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照護一位末期腎病變初次血液透析病人之護理經驗 - Coggle Diagram
照護一位末期腎病變初次血液透析病人之護理經驗
護理過程
一、 個案簡介
羅先生60歲，高職畢業，慣用國語、台語，已退休，與太太離婚、育有一男一女，皆已成年，兒女已結婚各自成家，經濟主要來源是退休金及存款，目前獨自居住於台中，離女兒家近方便女兒就近照顧，與前妻感情和樂，至少一個月會見面一次。
二、 過去病史及此次發病治療過程
個案過去病史有高血壓、糖尿病、B型肝炎、左眼青光眼、右眼白內障逾10年，發病當日病人呼吸喘淺快且費力，逐漸失去意識，119入本院急診救治，當日抽血情形BUN:128.9mg/ dL、Cr.:9mg/dL、K:5mmol/L、Hb:5.2g/dL，經由醫師評估後，與家屬溝通須採取血液透析治療，在ICU於床旁由醫師緊急置入暫時性雙腔導管於右鼠蹊部，開始第一次血液透析治療，住院期間規則進行血液透析治療，於03月22日入手術室放置Permcath於右頸靜脈，規律透析症狀獲得改善，於03月31日出院，並維持每週3次，每次4小時的血液透析治療。
三、 護理評估
護理期間自2023年04月01日至2023年06月30日，利用個案於星期一、三、五血液透析時間，運用Gordon十一項健康功能型態為評估工具，藉由觀察、會談、身體評估及查閱病歷方式收集資料如下：
(一) 健康認知與健康處理型態:
個案表示現已退休，目前獨居，使用右鎖骨下放置雙腔導管進行血液透析，給予導管傷口換藥，並衛教個案如何在家照顧其管路，個案訴: 「前幾天洗澡脫衣服的時候有拉扯到，管子這裡會痛。有紅紅的嗎?」、「有時候會癢，因為我很會流汗，該怎麼辦？」、「我在家都沒有換藥欸!有需要換藥嗎？」。觀察個案右側內頸靜脈放置Permcath導管處皮膚外觀有輕微紅腫，病人對於導管的照護知識明顯不足。
(二) 營養代謝型態:
個案身高173cm、體重:66kg，BMI：22kg/m2，屬理想範圍。個案平日皆吃外食，大多以便當為主，，個案訴:「最近常吃不下，只喜歡吃稀飯加肉燥及湯汁，覺得這樣才吃的下。」、「最近感覺身體很虛弱，體重都變輕了。」、「現在洗腎了也不知道要吃什麼？」。個案皺眉且嘆氣，病人固定一週3次，詢問有關血液透析飲食及水分控制知識時，病人無法正確回答。4月份抽血報告Albumin：3.3g/dL、Hb：8.8mg/dl、磷：5.3mg/dl、鉀：4.5meq/l。
(三) 排泄型態:
個案表示：「洗腎後排尿少，尿液呈深黃色，每日解3～4次，每次100～150c.c.，每日固定有排便1-2次成型軟便」。護理期間個案排泄型態與平日無差異，目前接受一週3次血液透析治療，兩次透析之間體重增加1.0-2.5公斤，評估個案目前無此方面問題。
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(七) 自我感受與自我概念型態
個案交談過程中，談到須接受長期血液透析治療時，語氣顯無奈但仍可接受，對於透析後生活很多的問號，不太清楚需要注意什麼。個案訴：「之前因為疾病的關係，醫生有跟我說需要開始洗腎。」、「發生需要洗腎這件事，覺得失去自由，每隔一天就要來洗腎，但已經發生了那我會好好去面對。」
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(十) 適應與壓力耐受型態
個案表示剛開始進行血液透析時，對血液透析感到緊張及焦慮，個案訴:「我現在這樣生病會不會拖累到孩子們?」、「希望長期洗腎後還能自己照顧好自己，不要成為家人的負擔就好。」個案來血液透析時，皆獨自一人，躺床後都戴上耳機閉目養神，鮮少與腎友互動。
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前言
當慢性腎臟病病人在短時間內被迫面對必須經由血液透析來取代腎臟功能時，研究顯示常規透析是一種壓力，可能導致病人的焦慮、憂鬱及降低生活品質，且焦慮程度越高其憂鬱程度也越高，若病人能接受自己的疾病就能降低焦慮及改善生活品質。(許嘉芳、宋聖芬、龔怡心，2021)。因此緩解初次接受血液透析病人身體不適、協助病人接受疾病共存及提升自我照顧能力，回歸社會生活型態是護理人員努力的目標。
文獻查證
透析導管護理及預防感染
根據臺灣腎病年報資料顯示，約有八成病人採雙腔導管行初次血液透析，於2006 年至2016年平均透析病人相關感染率為0.74‰，平均血流感染率0.56‰。於透析管路感染中，雙腔導管平均感染率為5.57‰ (吳佩珍、吳麗敏、黃茹卿、林佩兒，2019)。每日需觀察是否有紅、腫、熱、痛情形，導管置入部位使用無菌紗布或透明敷料覆蓋固定導管，若有潮濕、鬆脫應增加更換頻率(劉如芳、林玟妗、曾怡樺、陳素惠、李麗紅，2018)。
血液透析病人的營養需求
血液透析病人營養需求：1.蛋白質攝取為 1.2 公克/公斤/日，血中白蛋白質應保持在 3.5 g/dl 以上。2.熱量攝取 35~45 大卡/公斤/日。3.鈉攝取為 1,000~1,500 毫克/日。4.水分攝取不大於750cc/日。5.目前最常用來評估血液透析病患營養狀態的指標是血中白蛋白維持4.0 g/dl以上。日常飲食指導包括每日攝取高生理價值蛋白質，如牛肉、魚肉、蛋、奶；高磷食物應避免食用，如：蛋黃、乳製品、動物內臟等。慢性腎衰竭個案常因飲食攝取知識缺乏，而引發電解質不平衡及其他合併症，包括倦怠、傷口不易癒合、易受感染、糖尿病、高血脂及心血管疾病等，衛教個案注意飲食攝取避免含鉀高的食物，水分及鹽分也需限制攝取，將其應用於日常生活中，可減緩其腎臟功能的衰退或減輕臨床症狀 (許嘉芳、宋聖芬、龔怡心，2021)。
血液透析病人之心理問題與護理
末期腎病變病人面臨血液透析治療決策，易出現無助、焦慮、否認、憂鬱等調適問題及出現「既然無能為力不如接受事實」情形，初次透析病人突面臨終生洗腎，常有否認、悲傷及憂鬱等逃避情緒，當透析治療導致身體不適、食物及水的限制、生活作息改變、缺乏相關知識、擔心病情拖累家屬等，都會增加憂鬱及焦慮心理反應，進而影響生活品質；護理人員照護時應主動與病人建立良好護病關係，傾聽其負面情緒及困難，病人常感覺失去自由，所以在透析治療時，適時陪伴並給予關懷；並且介紹腎友認識，分享透析經驗，使病人能對未來有自信及幸福感（MICHAEL D.2023）。
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結論
為預防潛在危險性感染，利用反覆衛教、示範操作換藥技術及回覆示教，讓個案了解傷口護理與 Permcath導管的照護，Permcath導管存留期間無感染發生。同時個案對血液透析飲食控制的知識不足，評估及了解個案飲食習慣及自我照顧狀況，與營養師共同討論解決問題方法，建立正確飲食觀念。心理層面由於個案初次血液透析，對長期透析的未知、對生活的改變，出現無力感與不安，透過陪伴、腎友分享及家人支持，引導個案說出內心感受，鼓勵個案面對透析帶來的生活限制，以及提供個案有關疾病照護之相關訊息及衛教單張，增加病人的自信心與幸福感，最終個案能接受及調適血液透析治療帶來的生活改變，能恢復獨居且日常生活自理。