Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
6.1.3 ลักษณะทารกและรกผิดปกติ, นางสาวกรรภิรมย์ อินธรรม รหัสนักศึกษา…
6.1.3 ลักษณะทารกและรกผิดปกติ
ความผิดปกติของทารกในครรภ์
ความผิดปกติเกี่ยวกับส่วนนำของทารก (abnormal presentation)
ทารกมีกันเป็นส่วนนำ (breech presentation)
สาเหตุ
ปัจจัยด้านมารดา
การคลอดก่อนกำหนด
มีประวัติคลอดท่าก้นมาก่อน
มดลูกหย่อนโดยเฉพาะในครรภ์หลังที่มารดาผ่านการคลอดบุตรมาหลายครั้ง
ภาวะรกเกาะต่ำหรือรกเกาะบริเวณ cornu ของมดลูก
ครรภ์แฝด
ครรภ์แฝดน้ำ
ภาวะน้ำคร่ำน้อย
มดลูกมีลักษณะผิดปกติหรือมีเนื้องอก
กระดูกเชิงกรานแคบ
ปัจจัยด้านทารก
ทารกมีรูปร่างผิดปกติหรือมีความผิดปกติของระบบประสาท
ทารกหัวบาตร
ทารกเติบโตช้าในครรภ์
ทารกตายในครรภ์
ทารกในครรภ์ยู่ในแนวตามยาว (longitudinal lie) เป็นแนวเดียวกับโพรงมดลูก มีส่วนก้นอยู่ในช่องเชิงกรานมารดา โดย sacrum เป็น dominator
แบ่งตามลักษณะการงอหรือเหยียดของส่วนขาและสะโพกของทารก
Frank breech คือ ข้อสะโพกงอ ข้อเข่าทั้งสองข้างเหยียดตรง ขาแนบไปกับลำตัวและ หน้าอก เป็นลักษณะที่พบมากกว่าท่าก้นลักษณะอื่น
Incomplete breech คือ ข้อสะโพกหรือข้อเข่า ข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างงอไม่เต็มที่ ทำให้ขาของทารกจะอยู่ต่ำกว่ากัน
พบมากในทารกคลอดก่อนกำหน
อาจพบเท้าทารกหนึ่งข้างยื่นเข้ามาในช่องเชิงกราน (single footing) หรือยื่นเข้ามาทั้งสองข้าง (double footing)
อาจพบว่าขาข้างหนึ่งเหยียดแนบไปกับลำตัว ส่วนอีกข้างยื่นลงมาในช่องเชิงกราน (footing-firank)
ข้อสะโพกเหยียดตรง แล้วข้อเข่างอเป็นส่วนนำลงมาในช่อเชิงกรานก่อนอาจจะข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง (knee presentation)
Complete breech คือ ข้อสะโพกและข้อเข่าทั้งสองข้างงอ เหมือนท่านั่งขัดสมาธิซึ่งอาจจะเปลี่ยนเป็นท่า frank breech หรือ incomplete breech ได้เมื่อการคลอดก้าวหน้า
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางหน้าท้อง
จะคลำพบศีรษะทารกซึ่งกลม เรียบ แข็งและมีballottement ที่บริเวณยอดมดลูก
หลังทารกอยู่ด้านใดด้านหนึ่งของลำตัวมารดา คลำได้ก้นทารกมีลักษณะนุ่มอยู่บริเวณหัวหน่าว
ตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้จะอยู่สูงกว่าระดับสะดือ
การตรวจทางช่องคลอด
จะคลำไม่พบแนวรอยต่อกระดูกกะโหลกศีรษะทารก (suture)และขม่อม (fontanel)
อาจคลำได้ กระดูก sacrum ร่องกัน รูทวารหนัก อวัยวะเพศ เท้า เข่า หรือมือทารก
เมื่อถุงน้ำแตกและมีการเปิดขยายของปากมดลูกแล้ว อาจการตรวจพบขี้เทาติดนิ้วผู้ดรวจออกมาด้วย
การถ่ายภาพรังสีหรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
จะช่วยยืนยันท่ากัน ชนิดของท่าก้น การก้มเงยของศีรษะทารก ขนาดทารกและขนาดของช่องเชิงกรานเพื่อพิจารณาวิธีการคลอด
สามารถวินิจฉัยอายุครรภ์และความผิดปกติหรือความพิการของทารกในครรภ์ได้
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอด
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
ถ้าแตกเป็นเวลานานจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
การคลอดยากหรือการคลอดยาวนานทำให้ผู้คลอดมีอาการอ่อนเพลียหรือมีภาวะขาดน้ำ
เพิ่มอัตราการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการและการผ่าตัดคลอด
เสี่ยงต่อได้รับอันตรายจากการช่วยคลอด
ช่องคลอดฉีกขาด
มดลูกแตก
ตกเลือดในระยะหลังคลอด
ผลกระทบต่อทารก
ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยจากการคลอดก่อนกำหนด
ได้รับอันตรายจากการช่วยคลอด
กระดูกหัก ข้อเคลื่อน การบาดเจ็บหรือมีการฉีกขาดของ brachial plexusและกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid หรืออวัยวะภายในได้รับบาดเจ็บ ตับแตก ม้ามแตก เลือดออกในสมอง
เสี่ยงต่อภาวะสายสะดือพลัดต่ำโดยเฉพาะในท่า footing breech
มีภาวะขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน
อัตราการตายและพิการแต่กำเนิดของทารกสูงขึ้น
แนวทางการรักษา
กรณีที่วินิจฉัยพบว่าทารกมีกันเป็นส่วนนำก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ อาจจะให้สตรีตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ตามปกติและติดตามดูว่า เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นทารกจะเปลี่ยนเป็นท่าศีรษะหรือไม่ โดยพบว่าเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น อุบัติการณ์ของการคลอดทารกท่ากันจะลดลง
ในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ควรตรวจด้วยการถ่ายภาพรังสีหรือตรวจด้วยคลื่น เสียงความถี่สูง เพื่อช่วยยืนยันท่ากัน ขนาดทารก ขนาดของช่องเชิงกราน อายุครรภ์และความผิดปกติหรือความพิการของทารกในครรภ์ เพื่อเป็นข้อมูลในการรักษาและเลือกวิธีการช่วยคลอดที่เหมาะสม หากทั้งผู้คลอดและทารกไม่มีภาวะผิดปกติอื่นร่วมด้วย แพทย์อาจพิจารณาทำการหมุน เปลี่ยนท่าทารกผ่านทางหน้าท้อง (external cephalic version) และให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ มนเปลี่ยนท่าไม่ สำเร็จ หรือแพทย์พิจารณาให้คลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด
การผ่าตัดคลอด ในผู้คลอดที่ทารกมีส่วนนำเป็นกันจะพิจารณาทำในกรณีดังนี้ ได้แก่ ทารกตัวโต คาดคะเนน้ำหนักมากกว่า 3,500 กรัม เป็นท่ากันชนิด footing กระดูกเชิงกรานแคบ วผิดปกติ ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด ทารกมีศีรษะแหงนมากกว่าปกติ ทารกกำหนดหรือมีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์อย่างรุนแรง มีข้อบ่งชี้ด้านผู้คลอด เช่น มีภาวะความดัน โลหิตสูง ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ตั้งแต่ 12 ชั่วโมงขึ้นไป มีประวัติคลอดยากหรือทารกเสีย ชีวิตจากการคลอดครั้งก่อนหรือผู้คลอดต้องการทำหมันร่วมด้วย เป็นต้น
ทารกมีใหล่เป็นส่วนนำ (shoulder/ acromion presentation หรือ transverse lie)
สาเหตุ
หน้าท้องหย่อนมาจากการคลอดบุตรหลายครั้ง
กระดูกเชิงกรานแคบ
ทารกคลอดก่อนกำหนดหรือพิการแต่กำเนิด
รกเกาะต่ำ
ครรภ์แฝด
ครรภ์แฝดน้ำ
มดลูกมีความผิดปกติหรือมีเนื้องอก
ทารกที่มีแนวของลำตัวตั้งฉากหรือเกือบตั้งฉากกับแนวลำตัวของมารดา ทำให้ทารกอยู่ในแนวขวาง โดยมีไหล่หรือแขนเป็นส่วนนำ มี acromion เป็น dominatorและส่วนหลังของทารกจะอยู่ในแนวขวางของหน้าท้องมารดา
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางหน้าท้อง จะพบระดับยอดมดลูกค่อนข้างต่ำกว่าปกติ หน้าท้องจะขยายออกทางด้านข้าง คลำไม่พบศีรษะหรือกันที่ยอดมดลูก แต่คลำได้ศีรษะทารกที่ liac fossa ข้างใดข้างหนึ่ง พร้อมกับคลำได้กันทารกที่ด้านตรงกันข้าม และตำแหน่งที่ฟังเสียงหัวใจทารกได้จะอยู่สูงหรือต่ำกว่าระดับสะตือเล็กน้อย ขึ้นอยู่กับว่าหลังทารกอยู่ด้านใด
การตรวจทางช่องคลอด ถ้าปากมดลูกเปิดเกือบหมดหรือเปิดหมดและถุงน้ำคร่ำแตกแล้วอาจคลำได้ กระดูกซี่โครงและหน้าอก ขอบกระดูกสะบัก ไหปลาร้า กระดูกต้นแขน และซอกรักแร้ทารก
ในรายที่การคลอดก้าวหน้าไปมากแล้วอาจพบมือหรือแขนทารกโผล่ออกมาทางช่องคลอด
การถ่ายภาพรังสีหรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง จะไม่ค่อยใช้ ยกเว้นใช้เพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของมารดาหรือทารกในครรภ์
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอด
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำจากการคลอดยาวนาน
สายสะดือพลัดต่ำ
มีโอกาสเกิดภาวมดลูกแตกจากการคลอดติดขัด
ช่องทางคลอดฉีกขาดจากการทำหัตถการหมุนเปลี่ยนท่าทารก
ผลกระทบต่อทารก
หากการคลอดยาวนานไหล่จะเคลื่อนลงมากดทับสายสะดือทำให้ทารกขาดออกชิเจน
การพยาบาล
ถ้าตรวจพบว่าทารกอยู่ในท่าขวางและถุงน้ำยังไม่แตก ควรดูแลให้นอนพักบนที่เตียง งดการสวนอุจจาระและการตรวจทางช่องคลอดเพราะอาจทำให้ถุงน้ำแตก และรีบรายงานแพทย์
ในรายที่แพทย์พิจารณาทำการหมุนเปลี่ยนท่าทารกผ่านทางหน้าท้อง ให้การพยาบาล เช่นเดียวกับการหมุนกลับทารกที่มีกันเป็นส่วนนำ
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดกรณีฉุกเฉิน
ประเมินเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องและดูแลให้ผู้คลอดได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอ
ติดตามและประเมินความก้าวหน้าของการคลอด โดยเฉพาะการหดรัดตัวของมดลูกเพราะถ้าการคลอดก้าวหน้า ไหล่ทารกจะถูกดันลงในช่องเชิงกราน แต่ศีรษะและก้นทารกยังอยู่สูงกว่าขอบช่องเชิงกราน เกิดเป็น pathological retraction ring เมื่อมดลูกทดรัดตัวเพิ่มขึ้นรอยคอดนี้จะสูงขึ้นเรื่อย ๆ เรียกว่า neglected transverse lie อาจทำให้มดลูกแตกได้
ทารกมีส่วนนำร่วม (compound)
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางช่องคลอดจะคลำพบแขน มือ หรือขาอยู่ด้านข้างของส่วนนำ
การที่มีส่วนของแขน มือ หรือขาทารก ยื่นลงมาพร้อมกับส่วนนำอื่นของทารก ส่วนนำร่วมที่พบได้บ่อย คือ ศีรษะกับมือ โดยส่วนมากแขนหรือมือ ที่ยื่นออกมาพร้อมกับส่วนนำมักไม่ขัดขวางการคลอด และมักกลับเข้าไปในโพรงมดลูกได้เองเมื่อการคลอดดำเนินไประยะหนึ่ง มีเพียงส่วนน้อยที่แขนหรือมือไม่ยอมกลับเข้าไป ทำให้เกิดการคลอดยาก
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอด
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
สายสะดือพลัดต่ำ
บาดเจ็บจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ
ผลกระทบต่อทารก
ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนหรือเสียชีวิต
แนวทางการรักษา
เฝ้าระวังและติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
กรณีที่ส่วนนำเป็นศีรษะควรกดยอดมดลูกให้ศีรษะทารกลงมากระชับกับช่องเชิงกรานเพื่อป้องกันการมีส่วนนำร่วมยื่นลงมาขัดขวางการคลอด
หากมีส่วนนำร่วมที่ยื่นลงมาแล้วไม่สามารถดันกลับขึ้นไปได้ การคลอดไม่ก้าวหน้า มีภาวะสายสะดือพลัดต่ำ หรือทารกอยู่ในภาวะ fetal distress ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด
ความผิดปกติเกี่ยวกับท่าทารก (abnormal position)
ท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลัง (occiput posterior position [OPP])
ทารกที่มีส่วนนำเป็นศีรษะ แต่ส่วนของท้ายทอยอยู่ด้านหลังของช่องเชิงกราน
สาเหตุ
อาจเกิดจากเชิงกรานที่มีลักษณะ anthropoid, android หรือ gynecoidที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวางสั้นกว่าปกติ
ทารกตัวโต
ศีรษะทารกก้มน้อยเกินไปหรือก้มช้า
ผนังท้องหย่อนมากทำให้ตัวทารกและมดลูกเอนไปข้างหน้าท้ายทอยจึงหมุนไปข้างหลัง
รกเกาะบริเวณด้านหน้าของมดลูกและกล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานหย่อน
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางหน้าท้อง จะคลำหลังทารกได้ไม่ชัดเจน หรือคลำหลังทารกได้ค่อนไปทางสีข้างมารดา ได้ส่วนของแขนขาอยู่บริเวณกลางหน้าท้อง
ตรวจทางช่องคลอด พบว่าขม่อมหลังอยู่ทางด้านช้าย ขวาหรือด้านหลังคลำได้รอยต่อแสกกลาง (sagittal suture) อยู่แนวเฉียงข้างเดียวกับท่าของทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอด
การคลอดยาวนาน
ผู้คลอดมีอาการเจ็บครรภ์มากโดยเฉพาะบริเวณหลังและเอว > เนื่องจากท้ายทอยกดทับเส้นประสาทไขสันหลังส่วนซาครัม (sacral nerve) และไปกระตุ้น stretch receptor > ทำให้ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่งในระยะปากมดลูกยังเปิดน้อย > ส่งผลให้ปากมดลูกอาจบวมและเปิดขยายช้า > มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดที่มากกว่าปกติ > เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
มีความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับการคลอดยาวนาน
ผลกระทบต่อทารก
อาจมีภาวะขาดออกซิเจน
ศีรษะมี caput succedaneum
เกิดmolding มากและอาจมีเลือดออกในสมองได้
แนวทางการรักษา
อาจรอให้ศีรษะทารกมีการหมุนเองแต่อาจใช้เวลานาน ในระยะคลอดอาจช่วยตัดฝีเย็บให้กว้างแล้วใช้คีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศช่วยหมุนและดึงศีรษะทารกแล้วให้คลอดเองทางช่องคลอด
หากช่วยคลอดด้วยวิธีดังกล่าวไม่ได้ผล หรือมีข้อบ่งชี้ควรพิจารณาการผ่าตัดคลอดมารดาหรือบริเวณกลางหน้าท้อง
ท่าท้ายทอยคงอยู่ด้านหลัง (persistent occiput posterior position [POPP])
สาเหตุ
ศีรษะทารกก้มน้อยเกินไปหรือช้าเกินไป
เมื่อเข้าสู่ช่องเชิงกรานมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
แรงเบ่งน้อย ทารกตัวเล็ก
ช่องเชิงกรานกว้างมาก
มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอย เช่น เส้นผ่านศูนย์กลางในแนวขวางของช่องเชิงกรานแคบหรือปุ่ม ischial spine ยื่นนูน
ทารกที่มีส่วนนำเป็นศีรษะ แต่ส่วนของท้ายทอยอยู่ด้านหลังของช่องเชิงกรานและคงอยู่ในท่านี้จนกระทั่งคลอดศีรษะ ทารกคลอดโดยหงายหน้าออกมา
การประเมินและวินิจฉัย
ตรวจทางช่องคลอดพบว่าขม่อมหลังค่อนอยู่ไปด้านหลังคลำได้รอยต่อแสกกลาง (sagittal suture) อยู่แนวหน้าหลัง
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
แนวทางการรักษา
เช่นเดียวกับท่า OPP
ท่าท้ายทอยอยู่แนวขวาง (ociput transverse position [OTP] หรือ deep transverse arrest of head)
สาเหตุ
แนวหน้าหลังของช่องเชิงกรานแคบกว่าปกติมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ศีรษะทารกไม่ก้มทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถหมุนต่อไปได้
เกิดจากท่าท้ายทอยอยู่เฉียงหลังหรืออยู่หลังแล้วหมุนไปข้างหน้าไม่สำเร็จ
ทารกมีรอยต่อแสกกลาง (sagittal suture) ของศีรษะอยู่ในแนวขวาง ท้ายทอยอยู่ด้านข้าง แล้วคงอยู่เช่นนี้ไม่มีการหมุนต่อไปเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง โดยถ้าศีรษะอยู่สูง (station น้อยกว่าเท่ากับ -2) เรียกว่า ท้ายทอยอยู่ขวางระดับสูงและถ้าศีรษะอยู่ต่ำ (Station น้อยกว่าเท่ากับ +3) เรียกว่าท้ายทอยอยู่ขวางระดับต่ำ
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางหน้าท้อง จะคลำได้ส่วนของแขนขาอยู่บริเวณด้านข้างของหน้าท้องมารดาและฟังเสียงหัวใจทารได้ค่อนไปทางสีข้างมารดา
การตรวจทางช่องคลอด จะคลำได้รอยต่อแสกกลาง (sagittal suture) อยู่แนวขวาง ร่วมกับคลำพบขม่อมอยู่ด้านข้างหรือคลำขม่อมไม่ได้
แนวทางการรักษา
เช่นเดียวกับท่า OPP
การพยาบาล
ประเมินและวินิจฉัยท่าของทารก โดยสังเกตลักษณะที่อาจแสดงถึงความผิดปกติเกี่ยวกับท่าทารก
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะ
ให้การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหรือสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ประเมินเสียงหัวใจของทรกอย่างต่อเนื่องโดยการ
on external fetomonitoring
จัดท่าที่ช่วยส่งเสริมการหมุนของศีรษะทารก การบรรเทาอาการปวดจากการกดทับเส้น
ประสาท sacrum เมื่อท้ายทอยอยู่ด้านหลัง และช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
แนะนำให้ใช้เทคนิคการบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยาและดูแลความสุขสบาย
งดน้ำและอาหารทางปาก และเตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์
หัตถการ
ความผิดปกติเกี่ยวกับทรงของทารก (abnormal attitude)
การคลอดปกติทารกจะอยู่ในลักษณะทรงกัมเต็มที่และใช้ส่วนที่เล็กที่สุดของศีรษะเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานออกมา หากศีรษะทารกกัมไม่เต็มที่ ส่วนที่ใหญ่กว่าจะเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานลงมาทำให้เกิดการคลอดยาก
Bregma presentation
การประเมินและวินิจฉัย
1.ตรวจหน้าท้อง จะคลำได้ส่วนนนของศีรษะทารกอยู่สูงไปทางศีรษะผู้คลอดและอยู่ด้านเดียวกับหลังทารก
การตรวจทางช่องคลอด จะคลำพบขม่อมหน้าอยู่ตรงกลางช่องเชิงกราน คลำ sagittal suture ได้แต่คลำขม่อมหลังไม่ได้
ทารกที่มีม่อมหน้าเป็นส่วนนำ โดยศีรษะอยู่ในลักษณะที่เงยเล็กน้อย
Brow presentation
ทารกที่มีศีรษะเป็นส่วนนำ โดยศีรษะอยู่ในลักษณะที่ก้มไม่เต็มที่และแหงนไม่เต็มที่ หรือเงยปานกลาง มีกระดูกหน้าผาก (frontal bone) เป็น dominator ทำให้การดำเนินการคลอดมักยาวนานหรือหยุดชะงักเนื่องจากส่วนของ occipito-mental (OM) ไม่สามารถผ่านช่องเชิงกรานได้
กระดูกหน้าผากอยู่ด้านหน้าช่องเชิงกราน (frontal anterior)
กระดูกหน้าผากอยู่ด้านหลังช่องเชิงกราน (frontal posterior)
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวคางของทารกได้ง่ายกว่าปกติ ศีรษะทารกยังไม่ engagement
การตรวจทางช่องคลอด จะคลำได้รอยต่อกระดูกหน้าผาก ขม่อมหน้า ขอบกระดูกเบ้าตาและดั้งจมูก แต่จะคลำไม่พบคางหรือปาก
Face presentation
ทารกใช้หน้าเป็นส่วนนำโดยที่ศีรษะจะมีการแหงนมากกว่าปกติ(hyper extended head) จนส่วนท้ายทอยไปสัมผัสกับด้านหลังของทารก โดยมีคาง (mentum) เป็น dominator ท่าของทารกที่ส่วนนำเป็นหน้า
คางอยู่ด้านหลัง (mento-posterior)
คางอยู่ด้านหน้า (mento-anterior)
คางอยู่ในแนวขวาง (mento-transverse)
การประเมินและวินิจฉัย
ส่วนใหญ่การวินิจฉัยที่แน่ชัดจะทำเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด > ตรวจทางช่องคลอดจะคลำไม่พบศีรษะที่กลมแข็ง แต่จะพบรูปากขอบกระดูกเบ้าตา จมูก คางและกระดูกโหนกแก้ม
ตรวจหน้าท้องคลำพบ small part ได้ง่าย
คลำศีรษะทารกได้ชัดเจนทางด้านเดียวกับหลัง
ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดทางด้าน small part
สาเหตุ
ผนังหน้าท้องหย่อน
กระดูกเชิงกรานแคบ
ครรก็แฝดน้ำ
ทารกตัวโต
ทารกไม่มีเนื้อสมอง
มีเนื้องอกบริเวณคอหรือต่อมไทรอยด์
กล้ามเนื้อต้นคอสั้นหรือสายสะดือพันคอ
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
การบาดเจ็บหรือฉีกขาดของช่องทางคลอด
การคลอดยาวนาน
อัตราการตายปริกำเนิดสูงขึ้น
แนวทางการรักษา
การตรวจว่ามีช่องเชิงกรานแคบร่วมด้วยหรือไม่ ถ้าทารกขนาดปกติ ช่องเชิงกรานไม่แคบควรให้คลอดเองทางช่องคลอดและติดตามเสียงหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดต่อเนื่อง
ถ้าการคลอดไม่มีความก้าวหน้า ตรวจพบช่องเชิงกรานแคบทารกอยู่ในท่าคางอยู่ด้านหลัง (mento-posterior) หรือมีหน้าผากเป็นส่วนนำควรพิจารณาผ่าตัดคลอด
ความผิดปกติเกี่ยวกับ engagement (abnormal engagement)
ทารกมีส่วนนำ ท่าและทรงปกติแต่มีการ engagement ผิดปกติ เกิด high antero-posterior arrest ทำให้ต้องใช้เวลานานกว่าที่ศีรษะจะผ่านเข้าช่องเชิงกรานได้
Positio occipitalis pubica > ทารกมี engagement โดยหันท้ายทอยไปทางด้านหน้าตรง ๆ ทำให้ sagittal suture ขนานกับแนวตั้งของช่องเชิงกรานจึงไม่สามารถมี engagement ได้
Positio occipitalis sacralis > ทารกมี engagement โดยหันท้ายทอยไปทางด้านหลังตรง ๆ ทำให้ sagittal suture ขนานกับแนวตั้งของช่องเชิงกราน จึงไม่สามารถมี engagement ได้
ความผิดปกติเกี่ยวกับ asynclitism (abnormal asynclitism)
Anterior asynclitism (Naegele's obliquily)
ทารกตะแคงเอา anterior parietal bone ลงช่องเชิงกรานไปก่อนแล้วจึงตะแคงกลับให้ posterior parietal bone เคลื่อนผ่าน promotary of sacrum ทางด้านหลัง จากนั้นศีรษะทารกจะเกิดกลไกการคลอดตามปกติและสามารถคลอดได้เองทางช่องคลอด
ทารกมีส่วนนำ ท่าและทรงปกติแต่มีการ engagement ผิดปกติ โดยตะแคงเอา parietal bone ด้านใดด้านหนึ่งลงช่องเชิงกรานไปก่อน
Posterior asynclitism (Lizman's obliquily)
ทารกตะแคงเอา posterior parietal bone ผ่าน promotary of sacrum ทางด้านหลังไปก่อนแล้วจึงตะแคงกลับให้ anterior parietal bone เคลื่อนผ่านกระดูกหัวหน่าว แต่ส่วนใหญ่ anterior parietal bone จะไม่สามารถเคลื่อนผ่ากระดูกหัวหน่าวออกมาได้ ทำให้เกิดการคลอดยากหรือคลอดติดขัดตามมา
ทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตผิดปกติ (abnormal development of fetus)
ทารกตัวโต(macromia)
สาเหตุ
ผู้คลอดเป็นโรคเบาหวาน
การตั้งครรภ์เกินกำหนด
ผู้คลอดและสามีตัวโต
ทารกมีภาวะ erythroblastosis
ผู้คลอดมีประวัติคลอดทารกตัวโตมาก่อน
การประเมินและวินิจฉัย
ซักประวัติเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ประวัติการคลอด
ตรวจร่างกายอาจพบน้ำหนักตัวเพิ่มมากกว่าปกติในช่วงตั้งครรภ์
การตรวจทางหน้าท้องร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะช่วยคาดคะเนน้ำหนักทารกได้แม่นยำมากขึ้นผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบทารกตัวโตต่อผู้คลอดและทารก
การบาดเจ็บของช่องทางคลอด
ทารกเกิดอันตรายจากการคลอดยากหรือการคลอดไหล่ยาก
ตกเลือดและติดเชื้อหลังคลอด
แนวทางการรักษา
การผ่าตัดคลอดจะช่วยลดอันตรายที่อาจเกิดกับผู้คลอดและทารก
ทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 4,000 กรัมขึ้นไป
ทารกหัวบาตร (hydrocephalus
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจทางหน้าท้อง ในรายที่ส่วนนำเป็นศีรษะจะพบขนาดศีรษะของทารกใหญ่กว่าปกติ ไม่ลงสู่ช่องเชิงกราน
การตรวจทางช่องคลอด จะพบว่ารอยต่อแสกกลางของศีรษะและขม่อมกว้างตึง คลำได้กระโหลกศีรษะบางและนุ่มกว่าปกติ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง จะเห็นศีรษะทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
การบาดเจ็บของช่องทางคลอด
มดลูกแตก
ทารกเกิดอันตรายจากการคลอดยาก
ทารกที่มีการคั่งของน้ำไขสัน (cerebrospinal fluid) บริเวณสมองในปริมาณที่มากกว่าปกติ ทำให้ศีรษะทารกมีขนาดใหญ่จนไม่สามารถคลอดออกมาได้
แนวทางการรักษา
กรณีที่ส่วนนำเป็นศีรษะอาจใช้ smelie scissor หรือเข็มเจาะไขสันหลังแทงทะลุขม่อมทารก แล้วดูดเอาน้ำไขสันหลังออกให้มากที่สุดเพื่อลดขนาดของศีรษะทารกให้สามารถคลอดออกมาได้
กรณีที่ส่วนนำเป็นก้นใช้ metal catheter เจาะผ่านช่องไขสันหลังแล้วดูดเอาน้ำไขสันหลังออกให้มากที่สุดเพื่อลดขนาดของศีรษะทารกให้สามารถคลอดออกมาได้
ทารกไม่มีเนื้อสมองหรือไม่มีกระโหลกศีรษะ (anencephaly)
สาเหตุ
ความผิดปกติทางพันธุกรรม
ผู้คลอดได้รับสารบางอย่างหรือติดเชื้อขณะตั้งครรภ์
ทำให้ไม่สามารถหมุนหรือก้มตามกลไกการคลอดปกติได้
การประเมินและวินิจฉัย
การภายในหรือตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะไม่พบกะโหลกและเนื้อสมองส่วนที่อยู่เหนือระดับเบ้าตาขึ้นไป
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
การคลอดยาวนาน
การคลอดติดขัดและบาดเจ็บจากการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
แนวทางการรักษา
แพทย์อาจใช้คีมจับที่ศีรษะทารก แล้วผูกถ่วงด้วยน้ำหนักจนปากมดลูกเปิดหมด ทารกจะคลอดออกมาได้
ใช้สูติศาสตร์หัตถการทำลายเด็กในการช่วยคลอดหากเกิดการคลอดติดขัด
ทารกท้องขนาดใหญ่ (arge fetal abdomen)
ทารกที่มีขนาดท้องใหญ่กว่าปกติทำให้ไม่สามารถผ่านช่องเชิงกรานได้ ส่วนใหญ่จะทราบเมื่อส่วนนำคลอดออกมาแล้ว
สาเหตุ
มีน้ำในช่องท้อง (ascites)
กระเพาะปัสสาวะโป่งตึงจากความพิการของท่อปัสสาวะ
มีเนื้องอกไตหรือตับ
ทารกมีบวมน้ำ
การประเมินและวินิจฉัย
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะเห็นท้องทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
เกิดการบาดเจ็บของช่องทางคลอด และทารกเกิดอันตรายจากการคลอดยาก
แนวทางการรักษา
กรณีที่สามารถวินิจฉัยได้ก่อนคลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด
กรณีที่การคลอดก้าวหน้าแล้ว อาจใช้เข็มเจาะผ่านหน้าท้องของผู้คลอดและดูดเอาน้ำในช่องท้องของทารกออก
การคลอดไหล่ยาก (shoulder dystocia)
สาเหตุ
มีปัจจัยเสี่ยง
ทารกตัวโต
ช่องเชิงกรานแคบ
ทารกมีเนื้องอกหรือความพิการบริเวณคอ ไหล่
การประเมินและวินิจฉัย
โดยทั่วไปมักจะไม่มีการวินิจฉัยก่อนคลอด เพราะไม่สามารถคาดคะเนล่วงหน้าได้ จะทราบ
เมื่อศีรษะทารกคลอดออกมาแล้ว
พบว่าศีรษะและใบหน้าทารกมีขนาดใหญ่ คางทารกติดแน่นกับฝีเย็บมารดา
การถูกดึงรั้งกลับเข้าไปในช่องคลอด เรียกว่า " Turtle sign"
มีความยากลำบากของการคลอดศีรษะทารกในการทำคลอดปกติ
ไม่มีการหมุนของศีรษะทารก (restitution)
ผลกระทบต่อผู้คลอดและทารก
ผลกระทบต่อผู้คลอด
กระดูกหัวหน่าวแยก
มดลูกแตก
มีการฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอดและฝีเย็บ
เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
การตกเลือดและติดเชื้อภาย
ผลกระทบต่อทารก
กระดูกไหปลาร้าหัก
กระดูกต้นแขนหัก
กล้ามเนื้อบริเวณคอฉีกขาด
มีการบาดเจ็บ brachial plexus
เกิดภาวะ Erb-Duchenne palsy
ทารกขาดออกชิเจนและอาจเสียชีวิตได้
แนวทางการรักษา
เมื่อเกิดการคลอดไหล่ยากขึ้นต้องรีบจุดสารคัดหลั่งออกจากปากและจมูกทารกให้มากที่สุด ตัตฝีเย็บให้กว้างพอพร้อมกัน
ให้มารดาหยุดเบ่ง
หลีกเสี่ยงการกดยอดมดลูกและการหมุนศีรษะทารกเพราะอาจทำให้ลูกแตกหรือมีการบาดเจ็บของเส้นประสาท brachial plexus ได้
ให้ยาระงับปวดหรือระงับความรู้สึกที่เหมาะสมอย่างเพียงพอ
ถ้ามีปัสสาวะดั่งสวนปัสสาวะออกให้หมด
ให้การช่วยคลอดไหล่ยากด้วยวิธีต่างๆ
Suprapubic pressure
ให้ผู้ช่วยใช้มือกดบริเวณเหนือกระดูกหัวหน่าว ขณะที่ผู้ทำคลอดกำลังดึงศีรษะทารกลงมา ใช้ร่วมกับวิธี McRobert maneuver จะทำให้ประสบผลสำเร็จมากขึ้น
MoRobert maneuver
ให้ผู้ช่วย 2 คนช่วยยกขาผู้คลอดคนละข้างให้ข้อสะโพกและข้อเข่างอพับไปชิดกับหน้าท้องให้มากที่สุด หรือให้ผู้คลอดยกขาขึ้นเอง > วิธีนี้จะทำให้กระดูกสันหลังและกระดูกกันกบเหยียดตรง กระดูกหัวหน่าวจะยกสูงขึ้น ทำให้ใหล่หน้าหลุดจากกระดูกหัวหน่าวและคลอดออกมาได้
วิธี all-fours maneuvers
จัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่าคุกเข่า ก้มหน้าลง มือและเข่าทั้งสองยันพื้นในขณะที่ผู้ทำคลอดช่วยดึงศีรษะทารกลง > วิธีนี้ทำให้ pelvic diameters เปลี่ยนแปลง ทำให้ไหล่ที่ติดแน่นอยู่หลุดออกมาได้ ซึ่งทำร่วมกับ Gaskin maneuver คือ การหมุนไหล่หลังของท่ารกให้คลอดออกมา
Woods corkscrew maneuver
การสอดมือเข้าไปที่ไหล่หลังของทารก แล้วหมุนไหล่หลังของทารกไป 180 องศาตมเข็มนาพิกา จะทำให้ใหล่หลังมาอยู่แทนที่ไหล่หน้า และไหล่หน้าที่ติดแน่นใต้กระดูกหัวหน่าวจะหลุดออกมาได้
Rubin's maneuver
ผลักไหล่หน้าให้เข้าหาทรวงอก โดยใช้มือวางที่ด้านหลังของไหล่หน้าแล้วผลักไหล่หน้าให้หมุนไปทางด้านหน้าของทรวงอก จะทำให้ไหล่ทั้งสองหุบเข้าหากัน
การคลอดไหล่หลัง
ทำได้โดยสอดมือเข้าไปล้วงแขนหลัง ดันบริเวณข้อพับแขนให้ข้อศอกงอแล้วจับมือของทารกดึงผ่านหน้าอกออกมาภายนอก พร้อมกับหมุนไหลไปในแนวเฉียงทำให้ไหล่หน้าหลุดออกมาได้
วิธีการต่อไปนี้ จะทำเมื่อให้การช่วยคลอดไหล่ยากด้วยวิธีต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่ได้ผล
Zavanelli maneuver
2 more items...
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนและสารละลายทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ
ประเมินเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง
เตรียมเครื่องช่วยฟื้นคืนชีพของทารกให้พร้อมใช้และรายงานกุมารแพทย์
ติดตามผลตรวจร่างกายทารก ให้การช่วยเหลืออย่างรวดเร็วและส่งต่อทารกเพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป
เฝ้าระวังและสังเกตอาการแสดงของภาวะมดลูกแตก เช่น มดลูกหดรัดตัวไม่คลาย กดเจ็บที่หน้าท้องอย่างรุนแรง ตรวจพบ bandl's ring เป็นต้น
การติดแน่นของไหล่กับกระดูกหัวหน่าภายหลังจากที่ศีรษะทารกคลอดแล้ว และไม่สามารถทำคลอดไหล่ได้โดยการดึงศีรษะทารกลงล่างอย่างนุ่มนวลตามวิธีปกติ
นางสาวกรรภิรมย์ อินธรรม รหัสนักศึกษา 63121301004