Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การซักประวัติและตรวจร่างกายทั่วไป - Coggle Diagram
การซักประวัติและตรวจร่างกายทั่วไป
การซักประวัติ
ข้อมูลพื้อฐานทั่วไปของป่วย
(General data, Preliminary data,Data base)
เป็นรายละเอียดทั่วไปของผู้ป่วย ได้แก่ ชื่อ เพศ เชื้อชาติ
อาการสำคัญ(Chief Complaint, C.C.) เป็นอาการที่เด่นชัดเพียง 1-2 อย่างก่อมมาพบแพทย์ ที่สั้นได้ใจความรวมถึงระยะเวลาที่เป็นด้วย
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน(Present Illness, P.I.)เป็นประวัติการเจ็บป่วยที่ต้องอาศัยอาการสำคัญเป็นแนวทางสำคัญในกสรซักถามรายละเอียด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต(Past Illness) ซักถามถึงการเจ็บป่วยในอดียเรียงลำดับของการเจ็บป่วย
ประวัติครอบครัว(Family History) ซักถามถึงประวัติการเจ็บป่วยในหมู่ญาติพี่น้องและบุคคลที่อยู่ในบ้านเดียวกันกับผู้ป่วย
ประวัติส่วนตัว(Personal History) ซักถามเกี่ยวกับการศึกษา อาชีพฐานะทางเศรษฐกิจ ที่อยู่อาศัย นิสัยส่วนตัว
การตรวจร่างกาย
วิธีการตรวจร่างกาย
การดู การสำจวรด้วยตาเปล่าว่าผู้ป่วยมีสิ่งผิดปกติอย่างไรบ้างตั้งแต่เดินเข้ามา
การคลำ ตรวจโดยการสัมผัสด้วยมือ ฝ่ามือ หรือหลังมือร่วมกับการดู มีวิธีการคลำาเบาๆ หรือการคลำลึกๆ
การเคาะ ทำให้เกิดเสียงและความสั่นสะเทื่นแล้วฟังดูว่าเกิดเสียงลักษณะอย่างไร
การฟัง ต้องสังเกตเกี่ยวกับความถี่ ความหนาแน่นหรือดัง ระยะเวลา และคุณภาพของเสียงนั้นๆ
ศีรษะและคอ
ศีรษะ ดูว่ามีรอยโรคหรือก้อนไม่ ดูเส้นผม ดูการเเสดงออกของสีหน้า
ตา ตรวจค่า VA ดูตำแหน่งความเท่ากัยนของตา คิ้ว เปลืยกตาบวมมีรอยโรค สี บวม ดูกระจกตา เลนส์ ม่วนตา รูม่วนตา และการเคลื่อนไหวของตา
หู ดูรูปร่างตำแหน่งของใบหู ตรวจความสามารถการได้ยินอาจใช้กระชิบเบาๆ
จมูก ดูรูปร่างภายนอก ใช้ไฟส่องในจมูกว่ามีสิ่งผิดปกติ
ปาก และช่องคอหอย ดูริมฝีปาก กระพุ้งแก้ม เหงือก ฟัน เพดาปาก
คอ ตรวจต่อมน้ำเหลือง คลำดูขนาดรูปร่างการเคลื่องไหว ความแข็งอ่อน อากาเจ็บ
ทรวงอกปอด
รูปร่างลักษณะทรวงอก ปกติรูปร่างกลมแบน 1:2 ที่ผิดปกติและมักพบ Barrel chest,Pigeon chest (Pectus Carenatum),Funnel chest (Pectus excavatum),Kyphosis (humpback),Scoliosis
ลักษณะการหายใจปกติ 14-20 ครั้งต่อนาที หายใจที่ผิดปกติ หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน ช่วงระหว่างซี่โครงบุ๋ม หายในเร็ว
การคลำ Tactile fremitus สังเกยความสั่นสะเทือนที่รู้สึก การเคาะต้องเคาะเทียบกันทั้งสองข้าง การฟัง ฟังให้ตลอดช่วงการหายใจเข้าและออกและเปรียบเทียบทั้งสองข้าง
หัวใจ
การคลำเพื่อตรวจชีพจร ดูอัตรา จังหวะ และความแรง คลำ thrill,apex beat
การฟังเสียงหัวใจ เสียง S1และS2 เสียงที่ผิดปกติคือเสียงmurmur
หน้าท้อง
การตรวจแบ่งออกเป็น 4 ส่วนหรือ 9 ส่วนแต่ละส่วนมีชื่อเรียกที่เข้าใจตรงกันแต่ละบริเวรสามารถบอกอวัยวะที่อยู่ข้างใต้ การดูบริเวณหน้าท้องว่ามีการโป่ง รอยโรค และเส้นเลือดเรียกว่า spider nevi
การฟัง Bowel sound ปกติ 6-12ครั้งต่อนาที
การเคาะ ตรวจภาวะน้ำในช่องท้องใช้วิธี fluid thrill
การคลำ Rigidity พบในรายที่มีการอักเสบของช่องท้องทำให้มี reflex spasm
Guarding อาการที่ผู้ป่วยมีอาการเจ็บและจะเกร็งหน้าท้องต้านแรง
Rebound tenderness อาการเจ็บเมื่อเอามือกดลงไปแรงๆแล้วปล่อยทันที
การคลำตับ ปกติไม่เกิน 2 ซม.
อวัยวะสืบพันธุ์/ทวานหนัก
• Penis ตรวจดู urethral meatus, glans penis, prepuce
• Scrotum ตรวจดู posterior surface, testis
Female genitalia สิ่งที่ตรวจได้แก่
External genitalia ตรวจด mons pubis, labia และ perineum
Labia minora
Clitoris
Urethal orifice
ระบบประสาท
สิ่งที่ต้องตรวจได้แก่ Consciousness,Cranial nerves, Motor system,Sensory system,Reflex,Meningeal sign
การวเคราะห์ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเบื้องต้น
Red blood cell count
ค่าปกติ 4.5 – 6.0 x 106 cell/mm3
การแปลผล สูงกว่าปกติพบในภาวะ
polycythemia
ต่ำกว่า ปกติพบในภาวะ
anemia
White blood cell count
ค่าปกติ ( total ) 4 – 11 x 103 cell/mm3
(4,000 - 11,000)
ถ้ามากกว่า 11,000/ mm3 เป็ ภาวะ
leukocytosis
ถ้าน้อยกว่า 4,000/ mm3 เป็นภาวะ leukopenia
Differential WBC count
Neutrophils 50 – 70 % ถ้าสูง ติดเชื้อ Bacteria
Lymphocytes 20 – 40 % ถ้าสูง ติดเชื้อVirus
Monocytes 0 – 7 % ถ้าสูง ติดเชื้อVirus
Basophils 0 – 1 %
Eosinophils 0 – 5 %ถ้าสูง ติดเชื้อ Parasite
Hemoglobin concentration (Hgb)
ค่าปกติ ผู้ชาย 14 – 18 gm/dl
ผู้หญง 12 – 16 gm/dl
Hematocrit (Hct)
ค่าปกติ ผู้ชาย 40 – 54 %
ผู้หญิง 37 – 47 %
Hct เพิ่มขึ้นอาจเกิดจาก
(Polycythemia),(Dehydration)
Hct ลดลงอาจเกิดจาก
Anemia,hemodilution,
Blood loss or hemorrhage,
Hemolysis,Pregnancy
Platelets counts
ค่าปกติ 150,000 – 400,000/mm3
ถ้ามี platelets น้อยกว่า 50,000/ mm3
มีแนวโน้มจะเกิดเลือดออกง่ายหยุดยาก
ถ้ามี platelets น้อยกว่า ๅ0,000/ mm3
จะเกิดเลือดออกอย่างรุนแรง
Urine Analysis
Color ปกติ สีเหลืองใส
Appearance ปกติ ใส(clear)
Blood หรือ
Hemoglobin ปกติไม่มี
Glucose ปกติ 10-30 mg/dl
Bilirubin ปกติไม่มี
Protein ปกติไม่มี
Nitrite ปกติไม่มี
Ketone ปกติไม่มี
การแปลผล Chest X-ray
เบื้องต้น
ดูกระบังลม (Diaphragm)
กระบังลมผิวเรียบ ข้างขวาสูงกว่าข้างซ้าย ลมอู่ใต้กระบังลมเป็นเส้นสีขาวชัดเจน
หัวใจ
ขนาดปกติ ขนาดเงาจะใหญ่ไม่เกิน ครึ่งหนึ่ง ของความกว้างเงาทรวงอก
มุมชายปอด costophrenic angles
มุมชายปอดสองข้างเรียบคม
ขั่วปอด(Hilar region)
เป็นบริเวณที่เห็นหลอดเลือดได้ชัดเจนสุด
เนื้อปอด(Lung Fields)
Alveolar infiltration น้ำปริมาณน้อยอยู่ในถุงลมเล็กๆ
Patchy infiltration
and consolidation น้ำปริมาณมากอยู่ในเนื้อปอด
Massive pleural effusion น้ำในเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก