Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) หัวใจห้องล่างซ้ายวาย (Left …

- - - - •BUN 25 mg/dL
      - •CKD stage 3b GFR = 30-59 mL/min
      - •Creatinine 1.43 mg/dL สูง
      - •GFR 35.6 mL/min ต่ำ
      - •Chloride 93 mmol/L ต่ำ
      - •Totol CO2 44 mmol/L สูง
- - - - S: ผู้ป่วยบอกว่าหายใจไม่สะดวก
        เหนื่อย อ่อนแรง
        O: - มีไข้ หอบเหนื่อย มีเสมหะ
        -O2 sat เท่ากับ 92 %
        -Respiratory rat เท่ากับ
        24 ครั้ง/นาที room air
        -สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36 องศาเซลเซีย
        -pulse 75 ครั้ง/นาที
        -Blood pressure 139/75 มิลลิเมตรปรอท
        -ฟัง Lung มีเสียง
        Crepitation
        ข้อมูลวันที่ 17 กรกฎาคม 2566
        -มีประวัติเคย Admit
        ด้วยโรค Congastive Heart Failure with pneumonia เมื่อวันที่ 28-30 มิถุนายน 2566
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง และสังเกตอาการ ถ้ามีไข้อุณหภูมิร่างกาย มากกว่า 38.5 ให้ยาลดไข้ตามแหลผนการรักษา
      - 2.การจัดท่านั่งศีรษะสูง ขณะรับประทานอาหาร ป้องกันการสำลัก
      - อาหารที่แนะนำให้รับประทานคืออาหาร อ่อนจืด ค่อยๆให้ทานทีน้อย
      - 4.ดูแลหรือช่วยเหลือขณะที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำ
      - ดูแลปาก ฟัน ทางเดินหายใจ ให้สะอาดอยู่เสมอ ถ้าผู้ป่วยไอขับเสมหะออกเองไม่ได้อาจต้อง Suction โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ และการป้องกันการปนเปื้อน (prevention contamination) จากการให้การพยาบาลและสิ่ง แวดล้อม
      - 6.ให้ Antibiotic ตามแผนการรักษา คือ TAZOCIN ทาง IV infusion 4.5 G
      - 7.แนะนำเรื่องการใช้ยา รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง
      - 8.ล้างมือบ่อยๆก่อนและหลังทำหัตถการ
      - 9.ติดตามผล Lab ทางห้องปฏิบัติการ
      - 10.ผล chest X ray ซ้ำแล้วติดตามผล
  - - - SD: ผู้ป่วยบอกว่า หอบ เหนื่อย สับสน
        OD : สัญญาณชีพ -Blood pressure 139/75 mmHg
        -pulse 75 ครั้ง/นาที , Respiratory 24 ครั้ง/นาที
        -O2 Sat 92 %เมื่อ room air (ข้อมูลวันที่ 17 กรกฎาคม 2566)
        มีประวัติเป็นโรคประจำตัว
        -Congestive heart failure ร่วมกับ pneumonia
        -Chronic kidney disease โรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 3 stage ( 3b) , 30-59 mL/min
        -BUN 106mg/dl
        -Cr 1.43 mg/dl
        -GFR 35.6 mL/min
        -Single vessel disease
        หลอดเลือดหัวใจตีบ 1 เส้น
        -EKE วันที่ 17 กรกฎาคม 2566 : ผล Abnormal
        -แพทย์วินิจฉัย
        Sepsis with Congestive heart failure with pneumonia
    - - 1.ติดตามประเมินสัญญาณชีพอาการ อาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ได้แก่ ระดับความ รู้สึกตัว สีผิวซีดเย็นของผิวหนัง ความชัดเจนสม่ำเสมอของชีพจรส่วนปลาย ความอุ่นของปลายมือปลาย เท้า ทดสอบ Capillary refill time
      - ประเมินการหายใจ เช่น หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจเร็วขึ้น และสังเกตอาการไอ ฟังเสียง ปอด อาการใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก
      - จัดให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศา
      - ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา คือ On O2 Cannula 3 LPM
      - Record urine output q 1 hr keep > 27.5 cc/hr เพื่อประเมินการทำงานของหัวใจและไต
  - - - S : ผู้ป่วยบ่นหายใจลำบาก
        O : O2 sat เท่ากับ 92 % room air
        -Respiratory rat เท่ากับ 24 ครั้ง/นาที
        -สัญญาณชีพ อุณหภูมิ 36 องศาเซลเซียส
        -pulse 75 ครั้ง/นาที
        -Blood pressure 139/75 มิลลิเมตรปรอท
        -ฟัง Lung มีเสียง Crepitation
        ข้อมูลวันที่ 17 กรกฎาคม 2566
        -มีอาการหายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้
        -มีประวัติเคย Admit ด้วยโรค Congastive Heart Failure + pneumonia
        เมื่อวันที่ 28-30 มิถุนายน 2566*
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพและสังเกตอาการขาดออกซิเจน
      - 2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน O2 cannula 5 LPM ของออกซิเจนในเลือดมากว่า 95 %
      - 3.จัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยและเงียบสงบ
      - 4.ดูแลให้รับประทานอาหารจืด
      - 5.ควบคุมปริมาณน้ำดื่มน้อยกว่า 1,000 มิลลิลิตรต่อวัน โดย แนะนำว่าหาก ดื่มน้ำ 1 ขวด ที่มีปริมาณน้ำคือ 350 มิลลิตร ให้ ดื่ม 2 ขวด ต่อวัน ส่วนที่เหลืออีก 300 มิลลิลิตรให้เผื่อไว้ ดื่มน้ำหวาน นม และผลไม้
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามการรักษา และบันทึกปริมาณสารน้ำเข้า - ออก ทุก 8 ชั่วโมง โดยชั่งผ้าอ้อมคุณยาย
      - 7.สังเกตอาการบวม โดยกดบริเวณ ขา มีรอยบุ๋ม ระดับ 2+ หรือไม่
      - 8.ฟังเสียงปอดโดยใช้ stethoscope ในการฟังเพื่อประเมินเสียงปกติหรือเสียงผิดปกติ
  - - - SD: ผู้ป่วยบอกว่าบางครั้งลุกเดินไม่ค่อยไหว
        นอนอยู่บนเตียงแบบนี้นานแล้ว
        OD : ผู้ป่วย on Foley catheter
        -ผู้ป่วย on O2 sat ไว้ ขนาด 3 LPM
        -ผู้ป่วยใส่ผ้าอ้อมผู้ใหญ่
        -GCS เท่ากับ E4V5M6
        -มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ รอยแดง และบริเวรรูทวาร
    - - 1.ประเมินอาการและความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ และเฝ้าระวังอุบัติเหตุ เช่น ตกเตียง อยู่ไม่นิ่ง
      - 2.Mouth care จัดหาแปรงสีฟัน ยาสีฟัน และ น้ำและทำความสะอาดปากและฟัน อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
      - 3.ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนาน
        
        -การป้องกันการเสียดสียกตัว พลิกตะแคงตัว จึงควรใช้ ผ้ายกตัว
        
        -การประเมินและทำความสะอาดผิวหนัง (skin assessment and cleansing) โดยการเช็ดตัวให้ผู้ป่วย
        
        -การทำความสะอาดผิวหนังหลังการขับ ถ่ายอุจจาระ และปัสสาวะ ควรเช็ดทำความสะอาดทันทีโดยใช้แผ่นสำลีชุบน้ำและเช็ดทำความสะอาดอย่างนุ่มนวล ซับบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และบริเวณก้นให้แห้ง ตรวจดูบริเวณขาหนีบ อวัยวะสัมพันธ์และก้น
        
        -Hygiene care และทายาบริเวณที่มีแผลหรือผื่นบริเวณก้นกบ วันละ 2 ครั้ง โดยใช้ยาของผู้ป่วย โดยมีชื่อยาคือ Zapppy-Hippo Zinc oxide ขนาด 5 กรัม สำหรับผื่นผ้าอ้อม ใช้ทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าอ้อม
        
        -การพลิกตะแคงตัว & การจัดท่าให้ผู้ป่วย (Patient positioning) การพลิกตัว เป็นหลักเบื้องต้นโดยการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
        
        -การกระตุ้นการไหลเวียนของโลหิต (Blood circulation) สามารถทำได้ โดยการกระตุ้น ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวของร่างกาย ได้แก่ การพลิกตัว รวมทั้ง active-passive exercise
      - 4.ติดตามและประเมินผลทางการพยาบาล
  - - - SD: ผู้ป่วยบ่นหายใจไม่อิ่ม สับสนบางครั้ง นอนราบไม่ได้
        OD: - ผู้ป่วยไม่ถ่ายปัสสาวะ ชั่งน้ำหนักผ้าอ้อม ได้ 0 กรัม
        -BUN 106 mg/dl , Creatinine 1.43 mg/dl
        มีประวัติเป็นโรคประจำตัวคือ
        -Congestive heart failure ร่วมกับ pneumonia
        -Chronic kidney disease โรคไตเรื้อรัง
        ระยะที่ 3 stage ( 3b) , 30-59 mL/min
    - - 1.เพื่อติดตามสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
      - 2.ประเมินสภาพผู้ป่วย โดยสังเกตอาการเหนื่อยหอบ ระดับความรู้สึกตัว อาการกระสับกระส่าย
      - 3) จํากัดน้ำ 1000 มิลลิลิตร/วัน อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสําคัญของการ จํากัดโซเดียม และการจํากัดน้ำที่มีผลต่อการรักษา
      - 4.ประเมินอาการบวมบริเวณต่างๆ ทุกเวร
  - - - SD: -ผู้ป่วยบ่นอยากกลับบ้าน และเมื่อไหร่จะหาย
        คุณยายเป็นอะไร
        -ญาติถามถึงอาการและการรักษาของผู้ป่วยตลอดขณะมาเยี่ยม
        OD: -สีหน้าผู้ป่วยและญาติวิตกกังวลขณะถามถึงอาการและการรักษาของผู้ป่วย
    - - 1.อธิบายให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาและโรคที่ผู้ป่วยกำลังเผชิญอยู่และวิธีปฏิบัติตัว ภายใต้ขอบเขตหน้าที่ของพยาบาล
      - 2.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามหรือแสดงความรู้สึก
      - 3.สร้างสัมพันธภาพที่ดี โดยการพูดจาสุภาพ อ่อนหวาน พูดคุยน้ำเสียงนุ่มนวล เพื่อให้เกิดความสบายใจและไว้วางใจ