce e metástases generalizadas.
50% dos casos de CCA surgem após MHC, 25% após gravidez normal e 25% após aborto espontâneo ou gravidez ectópica.
Manifestações clínicas.
Sintomas respiratórios, hemorragia intracerebral, gastrintestinais e urológicos são indicativos de metástase.
Dor epigástrica quando há envolvimento hepático.
Sangramento transvaginal irregular, hemorragia pós parto tardia.
Útero aumentado de volume e cistos ovarianos bilaterais.
Metástases vaginais estão presentes em cerca de 30% dos casos.
Incidência.
Aproximadamente 1 a cada 200 - 400 gestações.
A MC é mais comum nos extremos da vida reprodutiva, enquanto a MP se distribui uniformemente.
Fatores de risco.
História de gravidez molar têm cerca de 1 a 2% de chance de recorrência.
Duas gestações molares aumenta de 16 a 28% a chance de recorrência.
Idade materna superior a 35 anos.
Manifestações clínicas.
Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20º semana de gestação.
Hipertireoidismo.
Náuseas e vômitos.
Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina.
Cistos tecalúteinicos.
Útero aumentado de volume para a idade gestacional.
Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável.