Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

6.1.2 ช่องทางคลอดผิดปกติ, นางสาวกรรภิรมย์ อินธรรม รหัสนักศึกษา 63121301004…

- - - - การตรวจทางหน้าท้องจะพบว่า เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ศีรษะทารกยังไม่มี engagementโดยเฉพาะในครรภ์แรก ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าหน้า หรือท่าขวาง เป็นต้น หรือเมื่อกดบริเวณยอดมดลูก จะพบว่าศีรษะทารกมาเกยอยู่บริเวณรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
      - การตรวจทางช่องคลอด จะคลำพบ sacral promontory หรือ วัด diagonal conjugate ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11.5 เชนติเมตร คลำได้ขอบด้านข้างของ pelvic inlet ทั้ง 2 ข้าง ซึ่งบ่งชี้ว่า transverse diameter สั้น หรือ เมื่อดันที่ยอดมดลูก ศีรษะทารกไม่มีการเคลื่อนต่ำลง (descent)
      - 3.การถ่ายภาพรังสี (x-ray pelvimetry) จะพบ true conjugate น้อยกว่า 10 เซนติเมตรและ transverse diameter น้อยกว่า 12 เซนติเมตร ใช้เพื่อประเมินขนาดของช่องเชิงกราน
      - การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง จะใช้ประเมินขนาดศีรษะทารก
    - - ต้องดูแลเฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิด
        
        1.ระวังภาวะมดลูกแตก (uterine rupture) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่านการคลอดบุตรมาหลายครั้ง
        
        2.ประเมินองค์ประกอบต่าง ๆ
        
        ส่วนนำขนาดของศีรษะทารกขนาดช่องเชิงกราน
        
        การหดรัดตัวของมดลูก
        
        ความก้าวหน้าการคลอด
        
        ภาวะ fetal distress เพื่อประกอบการพิจารณาในการตัดสินใจว่าควรคลอดทางช่องคลอด หรือผ่าตัดคลอด
        
        ถ้าประเมินพบภาวะไม่ได้สัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ การคลอดไม่ก้าวหน้า หรือ ทารกมีภาวะ fetal distress
        
        ควรผ่าตัดคลอด
  - - - มักคลำพบ ischial spine ยื่นนูน
      - ด้านข้างกระดูกเชิงกรานสอบนูนข้าหากัน
      - sacrosciatic notch แคบ
      - เกิดการคลอดล่าช้าในระยะที่ 1 หรือระยะที่ 2
      - ไม่มีการหมุนของศีรษะทารก (internal rotation)หรือ transverse arrest of fetal head
      - จะตรวจพบ sagital suture อยู่แนวขวาง
    - - ถ้าช่องเชิงกรานส่วนนี้แคบไม่มากพยายามให้คลอดเองทางช่องคลอด
      - หลีกเลี่ยงการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกหรือให้อย่างระมัดระวัง
      - พิจารณาช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ เนื่องจากปลอดภัยกว่าการช่วยด้วยคีม ซึ่งการใส่คีมทำได้ยากและทำให้ศีษะทารกมีการเงย
      - ถ้าส่วนกลางของช่องเชิงกรานแคบมากและทารกตัวโต ควรผ่าตัดคลอด
  - - - สามารถประเมินเมื่อปากมดลูกเปิดหมด และผู้คลอดเบ่ง ศีรษะทารกจะเคลื่อนต่ำลงมา มองเห็นได้ชัดเจน แต่เมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง ศีรษะทารกจะถอยกลับ
    - - ผู้คลอดที่มีช่องทางออกแคบมักไม่ทำให้เกิดการคลอดยาก แต่จะทำให้เกิดการฉีกขาดของฝีเย็บมากขึ้น ดังนั้นการช่วยคลอดจึงควรตัดแผลฝีเย็บให้กว้างขึ้น เพื่อลดการฉีกขาดของผีเย็บ
  - - - ผลกระทบของผู้คลอด
        
        การคลอดล่าช้า
        
        จากการที่ส่วนนำของทารกไม่สามารถเคลื่อนผ่านลงมาในช่องเชิงกราน เพื่อช่วยถ่างขยายปากมดลูก
        
        ให้ปากมดลูกเปิดช้ากว่าปกติ > ถุงน้ำคร่ำที่บริเวณปากมดลูกต้องรับน้ำหนักมากกว่าปกติ > เมื่อมดลูกหดรัดตัวจะเกิดแรงกระทำต่อถุงน้ำโดยตรง > ถุงน้ำคร่ำจึงมักแตกก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์คลอด > ถ้าถุงน้ำแตกเป็นเวลานาน อาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
        
        รวมทั้งผู้คลอดอาจจะอ่อนเพลียหรือมีอาการขาดน้ำจากการคลอดยาวนานและส่วนนำที่ลอยอยู่เหนือช่องเชิงกราน จะทำให้มดลูกส่วนล่างถูกยึดขยายมากกว่าปกติ
        
        รายที่มดลูกหดรัดตัวดี > กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกยึดขยายจนบางลงเรื่อย ๆ > เกิดเป็นรอยคอด เรียกว่า Pathologica ring หรือ band'l ring > เสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตก
        
        ส่วนนำที่ลอยอยู่อาจไปใดส่วนหนึ่งเป็นเวลานาน > กล้ามเนื้อบริเวณนั้นขาดเลือดและตาย > เกิดเป็นรูทะลุ(fistula)เช่น vesicovaginal, vesicocervical, rectovaginal fistula
      - ผลต่อทารก
        
        มีส่วนนำหรือท่าผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าหน้า ท่าไหล่ มากกว่าปกติ 2-3 เท่า เป็นต้น
        
        เสี่ยงต่อภาวะสายสะดือย้อย และแขน ขา ยื่น มากกว่าปกติ 4-6 เท่า
        
        จากการที่ทารกพยายามมี molding ของศีรษะ เพื่อให้ผ่านช่องเชิงกราน > อาจทำให้มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ หรือมีเลือดออกในสมองได้
        
        ทารกอาจได้รับอันตรายจากการคลอดล่าช้า
    - - ประเมินลักษณะช่องเชิงกรานของผู้คลอด หากพบว่าการคลอดสามารถดำเนินต่อไปได้ ชิงกรานแคบเพียงเล็กน้อย ทารกตัวเล็ก เป็นครรภ์หลัง
        
        อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด โดยให้การดูแล
        
        1.1 ประเมินติดตามความก้าวหน้าของการคลอด โดยประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและตรวจทางช่องคลอดเพื่อติดตามการเปิดขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำเป็นระยะ
        
        1.2 ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง เพื่อมิให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        1.3 ดูแลจัดให้ผู้คลอดนอนในท่าศีรษะสูง หรือกระตุ้นให้ลุกเดิน
        
        ในรายที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกหรือถุงน้ำคร่ำแตกและส่วนนำลงมากระชับกับปากมดลูกแล้ว เพื่อส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
        
        ส่วนรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนที่ส่วนนำจะเคลื่อนมากระชับกับปากมดลูก
        
        แนะนำให้นอนพักบนเตียงท่าตะแคงช้าย
        
        1.4 ประเมินเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง หากพบความผิดปกติให้รีบรายงานแพทย์
        
        1.5 ดูแลการได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
        
        1.6 งดน้ำและอาหารทางปาก และดูแลให้ได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        1.7 แนะนำให้ผู้คลอดใช้เทคนิคการหายใจ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ และดูแลความสุขสบายช่วยนวดบริเวณกันกบ หากมีอาการเจ็บครรภ์มาก รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด
        
        1.8 ขณะเบ่งคลอดไม่ควรช่วยดันยอดมดลูกเพื่อส่งเสริมการคลอด เนื่องจากทารกอาจได้รับอันตรายจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทบริเวณแขน กระดูกแขนและไหปลาร้าหัก และช่องคลอดของมารดาฉีกขาดอย่างรุนแรง
      - 2.เมื่อปากมดลูกเปิดหมดแต่การคลอดไม่ก้าวหน้า แพทย์อาจพิจารณาช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสูญญากาศ เนื่องจากใช้พื้นที่น้อยสำหรับใส่อุปกรณ์ และสามารถทำให้ศีรษะทารกมีการหมุนและก้มจนสามารถคลอดได้เองทางช่องคลอด ควรเตรียมผู้คลอดให้พร้อมและดูแลช่วยเหลือแพทย์ในการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ
      - เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด สำหรับผู้คลอดที่ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด มีภาวะ fetal distress หรือเมื่อช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการแล้วไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
      - เฝ้าระวังและป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยเน้นเรื่องการหดรัดตัวของมดลูก กระเพาะปัสสาวะเต็ม และการตกเลือดจากแผลฝีเย็บ
- - - - อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัด
      - การบาดเจ็บ หรือการอักเสบ
      - การคลอดต้องอาศัยแรงดันจากส่วนนำเป็นอย่างมาก เพื่อช่วยถ่างขยายช่องทางคลอด จึงมักทำให้เกิดการฉีกขาดของฝีเย็บในระดับที่ค่อนข้างลึก
    - - อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัด
      - การจี้เนื้อหูดหงอนไก่ด้วยไฟฟ้า
      - การติดเชื้อ
      - พบบ่อยในครรภ์แรก โดยเฉพาะในรายที่อายุน้อยหรืออายุมากกว่า 35 ปี
      - ในการคลอดควรตัดผีเย็บให้กว้าง > เพื่อลดการฉีกขาดเพิ่มของฝีเย็บ
    - - เกิดจากการบาดเจ็บ
      - แรงกดจากการคลอดยาวนานในรายที่เป็นความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
      - การใช้ยาทำความสะอาดที่ระคายเคือง
      - การขาดโปรตีน
      - ควรให้การรักษาตามสาเหตุ โดยดูแลให้พักผ่อน ให้อาหารโปรตีนสูง ผ่าตัดก้อนเลือดคั่ง และอาจจะให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
    - - condyloma acuminate, bartholin abscess, bartholin cyst
  - - - เกิดจากการบาดเจ็บ
      - การที่ส่วนนำค่อย ๆ กดและถ่างขยายช่องคลอด ก็อาจสามารถคลอดทางช่องคลอดได้เอง
      - ถ้ามีการคลอดยาก อาจต้องผ่าตัดคลอด
    - - ถ้ากั้นตลอดแนวและหนามากอาจต้องผ่าตัดคลอด
      - ถ้าเป็น congenital annular stricture หรือ congenital band ผนังกั้นมักจะนุ่มและขาดได้เองขณะคลอด
      - ผนังกั้นที่ส่วนบนในแนวขวาง (transverse septum) ทำให้ปิดช่องคลอดเหลือเพียงรูเล็ก ๆ
      - ในขณะคลอดควรช่วยเหลือโดยตัดเป็นรูปกากบาท เพื่อให้คลอดง่ายขึ้น
    - - Gartner duct cyst
      - fibroma
      - hemnatoma
      - carcinoma
      - sarcoma
  - - - สาเหตุของปากมดลูกตีบที่พบบ่อย
        
        การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization)
        
        ราย cervical dysplasia
        
        การจี้ปากมดลูกด้วยไฟฟ้า(cauterization)
      - ปกติเมื่อมีอาการเจ็บครรภ์ ปากมดลูกจะนุ่มและสามารถเปิดขยายได้เอง จึงไม่ค่อยมีปัญหาจากปากมดลูกตีบหรือแข็ง แต่หากมีการคลอดยากอาจพิจารณาการผ่าตัดคลอด
    - - พบในผู้คลอดเบ่งก่อนที่ปากมดลูกจะเปิดหมด
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด เนื่องจากส่วนนำของทารกเคลื่อนมากดทับปากมดลูกส่วนที่ยังเปิดไม่หมด ทำให้การไหลเวียนเลือดผ่านปากมดลูกกลับสู่หลอดเลือดของมดลูกไม่สะดวก เกิดอาการบวม
    - - อาจทำให้ปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติในขณะเจ็บครรภ์คลอด
        
        ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด
  - - - ทำให้แรงดันจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ลงไปที่ปากมดลูกโดยตรง
        
        ปากมดลูกจึงเปิดขยายช้าหรือไม่เปิด
        
        ส่่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ
        
        มักพบร่วมกับการมีหน้าท้องหย่อน
        ช่วยเหลือโดยใช้ผ้าพันหน้าท้องช่วยประคองให้มดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ
    - - ถ้ามดลูกคว่ำหลังมาก มักทำให้เกิดการแท้ง
        หากการตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้ ผนังด้านหน้าของมดลูกจะถูกยืดและตึงปากมดลูกให้ขึ้นมาอยู่เหนือหัวหน่าว
        
        ไม่สามารถคลอดเองได้ทางช่องทางคลอดต้องผ่าตัดคลอด
    - - อาจพบร่วมกับภาวะช่องคลอดหย่อน
        
        เมื่อการตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป
        
        มดถูกที่มีขนาดใหญ่ขึ้นจะลอยพ้นอุ้งเชิงรานและดึงปากมดลูกให้กลับเข้าไปในช่องคลอดเอง
        ติดขัดได้
        
        การรักษาด้วยการผ่าตัดคลอดร่วมกับตัดเนื้องอกออกไปพร้อมกัน
    - - อาจทำให้เกิดการแท้ง
      - การคลอดก่อนกำหนด
      - รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่มากกว่า 6 เชนติเมตร อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
    - - มีก้อนเนื้องอกของรังไข่
        
        หากก้อนเนื้องอกเคลื่อนลงมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน
        
        อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัด
  - - - ส่วนนำไม่เคลื่อนลงช่องเชิงกรานแนะนำให้ใช้ผ้าพันหน้าท้องเพื่อช่วยประคองมดลูกให้กลับสู่ตำแหน่งปกติ ซึ่งอาจทำให้การคลอดดำเนินต่อไปได้ตามปกติ
      - ถ้าการคลอดไม่มีความก้าวหน้าต้องรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาช่วยเหลือการคลอด
    - - แนะนำให้นอนตะแคงหรือนอนยกปลายเท้าสูงเพื่อลดการกดทับของศีรษะกับปากมดลูก
      - หากผู้คลอดอยากเบ่งในขณะที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด แนะนำให้หายใจเข้าลึก ๆ ทางจมูกและออกทางปากช้า ๆ รวมทั้งการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ
      - รายที่ไม่มีข้อห้ามอาจดูแลให้ได้รับยาระงับปวดตามแผนการรักษาเพื่อให้ผู้คลอดได้พัก กล้ามเนื้อคลายตัว
        
        ช่วยลดการเบ่งและการ
        กดทับที่ปากมดลูกได้
    - - โดยเน้นเรื่องการหดรัดตัวของมดลูก กระเพาะปัสสาวะเต็มและการตกเลือดจากแผลฝีเย็บ