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Tut 03 - MD 402 Insuficiência Cardíaca, Fração de ejeção, outras…
Tut 03 - MD 402
Insuficiência Cardíaca
Aspectos
introdutórios
Definição
é uma síndrome em que o
coração é incapaz de ofertar fluxo sanguíneo adequadamente aos tecidos
por
conta
redução ou limitação
para aumentar o DC
elevação da sua
pressão de enchimento.
por conta da heterogeniedade
e da complexidade da IC
não existe uma definição
amplamente difundida e aceita.
Características
Qualquer condição que afete a sístole e/ou diástole pode levar à insuficiência cardíaca (IC)
resulta de disfunção
estrutural ou funcional
principal achado
fisiopatológico da IC
DC reduzido e/ou pressões
de enchimento elevadas
durante repouso
ou aos esforços
sinais
comuns
turgência jugular, crepitações pulmonares, edema periférico entre outros
sintomas
comuns
cansaço, falta de ar,
fadiga entre outros
"insuficiência miocárdica"
é diferente de IC
ocorre quando a função miocárdica é comprometida primariamente,
Diagnóstico
realizado apenas
na fase sintomática
Epidemiologia
Prevalência
1 a 2% da
população
adulta
aumentando
com a idade
idosos
(>70 anos)
pode atingir níveis
superiores a 10%
da população
No Brasil
principal causa
de internação
hospitalar
apresenta
elevada
mortalidade
sobrevida
de pacientes
50% em
5 anos
10% em
10 anos
estudo
BREATHE
estudo multicêntrico
em hospitais no BR
maior
predomínio
de ICFER
(58,7%)
mais comum
em homens
com antece-
dentes de
isquemia
coronária
doentes
hipertensos
(70,8%)
principais
etiologias
isquêmica
(30,3%)
hipertensiva
(20,4%)
doença de
Chagas (10,8%)
ampla predominância
na região Norte (42,4%)
mortalidade
hospitalar
12,6%
ICFEP
mais comum
em mulheres
idosas
com fibrilação
atrial, HAS, e
sobrepeso
Fatores
de risco
principal
fator de risco
doença isquêmica
cardíaca
correlaciona-se
com os seguintes
HAS, DM, dislipidemia,
tabagismo, DCV familiar
consumo
de alcool
exposição a drogas
quimioterápicas cardiotóxicas
doxirrubicina, ciclofosfamida,
trastuzumabe
Fatores de risco
para doença chagásica
valvulopatia
reumática
cardiomiopatia
dilatada idiopática
principal causa com
componente genético
Classificação
classificada por
três formas distintas
conforme
fração de
ejeção
estágio
da doença
sintomas
classificação
mais utilizada
classificação baseada
em sintomas
proposta pela New York
Heart Association (NYHA)
NYHA I
Sem sintomas
aos esforços
Tolera bem as
atividades cotidianas.
NYHA II
Cansaço ou dispneia
aos esforços cotidianos
NYHA III
Cansaço ou dispneia
aos pequenos esforços.
NYHA IV
Não consegue fazer nenhuma atividade sem cansaço ou dispneia
Sintomas podem
surgir em repouso
quanto a
fração de ejeção
temos
2 grupos
IC diastólica
ou ICFEN
IC com fração de
ejeção normal
fração de ejeção
era superior a 50%
IC sistólica
ou ICFER
IC com fração de
ejeção reduzida
fração de ejeção
era inferior a 50%
2016
Sociedade Europeia
de Cardiologia
publicou uma
nova diretriz
modificou a classificação
conforme a fração de ejeção
incluindo
fração de ejeção
intermediária
fração de ejeção
entre 40 a 49%
causa impacto
no tratamento
Classificação baseada
no estágio da doença
Estágio A
RISCO
Alto risco de IC, porém sem
dano cardíaco estrutural
ou sem
sintomas de IC
Ex: paciente com HAS, diabetes,
uso de drogas cardiotóxicas...
SOB RISCO DE IC
Estágio B
DANO
Doença estrutural cardíaca,
porém sem sintomas de IC
Ex: IAM, valvopatia,
hipertrofia ventricular
PRÉ-IC
Estágio C
SINTOMAS
Doença estrutural cardíaca
com sintomas de IC.
EX: disfunção sistólica e/ou diastólica gerando congestão pulmonar/sistêmica responsável pelos sintomas
IC
Estágio D
FALÊNCIA
IC refratária com necessidade de intervenções especializadas
EX: estágio avançado de
disfunção ventricular
que demanda uso de drogas vasoativas ou dispositivos mecânicos de suporte circulatório
IC AVANÇADA
REFRATÁRIO AO TTO
Etiologia
principal
etiologia
doença arterial
coronariana!!!
De acordo com o
ciclo de contração
IC de causa
sistólica
relacionada ao
dano miocárdico
e à sobrecarga
ventricular
resulta
invariavermente
em dilatação da
cavidade ventricular
Principal causa de IC sistólica:
cardiopatia isquêmica.
IC de causa
diastólica
relacionada à restrição
no enchimento ventricular
tendo como principais
características
hipertrofia e a disfunção diastólica com elevadas pressões de enchimento
Principal causa de IC diastólica: cardiopatia hipertensiva
situações exclusivas
de IC direita
cor pulmonale
(relacionado à DPOC)
tromboembolismo
pulmonar
estenose mitral
e outros
IC de
alto débito
hipertireoidismo
(tireotoxicose)
deficiência de tiamina
ou vitamina B1 (beribéri)
cirrose, sepse,
entre outras
IC é uma síndrome
que tem uma CAUSA!
avaliação
das causas
DAC
Paciente com fatores
de risco para DAC
apresentando episódios de
precordialgia aos esforços
que melhoram
com repouso
ou
quadro súbito de dor torácica de grande intensidade
1 more item...
Valvopatias
História de febre
reumática na infância
dor de garganta
de repetição
dores
articulares
presença de
sopro cardíaco
HAS
Longo tempo
assintomático
com o controle
inadequado da PA
evolui com cansaço aos
esforços, sinais de HV
(B4, ictus propulsivo)
Miocardite
Quadro viral
recente
evoluindo com cansaço
e/ou dor torácica
aumento
de MNM
alteração
do ECG
Doença
de Chagas
Morador ou viagem
recente à área endêmica
ECG com bloqueio
de ramo direito
e hemibloqueio
anterior esquerdo
Cardiopatia
hipertrófica
Jovem com quadro de síncope e/ou palpitações aos esforços
História de morte súbita
precoce na família.
Fisiopatologia
fundamental para
compreensão da
sintomatologia
e do tratamento
nesses pacientes
Resumo
diastólica X sistólica
Diastólica
ICFEN
está associada ao remodelamento concêntrico das fibras cardíacas
com hipertrofia das cavidades e fração de ejeção preservada/normal
IC diastólica não tratada
evoluirá para IC sistólica
Sistólica
ICFER
está associada a um remodelamento
excêntrico das fibras cardíacas
com dilatação das cavidades
e fração de ejeção reduzida
Fisiopatologia
da ICFER
de modo
geral
Há redução do vol
sanguíneo ejetado
por distúrbio primário
na ejeção ventricular
resposta do
organismo a
redução do
volume ejetado
Mecanismo de
Frank-Starling
visão
geral
modifica a
contratilidade
de acordo com
a quantidade
de sangue que
chega no coração
ou seja
Quanto maior a quantidade de sangue
que chega ao coração
1 more item...
capacidade
de adaptar-se
a variações de
volume
Limite de
distensão
Após atingir
esse limite
fibras não respondem
mais com aumento
do débito cardíaco
Na ICFER
Há sobrecarga de
vol na cavidade
ventricular esq.
1 more item...
a partir do
limite de
distensão
as fibras
musculares
não respondem
ao aumento da
contratilidade
piorando o
volume sistólico.
Sistemas
neuro-hormonais
Ativação do sistema
neuro-hormonal
ocorre
devido
redução do
débito cardíaco
ativando
barroreceptores
periféricos
promovem
aumento do
tônus adrenérgico
1 more item...
e elevação das
pressões de
enchimento
devido
hipervolemia,
aumento da
pré-carga
pacientes
não tratados
cronicamente
elevação
catecolaminas,
Angiotensina II,
aldosterona
aumentam o
gasto energético
miocárdico
induzindo apoptose dos
miócitos e deposição
de colágeno
1 more item...
peptídeo natriurético
cerebral (BNP)
tem sua síntese
estimulada
pelo aumento do
estresse ventricular
ações do
hormônio
potente ação
natriurética de
vasodilatação
1 more item...
mecanismo
compensatório
Remodelamento
cardíaco
caracterizado
pela
dilatação
ventricular
e perda da
conformação
cardíaca
assume um
formato
esférico!
tto farmacológico
visa evitar esse
remodelamento!
1 more item...
Fisiopatologia
da ICFEN
IC diastólica
mecanismo
primário
sobrecarga
pressórica
no ventrículo
esquerdo (VE)
que
gera
hipertrofia e
aumento das
pressões de
enchimento.
causa mais
comum
hipertensão
arterial
porém pode
ocorrer em
qualquer
situação de
sobrecarga
ventricular
esquerda
ex: estenose
aórtica
Esvaziamento
atrial que ocorre
na diástole
dá-se em
duas etapas
enchimento
rápido do
ventrículo
70% do
enchimento
contração
atrial
30% do
enchimento
No paciente
hipertenso
A elevação da
pressão na raiz
da aorta
dificulta o
esvaziamento
ventricular
1 more item...
De modo
geral
há um aumento
da pressão no
VE (pressão
diastólica final)
que dificulta o
esvaziamento atrial
logo
a contração
atrial torna-se
mais evidente
(surge B4)
com a piora
da HVE
o AE fica
pregressivamente
mais sobrecarregado
1 more item...
Fisiopatologia
da IC Direita
Ventrículo
Direito
lida com
baixas
pressões
musculatura
menos
desenvolvida
grande
capacidade
de adaptar-se
à volemia
logo
tolera muito
bem volume
mas não
tolera pressão!
1 more item...
maioria dos
casos de
IC direita
relaciona-se
aumento da
pós-carga
direita
(cor pulmonale,
sobrecarga
na cavidade
esquerda)
também
pode ocorrer
dano à
musculatura
ventricular
direita
(Infarto de
ventrículo
direito)
IC direita
Aguda
VD não tem
tempo para
tentar
adaptar-se
e dilata
bastante
(TEP)
IC direita
crônica
VD consegue
adaptar-se
discreta
hipertrofia
ventricular
direita
podendo
comprimir
o VE
dificultando
enchimento
Manifestações
Clínicas
sintomas
a partir do
Estágio C
paciente
estágio B
apesar do
dano
estrutural
permanecem
assintomáticos
por muito tempo
devido aos
mecanismos
compensatórios
quando tais
mecanismos
são insuficientes
surgem os
sintomas
decorrentes
2 more items...
Aumento da pressão
venocapilar pulmonar
oriunda da sobrecarga
da cavidade esquerda
ocasiona extravasamento de líquido
vascular para o interstício pulmonar.
acima do que o sistema
linfático possa absorver
(pressão superior
a 20-25 mmHg)
surgindo o
edema pulmonar
responsável
4 more items...
sobrecarga em
cavidades direitas
observa-se
congestão
sistêmica
manifestando
turgência jugular
patológica
edema
de mmii
ascite
refluxo
hepatojugular
problema no VD
engarrafa antes do problema
problema no VE
engarrafa primeiro o pulmão
depois o VD e depois
todo o organismo
Se o problema é
exclusivamente no VD,
o “engarrafamento”
será sistêmico
poupando
o pulmão
anamnese
questionar
fatores
de risco
possíveis
etiologias
sintomas
geralmente aparecerá
pela dispneia
uso de
medicações
comorbidades
1 more item...
fatores de
descompensação
exercício, infecção, sobrecarga hídrica,
má adesão terapêutica, arritmias, SCA
Ortopneia
dispneia
ao deitar-se
sintoma típico
porém inespecífico
forma de
questionar?
perguntar o número de travesseiros que o paciente utiliza para dormir
Dispneia paroxística
noturna
surge horas
após deitar-se
dispneia súbita que
desperta o paciente
sintoma mais específico
para o diagnóstico de IC
Tosse noturna
secundária à congestão
da parede brônquica.
em casos mais acentuados
pode gerar broncoespasmo
"asma cardíaca"
Fadiga
origem
multifatorial.
mecanismos
associados a IC
perfusão sanguínea
inadequada
(afeta os músculos
respiratórios e periféricos)
diminuição da
capacidade oxidativa
afeta mais 1/2
dos pcts com IC
Distúrbios
do sono
são comuns e
subdiagnosticados
formas mais
comuns
apneia obstrutiva
do sono
apneia central do sono com respiração de Cheyne-Stokes
são sintomas
associados
piores desfechos cardiovasculares
e maior mortalidade
IC
esquerda
É a principal causa de
hipertensão pulmonar secundária
causará mais
tardiamente
disfunção
de VD
sintomas de
disfunção do
ventrículo D
edema
de mmii
bilateral e sem
sinais de TVP
Aumento do
volume abdominal
ascite com padrão
de transudato
Derrame
pleural
causa de dispneia
com disfunção de VD
Hepatomegalia
dor abdominal em
hipocôndrio direito
Congestão da
mucosa intestinal
achado frequente
da IC avançada
também denominada
“caquexia cardíaca”
apresenta
saciedade precoce,
caquexia, diarreia, náuseas.
sintomas de
baixo débito
representados
cansaço, fadiga, sonolência,
mialgia e lipotimia
presentes na população com
doença mais grave e avançada
exame
físico
peça fundamental
no diagnóstico
sinais mais específico
para a IC são:
presença
de B3
ocorre por desaceleração do fluxo na fase final do enchimento rápido do ventrículo.
presente
na ICFER
representa sobrecarga
de volume no VE
turgência jugular
patológica
turgência encontrada
em angulação ≥ 45º graus
é um
sinal de
Insuficiência VD e
congestão sistêmica
Desvio do
ictus cordis
Na cardiopatia
dilatada temos
ictus globoso, aumentado
e desviado a esquerda
aumentado = mais
de 2 polpas digitais
presença
de B4
relacionada à contração atrial secundária e à hipertrofia ventricular esquerda
presente
na ICFEN
representa sobrecarga
pressórica do VE
sopro mitral
pode estar presente
na ICFER
por dilatação de anel mitral
e insuficiência mitral funcional.
outros
sinais
Estertores pulmonares/
Derrame pleura
estertores surgem como resposta ao aumento da pressão venocapilar pulmonar
derrame pleural também
pode estar associado
por conta do comprometimento
da drenagem pleural
Pulso
alternans
alternância entre um pulso mais
amplo com pulso mais fraco
situações mais graves
de redução do DC
Edema
de mmii
bilateral, frio, mole, sem sinais flogísticos e que piora no decorrer do dia
relacionado a
sobrecarga VD
ascite
Surge em fases
mais avançadas
Ocorre devido ao aumento da pressão nas veias
hepáticas e nas veias que drenam o peritônio
hipoalbuminemia
também contribui
Hepatomegalia
Ocorre secundária
à congestão hepática
relacionada
à IVD
geralmente
dolorosa
(distensão da
cápsula hepática)
casos mais
graves temos
1 more item...
Ganho
de peso
Uma das formas de acompanhar o quadro congestivo -> por meio do ganho de peso
Redução do peso após
introdução de diuréticos
sugere diagnóstico
de IC
Taquicardia
reflete um mecanismo
compensatório de baixo débito
aumento do tônus
simpático da IC
Respiração de
Cheyne-Stokes
Períodos de hiperpneia
intercalados por apneia
ocorre em 1/3
dos pcts com IC
principalmente
durante o sono
Diagnóstico
O diagnóstico
é CLÍNICO!!!
boa história
clínica
(+)
bom exame
físico
suficientes para o
diagnóstico sindrômico
de insuficiência
cardíaca
exames
complementares
auxiliarão nos
casos duvidosos
investigação
etiológica
indetificação
de complicação
utilizaremos um
desses critérios
critérios de
Framingham
critérios
maiores
Dispneia paroxística
noturna
Turgência
jugular
Crepitações
pulmonares
Cardiomegalia à
radiografia de tórax
Edema agudo
de pulmão
1 more item...
Critérios
menores
Edema bilateral
de tornozelos
Tosse
noturna
Dispneia
aos esforços
hepatomegalia
Derrame
pleural
1 more item...
para
diagnóstico
devemos ter dois critérios
maiores SIMULTÂNEOS
ou um critério
maior e dois menores
critérios maiores
são específicos
(menos frequentes, porém quando presentes aumentam a chance de IC)
os menores
são sensíveis
(mais presentes, porém
presentes em outras condições)
Critérios
de Boston
Clinica
Dispneia em repouso
4 pontos
Ortopneia
4 pontos
Dispneia paroxística noturna
3 pontos
Dispneia ao caminhar em área plana
3 pontos
dispneia ao caminhar em aclives
2 pontos
Exame
físico
Anormalidade da FC
1-2 pontos
Pressão venosa jugular elevada
2-3 pontos
Crepitações pulmonares
1-2 pontos
Terceira bulha (B3)
3 pontos
sibilos
3 pontos
Radiografia
de tórax
Edema pulmonar alveolar
4 pontos
Edema pulmonar intersticial
3 pontos
Derrame pleural bilateral
3 pontos
Índice cardiotorácico > 0,5
3 pontos
Redistribuição de fluxo
em região superior
2 pontos
para o
diagnóstico
mais de
7 pontos
diagnóstico
definitivo
entre
5-7
diagnóstico
possível
abaixo
de 5
diagnóstico
improvável
Fração
de ejeção
quantidade de
sangue ejetado
após uma
contração ventricular
não é a melhor maneira
de avaliar contratilidade
já que vários fatores
a influenciam
volemia, medicações,
causas de IC...
estimada mais usualmente
pelo ecocardiograma
outras ativações
neuro-hormonais
maior
liberação
Vasopressina/
ADH
endotelina
citocinas
Vasopressiva
estimulada pelos níveis
elevados de renina e
catecolaminas
promoverá
vasoconstrição
periférica
(receptores V1)
retenção de
água livre
(receptores V2)
ação nos
túbulos
coletores
contribuindo
para a
hiponatremia
aumento da
pressão
venocapilar
pulmonar
resultado da
sobrecarga
nas cavidades
esquerdas
tal aumento
culminará
edema
intersticial
pulmonar
provocando
a dispneia
OBS
Nessa fase
adaptativa
qualquer
descontrole
súbito
(aumento da PA
e/ou da FC)
pode provocar o
edema agudo
de pulmão
Atualmente
temos
através do
Ecocardiograma
FE > 50%
ICFEN
FE entre
40 e 49%
ICFEI
FE < 40%
ICFER
MNM
marcadores de
necrose miocárdica
pré-carga
quantidade de sangue
que chega ao coração
outros
mecanismos
compensatórios
ativados em
menor escala
bradicinina,
prostaglandinas
e óxido nítrico
OBS
neprilisina
(aumentada
na IC)
molécula que
degrada substâncias
vasodilatadoras
E promovendo
efeito vasoconstritor
sacubitril-
valsartana
inibidor da
neprilisina
fármaco que
atua inibindo
esse mecanismo
incluindo
o BNP
resumo
↑ PA na
Aorta
sobrecarga
de pressão
no VE
(HVE)
Sobrecarga
atrial
(B4)
↑ Pressão
venocapilar
Pulmonar
Hipertensão
pulmonar
(VD)
Sobrecarga
cavidades
direitas
(AD)
Congestão
sistêmica
(CAVA)
OBS
evoluirá para
hipertrofia
excêntrica
com dilatação
da cavidade
ventricular
esquerda
evoluindo
de maneira
semelhante
a IC sistólica
Para diagnóstico
suspeito
nível sérico
de BNP
<100pg/mL
diagnóstico
descartado
100-400pg/mL
.>400pg/mL
Ecocardiograma
ECO normal
FE > 50% + HVE/SAE
ou disfunção diastólica
ICFEN
IC Diastólica
FE 40-49% + HVE/SAE
ou disfunção diastólica
ICFEI
IC Sistólica
FE < 40%
ICFER
IC Sistólica
indisponível
.