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Tut 01 - MD 402 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Situações …
Tut 01 - MD 402
Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS)
Aspectos
conceituais
Definição
HAS é uma condição
clínica multifatorial
caracterizada
aumento sustentado dos
níveis pressóricos com
uma PAS a ≥ 140 mmHg
e/ou PAD ≥ 90 mmHg
medida com a
técnica correta
em pelo menos 2
ocasiões diferentes
na ausência de
medicação
anti-hipertensiva
Monitorização Ambulatorial
da Pressão Arterial (MAPA)
Monitorização
Residencial da
Pressão Arterial
(MRPA)
Automedida da
Pressão Arterial
(AMPA)
doença crônica
ñ transmissível
Características
em sua maioria a HAS não
tem uma etiologia definida
HAS essencial
ou primária
causada por uma
combinação
fatores genéticos
e ambientais
em cerca de
3% a 5% casos
HAS associada a
condições específicas
HAS
secundária
Consequências
HAS
associa-se
distúrbios
metabólicos
e a alterações
funcionais
e/ou estruturais
de órgãos-alvo
HAS é
agravada
fatores de risco
cardiovascular
dislipidemia,
obesidade e
diabetes mellitus
HAS é fator
de risco para
morte súbita,
AVC, IAM,
IC, DAOP,
DRC
HAS está
envolvida
45% das
mortes
cardíacas
51% das
mortes
por AVC
Epidemiologia
doença
cardiovascular
é a principal causa
de morte no Brasil
responsável por
30% dos óbitos
subdivididas em 4
grupos principais
doença arterial
coronariana isquêmica
doença
cerebrovascular
doença
hipertensiva
insuficiência
cardíaca congestiva
atinge 32,5%
da população
adulta brasileira
chegando a mais de 60%
na população idosa.
prevalência da
HAS no Brasil
vem diminuindo
no Brasil
todavia
taxa de controle
adequado da PA
permanece baixa no Brasil
de 10-35% em hipertensos
pré-hipertensão
Trata-se
caracterizada
PAS entre 130 - 139 mmHg
e/ou PAD entre 85 e 89 mmHg
associa-se a um
maior risco para
HAS e anormalidades
cardíacas
cerca de 1/3 dos eventos cardiovasculares associados à elevação da pressão arterial ocorram em pacientes pré-hipertensos
aumento da prevalência
da HAS nas crianças e
adolescentes
associada
obesidade e alterações
de hábitos de vida
HAS é mais comum e
mais grave em negros.
Fatores
de risco
Idade
há uma associação
direta e linear entre
envelhecimento e o aumento
na prevalência de HAS
e pode chegar a 65% em indivíduos acima de 60 anos
aumento da expectativa
de vida da população
aumento da prevalência
com o advento da idade
Sexo
segundo a diretriz
brasileira da Hipertensão
até a 6º década
de vida
há predomínio do
sexo masculino
após a
6º década
esta relação
inverte-se
tornando-se mais
prevalente em mulheres
possível relação
pós-menopausa
Etnia
maior prevalência de HAS
entre a população negra
curiosamente
negros, normalmente, apresentam-se com níveis mais baixos de renina plasmática
o que diminui a ação
de IECA, BRA nesses
pacientes
Genética
pode influenciar de
30% a 50% dos casos
Obesidade
e sobrepeso
sobrepeso
definido pelo
IMC ≥ 25K g/m²
obesidade
definido pelo
IMC ≥ 30 Kg/m²
prevalência de ambas vem aumentando progressivamente no Brasil
principalmente entre
35 a 64 anos
recomendação
Manter IMC < 25 Kg/m²
Sódio
seu consumo
excessivo
um dos principais
fatores para a HAS
a média de consumo
diário de sódio do brasileiro
4,7g de sódio
/ pessoa / dia
excede em mais de duas vezes o consumo máximo recomendado
Para fins de
redução da PA
recomenda-se o
seguinte consumo
2g de sódio/dia, o que
corresponde a 5g de sal.
Potássio
baixo
consumo
recomenda-se a
seguinte ingestão
ingestão diária
entre 90 a 120 mEq
alimentos
presentes
feijão, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura etc.
Sedentarismo
mais prevalente dos
fatores de risco para a HAS
presente em cerca de 50%
dos indivíduos adultos
e mais frequentes
nas mulheres
recomenda-se
150 minutos/semana de atividade física de moderada intensidade
ou
75 minutos de
atividades vigorosas
tanto para prevenção
como tto para a HAS
Álcool
consumo abusivo e crônico
de bebidas alcoólicas
estima-se
cada aumento de 10 g/dia no consumo de álcool eleva a PA em 1 mmHg
sendo maior
risco de ter HAS
a partir de um consumo diário de 30 g/dia de álcool
31 g em homens e 30
a 40 g em mulheres
recomenda-se
uma dose para mulheres e duas doses para homens
quanto tem
em 1 dose?
1 dose = 14 g de etanol
= 350 ml cerveja
150 ml de vinho ou 45
ml de bebida destilada
Fisiopatologia
hipertensão arterial
(HAS) essencial
condição
multifatorial!
Pressão
Arterial (PA)
corresponde
produto
entre
débito cardíaco (DC) e a resistência vascular periférica (RVP)
PA = DC x RVP
Débito
Cardíaco
quantidade de sangue que é ejetada pelo coração por minuto
valor que
depende
volume sistólico e
frequência cardíaca
logo
pressão arterial
pode subir com:
aumento do
débito cardíaco
e/ou
aumento
da RVP
autorregulação
neuro-humoral
mediante a
elevação do DC
há
vasoconstrição
logo
pcts hipertensos que possuem
aumento do DC também terão RVP
Quando a RVP
aumenta
ocorre uma
resposta neuro-humoral
para haver redução
do débito cardíaco
pcts hipertensos com RVP
elevada terá DC normal
Mecanismos
fisipatogênicos
retenção renal
de sódio e água
alguns
indivíduos
tem menor resposta natriurética mediante a ingestão de sódio
com
consequente
aumento da volemia
e aumento do DC
sistema renina-angiotensina
-aldosterona (SRAA)
renina
produzida nas
arteríolas aferentes renais
converte o angiotensinogênio
em angiotensina I
Angio I é convertida em
angiotensinogênio II
pela ação
da
ECA
Angio II
está envolvida
em diversas ações
responsáveis pela
elevação da PA
potente
vasoconstritor
retenção de
sódio e água
pelo estímulo a liberação
da aldosterona
ativação do
sist simpático
aumento da FC,
aumento da RVP
em pcts hipertensos
esse sistema pode
estar superativado
Fisiopatologia
Com o passar
dos anos
o aumento da
pressão nos vasos
provoca um
remodelamento arteriolar
dessa
forma
endotélio libera substâncias que causam mais vasoconstrição
Logo
A hipertensão
quando não tratada
torna-se um
ciclo vicioso
a própria hipertensão
provoca mais hipertensão
hiperatividade
simpática
tem um papel
fundamental na
hipertensão sistólica isolada em jovens,
na obesidade e em pacientes diabéticos
Com a hipertensão
crônica
há proliferação da
musculatura lisa vascular
também
ativação de fatores
pró-inflamatório
condições relacionadas as
manifestações CV da hipertensão
Diagnóstico
baseia-se
aferição da PA
no consultório
e fora dele
técnica adequada
e equipamentos
validados
diagnóstico
sugerido
níveis de PA no
consultório
≥ 140x90
mmHg
em duas ou
mais ocasiões
distintas
devendo ser
confirmada
fora do consultório
Hipotensão
Ortostática
deve ser
suspeitada
em idosos,
diabéticos...
como aferir
nesses pcts?
em posição
supina e após
3 min em pé
HO é
definida
redução da PAS
≥ 20 mmHg
e/ou da PAD
≥ 10 mmHg
Pressão
arterial Média
(PAM)
calculada
da seguinte
maneira:
PAM = (2 x PA
diastólica) + PA
sistólica / 3
Medições da
PA fora do
consultório
devem ser
encorajadas
principais
vantagens
maior nº de
aferições em
diferentes
situações
avaliação c/
as atividades
habituais do
pct
elimina ou
minimiza
o risco do
efeito do
avental branco
(EAB)
promove maior
engajamento
do pct sobre o
diagnóstico e tto
da HAS
Hipertensão do
jaleco (avental)
branco (HAB)
dois métodos
sistematizados
utilizados
monitorização
residencial da
pressão arterial
(MRPA)
e
monitorização
ambulatorial da
pressão arterial
(MAPA) de 24 horas
Principais
indicações:
suspeita
de HAB
hipertensão
mascarada
1 more item...
MRPA
realizada pelo
seguinte protocolo
obtenção de 3
aferições da PA
pela manhã,
antes do café e
das medicações
3 aferições
noturnas antes
do jantar
durante
5 dias
podendo
estender-se
para 7 dias
diagnóstico
de HAS pela
MRPA
média da
PA obtida
≥ 130x80
mmHg
MAPA
método que
permite
registro indireto e
intermitente da PA
por 24 horas ou +
enquanto pct
realiza suas
atividades
durante a
vigília e/ou
no sono
características
mais
importante
identificar alterações
circadianas da PA
principalmente
durante o sono
descenso
noturno
redução fisiológica
da PA durante o
sono
redução
adequada
entre a vigília
e o sono
1 more item...
quando
< 10%
Descenso
noturno
atenuado
1 more item...
ditam
prognóstico
ascensão matinal
da PA > 55 mmHg
associou-se
a maior risco
de AVC
isquêmico
Indicações
discordância
significativa
entre PA residencial
e PA no consultório
avaliação do
descenso noturno
pct com apneia
do sono
DM ou DRC
suspeita de
Hiper Noturna
avaliação da
variabilidade da PA
Diagnóstico
Vigília
PAS ≥ 135
mmHg
PAD ≥ 85
mmHg
Sono
PAS ≥ 120
mmHg
PAD ≥ 70
mmHg
24 horas
PAS ≥ 130
mmHg
PAD ≥ 80
mmHg
Classificação
da PA
OBS
quando a PAS
e a PAD são de
categorias ≠
a pior delas
é utilizada
para fins de
classificação
Diretriz Brasileira
de Hipertensão
atualização
2020
Ótima
PAS < 120
PAD < 80
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
Pré-hipertensão
PAS 130-139
PAD 85-89
Hipertensão
estágio 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Hipertensão
estágio 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Hipertensão
estágio 3
PAS ≥ 180
PAD ≥ 110
VIII Diretriz Brasileira
de Hipertensão (SBC)
Classificação
europeia
bem semelhante
à brasileira
com exceção do
termo “normal-alta”
substituindo “pré-hipertensão” e o termo “grau” substituindo “estágio”
quanto a presença de
lesão de órgão-alvo
Estágio 1
sem lesões de órgão-alvo
Estágio 2
lesão de órgão-alvo incipiente
DM sem lesão
de órgão-alvo
DRC estágio 3
Estágio 3
lesão de órgão-alvo estabelecida
DCV, DRC ≥ estágio 4
DM com lesão
de órgão-alvo
Definições
HAS não
controlada
mesmo sob tto anti-
hipertensivo regular
Pct permanece
com a PA elevada
tanto no consultório
como fora dele
avaliado pelo
MRPA ou MAPA
HAS
resistente
ausência de
controle da PA
apesar do uso de 3 ou
mais anti-hipertensivos
com dose
otimizada
incluindo
entre eles um
diurético tiazídico
ou quando há necessidade
de 4 ou mais drogas
para atingir
controle pressórico
presente em 15% dos
pacientes hipertensos!
HAS
refratária
ausência de
controle da PA
mesmo sob uso de 5 ou
mais anti-hipertensivos
incluindo espironolactona
e diurético de longa ação
presente em 3,6% dos
hipertensos resistentes
Quadro
clínico
Anamnese
obtenção da história
clínica completa
indagações
realizadas
tem o
diagnóstico?
tempo de
diagnóstico?
evolução
tto prévio
história familiar
de HAS
comorbidades
associadas?
DM, dislipidemia,
tabagismo, sedentarismo
história familiar
de DCV
uso de
medicações
avaliar fármacos que possam
interferir nos anti-hipertensivos
assim como a busca por
causas 2º da HAS
Exame
físico
1º passo
correta aferição
da PA nos 2 braços
passos
posteriores
dados antropométricos
(
peso e altura
-> IMC)
circunferência
abdominal
frequência
cardíaca
auxiliam na avaliação de
importantes fatores de risco
obesidade e
síndrome metabólica
pesquisa de sinais clínicos
de lesões em órgãos-alvo
atenção aos
seguintes exames
aparelho
cardiovascular
desvio de
ictus cardíaco
presença de
bulhas acessórias
sopros, arritmias e sinais
de congestão pulmonar
artérias periféricas
(cálculo do ITB)
assimetria ou
ausência de pulsos
sopros
arteriais
alterações cutâneas sugestivas
de hipoperfusão periférica
frialdade, cianose,
rarefação de pelos, úlceras
ITB < 0,9
(DAOP)
3 more items...
fundoscopia
sinais de retinopatia hipertensiva vistos à fundoscopia
classificação da
retinopatia hipertensiva
Grau I
estreitamento
arteriolar
1 more item...
Grau II
estreitamento
arteriolar
1 more item...
Grau III
alterações do
grau II associadas
1 more item...
Grau IV
alterações do
grau III associadas
1 more item...
OBS
graus
I e II
1 more item...
graus
III e IV
1 more item...
exame
neurológico
presença de
deficit motor focal
outros sinais de evento
cerebrovascular prévio
sinais de HAS
secundária
Características
cushingoide
fáscies em
“lua cheia”
obesidade
centrípeta
estrias
violáceas
Sopros abdominais
ou torácicos
sugestivos
para
hipertensão renovascular
(estenose de artéria renal)
coarctação
da aorta
Redução dos pulsos
femorais e da PA nos MMII
sugestivos
para
coarctação da aorta ou doença
obstrutiva da aorta abdomina
Diferença de PA
entre os MMSS
sugestivos
para
coarctação
da aorta
estenose de
artéria subclávia
Situações
diagnósticas
pacientes com
pressão arterial
≥180/110 mmH
pacientes com
PA≥140/90 mmHg
e com alto risco
cardiovascular
somente 1
aferição
Tamanho do
manguito
Adulto
circunferência
do braço
(27-34 cm)
Largura do
manguito
(13 cm)
comprimento
da bolsa
(30 cm)
Adulto
Grande
circunferência
do braço
(35-44 cm)
Largura do
manguito
(16 cm)
comprimento
da bolsa
(38 cm)
tamanho
adequado
circunferência
obtida no ponto
médio entre o
acrômio e o
olécrano
largura da bolsa
inflável de 40%
da circunferência
comprimento de
80% a 100% da
circunferência
hipertensão
mascarada
"pressão
mentirosa"
paciente tem a
pressão normal
no consultório
todavia elevada
em casa
principais fatores
de risco associados
jovens, sexo
masculino,
obesidade, DM,
tabagismo ativo,
etilismo,
ansiedade,
estresse emocional
suspeitada
pcts normotensos
ou pré-hipertensos
no consultório
apresentam sinais
de lesão em
órgãos-alvo
e/ou alto risco
cardiovascular
conduta?
Solicitar
MRPA ou
MAPA
Pressão
sistólica
Isolada
caracterizada
PA sistólica
≥ 140 mmHg
associada
PA diastólica
< 90 mmHg
ocorrência
.+ frequente
em idosos
associada
aumento da
pressão
de pulso
reflete o
processo da
ateriosclerose
enrijecimento da
parede da aorta e
dos vasos centrais
Classificação
Estágio 1
PAS 140-159
PAD < 90
Estágio 2
PAS 140-159
PAD < 90
Estágio 3
PAS ≥ 180
PAD < 90
redução do
peso corporal
modificação de estilo de vida mais eficaz na redução da pressão arterial
estima-se
diminuição de 20% a 30% da PA para cada 5% de perda ponderal
Ritmo de
aferição
normotensos
(PA < 120x80
120-129x81-
85 mmHg)
aferição
anual
pré-hipertensos
PA entre
130x86 mmHg
e 139x89 mmHg
aferir uma vez
por ano ou menos
Hipertensão do
jaleco Branco
pressão alterada
no consultório
porém normal
em casa
suspeitado
HAS leve no
consultório
sem lesão de
órgão-alvo
baixo RCV
Solicitar
MRPA ou
MAPA!
resultado normal
confirma o
diagnóstico
diferença
analisada
≥ 20mmHg na PAS
≥ 10mmHg na PAD
Natureza
assintomática
aumenta o risco do diagnóstico
aparecer devido lesão de órgão-alvo
Curiosidade
em
mulheres
o consumo de até 10 g de álcool por dia mostrou-se um fator protetor para a hipertensão.
Pseudo
hipertensão
presente em
pcts idosos -
ateriosclerose
avaliado pela
manobra de
OSLER
como funciona?
insuflar o manguito pelo
menos 30 mmHg acima
da PAS pela ausculta
buscando palpar a
artéria radial e/ou
braquial
se palpável,
teste positivo
haverá rigidez
aumentada do vaso
OBS
Não confundir
MRPA com AMPA
automedida da
pressão arterial
(AMPA)
representada
medidas esporádicas
realizadas pelo próprio
pct sem métodos
padronizados adequados
não serve para
diagnóstico
útil para aumentar
a aderência dos pcts
a partir de
qual idade?
Homens ≥ 55 anos ou
mulheres ≥ 65 anos