Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Elderly gravidarum with Preterm Premature Rupture of Membranes with Labor…

- - - - การแท้งบุตร
        
        มารดาให้ประวัติว่า เคยแท้งบุตรเมื่อพ.ศ 2545 แท้งเองที่บ้าน ไม่ได้ทำการขูดมดลูด
      - ภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
        
        ความดันโลหิตสูง
        รกเกาะต่ำ
        โรคเบาหวาน
        
        มารดารายนี้ไม่มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
      - ตั้งครรภ์แฝด
        
        ครรภ์แฝดแบบ MCDA
      - การคลอดก่อนกำหนด
        
        GA 35+2 wks
      - การผ่าตัคลอดทางหน้าท้อง
        
        มารดารายนี้คลอดปกติทางช่องคลอด
    - - กลุ่มอาการดาวน์
        
        เสี่ยงต่ำ
      - ทารกมีน้ำหนักน้อย (Low birth weight)
        
        Twins A 2,000 กรัม
        Twins B 1,910 กรัม
      - อัตราการตายปริกำเนิดของทารก (Perinatal mortality rate)
        
        ทารก Twins A คลอดเวลา 03.36 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 ทารก Twins B คลอดเวลา 03.46 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566
- - - - WBC Count 18 x 10^3cell/ul
        สูงกว่าปกติ
    - - GA 35+2 wks.
    - - ระยะที่ 2 ของการคลอด 1 ชั่วโมง 6 นาที
    - - ไม่พบภาวะสายสะดือโผล่ย้อย
  - - - Twins B
        
        ทารกอาจมีการติดเชื้อเนื่องจากผลตรวจทางห้องปฎิบัติการพบ WBC count 18,000 cell/ul (สูงกว่าปกติ) MONO 12.4% (สูงกว่าปกติ)
      - Twins A
        
        ทารกอาจมีการติดเชื้อเนื่องจากผลตรวจทางห้องปฎิบัติการพบ WBC count 18,000 cell/ul (สูงกว่าปกติ) MONO 12.4% (สูงกว่าปกติ)
  - - - เกี่ยวกับลักษณะสี กลิ่น ปริมาณของน้ำคร่ำที่ไหลออกมา เพื่อวินิจฉัยแยก จากน้ำปัสสาวะ หรือเมือกในช่องคลอด (vaginal discharge) หรือ มูกจากปากมดลูก (mucus plug)
        
        หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามีน้ำไหลออกจากช่องคลอด สีใสไม่มีมูกเลือด
      - วันและเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตก เพื่อประเมินระยะ เวลา และโอกาสที่จะติดเชื้อ
        
        มารดาให้ประวัติว่ามีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด วันที่ 14 ก.ค 66 เวลา 22.00 น. จึงเดินทางไปที่รพ. บึงโขงหลง ถึงเวลา 22.30 น. และขอ refer ส่งตัวมาที่รพ.บึงกาฬ มาถึง วันที่ 15 ก.ค 66 เวลา 00.25 น.
        รวมระยะเวลา น้ำเดินจนถึงคลอด 6 ชม.
    - - เมื่อจะทำการตรวจภายในจะพบว่าบริเวณฝีเย็บเปียกชื้นมีน้ำขังอยู่ใน ช่องคลอด เมื่อให้ผู้ป่วยไอหรือเบ่ง หรือกดยอดมดลูกอาจพบว่ามีน้ำคร่ำไหลออกจากปากมดลูก ถ้าปากมดลูกเปิดแล้วก็อาจเห็นว่าส่วนนำของเด็กไม่มีถุงน้ำหุ้มแล้ว ในกรณีที่น้ำคร่ำในช่องคลอด น้อยเกินก็อาจมองไม่เห็นได้ต้องใช้การตรวจอย่างอื่น ๆ ช่วยในการวินิจฉัย
        
        ผ้าถุงเปียก
    - - Nitrazine Paper Test : เป็นกระดาษชุบ Sodium Dinitrophynylozonaphal Disulphonate ใช้ทดสอบความเป็นกรดด่างของช่องคลอด ปกติในช่องคลอดของหญิงตั้งครรภ์จะมี pH อยู่ระหว่าง 4.5 - 6 และ pH ของน้ำคร่ำมีค่าประมาณ 7.0 - 7.5 เมื่อกระดาษ Nitrazine นี้ สัมผัสกับน้ำในช่องคลอดจะมีการเปลี่ยนแปลงสี
        
        ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
        สีเหลือง Yellow pH 5.0
        สีเขียวอ่อน Olive Yellow pH 5.5
        สีเขียวขี้ม้า Olive Green pH 6.0
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        สีเขียวทะเล Blue Green pH 6.5
        สีฟ้าหม่น Blue Grey pH 7.0
        สีกรมท่า Deep Blue pH 7.5
      - Fern Test (Arborization) : นำน้ำที่ขังในแอ่งหลังช่องคลอด (ควรให้ห่างจาก ปากมดลูก 2 – 3 ซม.) ไปป้ายบนแผ่นสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง ในน้ำคร่ำมีอิเลคโตรไลท์โดยเฉพาะ เมื่อ แห้งจะจับตัวเป็นผลึกรูปใบเฟิร์นโดยการส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ การทดสอบนี้มีผลลวงได้ร้อยละ 5 - 30 จากการที่มีเลือด ขี้เทา มูกจากช่องคลอดและปากมดลูกมากเกินไป น้ำยาหล่อลื่นหรือมี น้ำคร่ำน้อยเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกมานานแล้ว
      - การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Untrasonography) ถ้าพบน้ำคร่ำมีปริมาณน้อยมาก (severe oligohydramnios) หรือน้ำคร่ำแห้ง (anhydramnios) ร่วมกับมีประวัติถุงน้ำคร่ำแตก อย่างชัดเจน จะช่วยยืนยันการวินิจฉัย หากปริมาณน้ำคร่ำลดลงไม่มากจะวินิจฉัยได้ยาก
      - Nile Blue Sulfate Test : นำน้ำที่ขังในแอ่งหลังของช่องคลอด 1 หยดผสมกับ 0.1% Nile Blue Sulfate 1 หยดบนสไลด์ปิดด้วย Cover Slip ถ้าลนไฟเล็กน้อยจะติดสีดีขึ้น อ่าน ผลใน 5 นาที ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเซลล์ไขมันซึ่งเข้าใจว่ามาจาก Sebaceous Gland ของ ทารกติดสีแดง ไม่มี Nucleus ส่วนเซลล์อื่น ๆ เช่น เซลล์ผนังช่องคลอด เม็ดเลือด จะติดสีน้ำเงิน วิธีนี้ไม่มีผลบวกลวงแต่อาจมีผลลบลวงได้ถ้าตั้งครรภ์น้อยกว่า 32 - 34 สัปดาห์ จะพบเซลล์เหล่านี้ ได้ด้วย
  - - - ใช่
        
        ให้คลอด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
        ให้ยาปฏิชีวนะแบบ broad spectrum ถ้าพบว่ามี chorioamnionitis
      - ไม่ใช่
        
        อายุครรภ์ ตั้งแต่ 24-33 สัปดาห์
        
        การดูแลแบบ Expectant
        Serial evaluation for chorioamnionitis, labour, placental abruption, fetal well-being was fetal growth
        • ให้ยาสเตียรอยด์แบบ single course
        ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ prolonged lintty plificat ให้คลอดเมื่อพบ chorioamnionitis, non-reassuring fetal testing, placental abruption, advanced labour
        • ให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ 34 สัปดาห์
        
        แนะนำให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS สำหรับในกรณีที่พบว่ามี chorioamnionitis แนะนำให้ยาปฏิชีวนะ ชนิด broad spectrum
        
        คลอด
        
        dexamethasone 6 Mg IM stat 23.02 น.
        
        อายุครรภ์เท่ากับ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
- - - - ทารกรายนี้เป็นแฝดแท้ ประเภท monochorionic, diamniontic monozygotic twins จากการตรวจรกพบว่ามีรก 1 อัน สายสะดือ2เส้น และทารกอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง
- - - - มีแพ้ท้องหนักช่วง 2-3 เดือนแรก
    - - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ครั้งที่ 1 วันที่ 21 ธันวาคม 2565 Blood group AB Positive, VDRL = Non-Reactive, HBsAg = Negative, Anti-HIV = Negative, Hct = 37% MCV = 31.9 fl.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ครั้งที่ 1 วันที่ 21 ธันวาคม 2565 Blood group AB Positive, VDRL = Non-Reactive, HBsAg = Negative, Anti-HIV = Negative, Hct = 37% MCV = 31.9 fl.
      - ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการครั้งที่ 2 (28 มิถุนายน พ.ศ. 2566) VDRL = Non reactive, Anti HIV = Negative , Hct = 37 % ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของสามี วันที่ 21 ธันวาคม 2565, VDRL = Non-Reactive, Anti-HIV = Negative
    - - BP ระหว่างตั้งครรภ์ 101-176/66-85 mmHg
    - - ไม่พบภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์
      - น้ำตาลในปัสสาวะ Negative
    - - ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนด GA 35+2 wks
    - - มารดาให้ประวัติว่า “มีน้ำเดิน เวลา 22.00 น. (วันที่ 15/07/2566)”
        หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามีน้ำไหลออกจากช่องคลอด สีใสไม่มีมูกเลือด
    - - ไม่พบภาวะรกเกาะต่ำ
    - - ไม่พบภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
    - - ไม่พบสายสะดือพลัดต่ำ
    - - Total Blood loss = 450 cc
  - - - มารดาประวัติเคยแท้ง เมื่อปีพ.ศ 2545 แท้งเองที่บ้านไม่ได้ขูดมดลูก
    - - ไม่พบภาวะ twin-twin transfusion syndrome ในราย monochorion เนื่องจากการตรวจรกพบว่ามีรก 1 อัน สายสะดือ2เส้น และทารกอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง
    - - ไม่พบความพการของทารก
    - - Twins A น้ำหนักแรกคลอด 2,000 กรัม
        Twins B น้ำหนักแรกคลอด 1,910
    - - ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนด GA 35+2 wks
    - - ทารก Twins A คลอดเวลา 03.36 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 ทารก Twins B คลอดเวลา 03.46 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566
  - - - ไม่พบความผิดปกติ เนื่องจากทารกรายนี้เป็นแฝดแท้ ประเภท monochorionic, diamniontic monozygotic twins จากการตรวจรกพบว่ามีรก 1 อัน สายสะดือ2เส้น และทารกอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง
    - - ไม่พบความผิดปกติ เนื่องจากทารกรายนี้เป็นแฝดแท้ ประเภท monochorionic, diamniontic monozygotic twins จากการตรวจรกพบว่ามีรก 1 อัน สายสะดือ2เส้น และทารกอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง
    - - Twin-Twin transfusion syndrome (TTTS): พบในครรภ์แฝดชนิด monochorion เท่านั้น (ธีระ, 2559) เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดที่รกของแฝดทั้งสอง มีการไหลเวียนของเลือด จากแฝดหนึ่งไปยังอีกแฝดหนึ่งแบบไม่สมดุล
      - Acardiac twins a TRAP (twin reversed-arterial-perfusion) sequence wu ได้น้อย แต่รุนแรง โดยเกิดจากการมี artery artery anastomosis ระหว่างแฝดทั้งสองคน โดยที่แฝดหนึ่ง ตาย (acardiac) ทำให้เลือดจากแฝดปกติไหลย้อนกลับทางเส้นเลือดแดงสายสะดือของคนที่ตาย ซึ่งเลือด ที่ไหลเข้าสู่แฝดผู้รับนี้จะไหลเวียนลงไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างผ่านทางเส้นเลือด iliac ทำให้แฝดผู้รับไม่มี การพัฒนาของหัวใจหรืออวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะอวัยวะส่วนบนของร่างกาย หัวหรือแขนอาจหายหรือกุด
      - แฝดคนหนึ่งเสียชีวิต (single fetat demise): ถ้าแฝดหนึ่งเสียชีวิตตอนระยะท้ายๆ อาจทำให้เกิดปัญหาได้บ่อยขึ้น โดยเฉพาะในครรภ์แฝดชนิด monochorion ซึ่งมีการเชื่อมต่อกันของเส้น เลือดระหว่างทารกทั้งสองคนอยู่แล้ว เมื่อแฝดหนึ่งเสียชีวิตจะเกิดความแตกต่างของความดันในหลอด เลือดอย่างกะทันหัน ทำให้ให้เลือดจากแฝดคนที่ยังอยู่จะไหลผ่านเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกันไปรวมกันที่แฝดที่ เสียชีวิตไปแล้ว ส่งผลให้ร่างกายของแฝดที่มีชีวิตมีความดันโลหิตลดต่ำลง และทำให้เกิดการขาดเลือดของ อวัยวะต่างๆในร่างกายได้โดยที่สำคัญคือสมองขาดเลือด
        
        ทารก Twins A คลอดเวลา 03.36 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566
        ทารก Twins B คลอดเวลา 03.46 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566
      - ไม่พบความผิดปกติ เนื่องจากทารกรายนี้เป็นแฝดแท้ ประเภท monochorionic, diamniontic monozygotic twins จากการตรวจรกพบว่ามีรก 1 อัน สายสะดือ2เส้น และทารกอยู่ในถุงน้ำคร่ำคนละถุง
- - - - 1.1 ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด เพื่อที่จะได้วางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะแฝด ชนิด Monochrion
        
        วินิจฉัยได้เมื่ออายุครรภ์ 25+6 สัปดาห์
      - 1.2 ให้โภชนาการอย่างเหมาะสม เนื่องจากความต้องการพลังงานในครรภ์แฝดจะเพิ่มขึ้น จากครรภ์เดียว โดยเฉลี่ย 300 กิโลแคลอรี่ต่อวัน
        
        มารดาได้รับคำแนะนำในเรื่องของ อาหารที่มีประโยชน์ ทั้งอาหารประเภทเนื้อสัตว์ ผักผลไม้สด นมและแคลเซียม และให้เว้นอาหารจำพวกแป้งและ น้ำตาล เพราะจะทำให้อ้วนเกินไป และควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์เพิ่มขึ้น เพราะร่างกายต้องการสารอาหารจำพวก แร่ธาตุและวิตามิน โดยเฉพาะธาตุเหล็กที่มากกว่าปกติ
      - 1.3 ให้ธาตุเหล็กรวมถึงกรดโฟลิคเสริม
        
        triferdine 1x1 oral pc
      - 1.4 ควรพักหรือหยุดทํางานหนักตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป รวมถึงในช่วงไตร มาสที่สาม ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ เพื่อเป็นการลดความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด
        
        มารดารายนี้ได้รับยาบำรุงเป็น triferdine 1x1 oral pc หลังจากรับรู้ว่ามีครรภ์แฝดมารดารายนี้ได้มาตรวจตามนัดทุก2 สัปดาห์และหยุดทำงานเมื่ออายุครรภ์ได้ 25+6 สัปดาห์ ระหว่างตั้งครรภ์มารดาไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง
      - 1.5 เฝ้าระวังการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
        
        BP ระหว่างตั้งครรภ์ 101-176/66-85 mmHg
      - 1.6 ตรวจอัลตราซาวด์เป็นพื้นฐานสำหรับการตรวจติดตาม
        
        มารดาได้รับการตรวจ U/S ตั้งแต่อายุครรภ์ 13+5 Wks. เพื่อติดตามและประเมินสุขภาพของทารก
      - 1.7 ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ซึ่งการประเมินจากขนาดยอด มดลูกอาจทำได้ลำบาก เนื่องจากมดลูกจะใหญ่กว่าอายุครรภ์อยู่แล้ว จึงควรประเมินการเจริญเติบโต ด้วยอัลตราซาวด์
        1.8 เฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด นัดมาฝากครรภ์ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้มาทุกสัปดาห์ (จินดามาศ, 2555)
        
        นัดมาฝากครรภ์ทุก 2 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้มาทุกสัปดาห์
  - - - 2.1 การวางแผนการคลอด
        
        งดน้ำงดอาหารทางปากเวลา 00.25 น. เพราะ cx.เปิด 5 cm โดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดแทน
      - 2.3 ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ตลอดระยะเวลาในการรอคลอด
        
        การติดตามผล EFM
        
        Twins A
        
        FHR baseline : 150 bpm
        
        Variability : Moderate variability (normal) (ช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm)
        
        Acceleration : Present (พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที ใน 20 นาที)
        
        Deceleration : Absent (ไม่พบการลดลงของ FHR)
        
        Twins B
        
        FHR baseline : 140 bpm
        
        Variability : Moderate variability (normal) (ช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm)
        
        Acceleration : Present (พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที ใน 20 นาที)
        
        Deceleration : Absent (ไม่พบการลดลงของ FHR)
        
        แปลผล : Category I ตรงไปตามเกณฑ์ Category I ดังต่อไปนี้
        
        FHR Baseline 110 - 160 bpm
        
        Variability : moderate
        
        ต้องไม่มี late หรือ variable deceleration
        
        Early deceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
        
        Acceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
      - 2.2 เตรียมให้สารนํ้า เตรียมเลือดและเกร็ดเลือดสํารองไว้กรณีเกิดการตกเลือด
        
        มารดาได้รับสารน้ำ 5% DN/2 1000 ml
  - - - 3.1 ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยการให้ Oxytocin ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด และในระยะหลังคลอด
        
        5%DN/2 1,000 ml. + Syntocinol 40 unit IV Drip rate 120 cc./hr.
      - 3.2 ป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด โดยการให้ยาปฏิชีวนะในรายที่มีความเสี่ยง
        
        มารดาไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ
      - 3.3 ดูแลการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นพิเศษ เนื่องจากมีความยุ่งยากมากกว่าครรภ์เดี่ยว
        
        เนื่องจากทารกได้ย้ายไป NICU จึงให้คำแนะนำมารดาโดยการบีบเก็บน้ำนม เพื่อที่จะนำไปส่งให้กับทารก
      - 3.4 เฝ้าสังเกตภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ที่อาจเกิดขึ้นได้ง่ายกว่าครรภ์เดี่ยว
        
        มีการสอบถามความวิตกกังวลกับมารดา ST5 2 คะแนน
      - 3.5 ให้ธาตุเหล็กทดแทนปริมาณเลือดที่เสียไป
        
        triferdine 1x1 oral pc
      - 3.6 ช่วยเหลือให้มีการปรับตัวที่เหมาะสม โดยเฉพาะการเลี้ยงลูกแฝด
        
        แนะนำการอุ้มลูกเข้าเต้า โดยการอุ้มท่า football hold เพราะสามารถให้นมทารกพร้อมกัน 2 คนได้
      - 3.7 แนะนำวิธีการคุมกำเนิด
        
        Tubal Resaction
- - - - รับ refer จากโรงพยาบาลบึงโขงหลง มาด้วยอาการมีน้ำเดิน ก่อนมาโรงพยาบาล 30 นาที
    - - มารดาให้ประวัติว่ามีน้ำเดิน ลักษณะเหนียว ออกทางช่องคลอด ชุ่มผ้าถุง เวลา 22.00 น. (14 ก.ค. 66) ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาลบึงโขงหลง พบแพทย์ รพ.บึงโขงหลง Cx.dilated 3 cm จึงส่งมารักษาต่อ รพ.บึงกาฬ รับไว้ที่ห้องคลอดโรงพยาบาลบึงกาฬ วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 เวลา 00.25 น.
    - - มารดา G2P0P0A1L0 GA 35+2 weeks by U/S LMP จำไม่ได้ EDC 17 สิงหาคม 2566 by Ultrasound ทำการฝากครรภ์ครั้งแรกที่โรงพยาบาลบึงโขงหลง First ANC วันที่ 20 ธันวาคม 2565 อายุครรภ์ GA 8+5 Wks. พบว่าเป็นการตั้งครรภ์แฝดแบบ MCDA (Monochorion - Diamnion Twin) ตอนอายุครรภ์ GA 25+6 Wks ฝากครรภ์ทั้งหมด จำนวน 17 ครั้ง ไม่ครบคุณภาพ ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก 2 เข็ม ครั้งที่ 1 วันที่ 20 เดือนมีนาคม พ.ศ.2565 ครั้งที่ 2 วันที่ 17 เดือนมกราคม พ.ศ.2566 มารดาส่วนสูง 158 เซนติเมตร น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 52 กิโลกรัม BMI = 20.83 kg/m2 น้ำหนักขณะตั้งครรภ์ 60 กิโลกรัม น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ 8 กิโลกรัม น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่าปกติ มารดาตั้งครรภ์แฝดที่ BMI=18.5-24.9 kg/m2 ควรมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 16.8-24.5 kg/m2 (พรรณารัตน์ ขุนทอง, 2561)
    - - มารดา อายุ 38 ปี G2P0P0A1L0 GA 35+2 weeks แรกรับวันที่ 15 กรกฎาคม 2566 เวลา 00.25 น. มารดารู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง เจ็บครรภ์คลอด Pain score 8 คะแนน ผลการตรวจร่างกาย Deep tendon reflex 2+ เยื่อบุตาไม่ซีด pupil 2 min หัวนมเต้านมปกติทั้งสองข้างปกติ หัวนมทั้งสองข้างยาว 1 cm แขน ขาไม่บวม ประเมินสัญญาณชีพอุณหภูมิกาย 36.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 130/90 mmHg. Oxygen saturation 96% ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก Interval 2 นาที Duration 40-90 วินาที ผลการตรวจครรภ์ Height of fundus = 3/4 > ๏ วัด แพทย์ U/S คาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (Estimated Fetal Weight : EFW ) EFW (A) = 1,800 gms EFW (B) = 1,990 gms ทารกอยู่ในท่า Vertex/Vertex ฟัง FHS ได้ 166/134 ครั้ง/นาที ตรวจภายในพบ Cervix dilate 5 cms Effacement 100% Station 0 MI station -1 ดูแล On EFM, On 5%DN/2 1,000 ml V drip rate 80 cc/hr แพทย์ Plan Go on labor
        เวลา 01.25 น. มารดารอคลอด นอนบนเตียง มีอาการเจ็บครรภ์คลอด สีหน้านิ่วคิ้วขมวด Pain score 8 คะแนน Uterine Contraction Interval= 2-3’ Duration= 40-60’’ Intentsity +2, FHS=14o/150 ครั้ง/นาที ชัดเจน สม่ำเสมอ มารดาบอกว่าทารกดิ้นดี ตรวจภายในพบ Cervix dilate 7 cms Effacement 100% MR Station 0
        เวลา 02.30 น. มารดาเจ็บครรภ์ถี่ขึ้นรู้สึกปวดเบ่งมากขึ้น ปวดเบ่งคล้ายปวดอุจจาระ สีหน้านิ่วคิ้วขมวด Pain score 9 คะแนน FHS= 138/144 ครั้ง/นาที ชัดเจน สม่ำเสมอ ตรวจภายในพบ Cx fully dilate จึงย้ายเข้าห้องคลอด
    - - มารดาหลังคลอดรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง มีสีหน้าท่าทางเหนื่อยอ่อนเพลียเล็กน้อย ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีอาการปวดศีรษะ นอนพักผ่อนได้ สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ประเมินหัวนมมารดาหลังคลอดปกติ ไม่บอด ไม่บุ๋ม หัวนมปกติ น้ำนมไหลอยู่ในระดับ 0 น้ำนมยังไม่ไหล เต้านมไม่คัดตึง ระดับความสูงของมดลูก 5 นิ้ว เหนือระดับ Symphysis pubis มดลูกหดรัดตัวดี มีลักษณะกลมแข็ง มี Bleeding per vagina ชุ่ม pad ประมาณ 50 cc. กระตุ้นให้ปัสสาวะ ไม่มี full bladder ไม่ปวดท้อง ปวดแผลฝีเย็บ pain score 4 คะแนน ฝีเย็บไม่บวมแดง ไม่มี Hematoma แนะนำเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชั่วโมง หรือเมื่อเปียกชุ่ม ให้คำแนะนำมารดาคลึงมดลูกให้กลมแข็งและแนะนำการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมหลังคลอด
        สัญญาณชีพ T=37.3 c PR=80 ครั้ง/นาที RR=20 ครั้ง/นาที BP=144/77 mmHg.
    - - เริ่มเจ็บครรภ์เวลา 22.00 น. วันที่ 14 กรกฎาคม 2566 การแตกของถุงน้ำคร่ำ แตกเอง ถุงน้ำคร่ำแตกเวลา 22.00 น.( 14 ก.ค. 2566) ลักษณะของน้ำคร่ำ Clear ปากมดลูกเปิดหมดเวลา 02:30 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 ทารก Twins A คลอดเวลา 03.36 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 ทารก Twins B คลอดเวลา 03.46 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 รกและเยื่อหุ้มรกคลอดเวลา 04.00 น. วันที่ 15 กรกฎาคม 2566 การลอกตัวของรกเป็นแบบ Schultze mechanism วิธีการคลอดรก Controlled Cord Traction น้ำหนักรก 950 กรัม สายสะดือยาว แฝดพี่ 45 ซม. แฝดน้อง 45 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลาง 15 ซม. สายสะดือเกาะชิดริม 0 ซม. ห่างริม 15 ซม. การเกาะของสายสะดือ Marginal Insertion/Lateral Insertion ลักษณะความผิดปกติของรก สายสะดือ และเยื่อหุ้มรก มีรกน้อยและรกใหญ่แยกออกจากกัน แต่มีเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกใหญ่และรกน้อย เรียกว่า Placenta succenturiate ฝีเย็บ ตัดแบบ Right Medio lateral episiotomy ระดับการฉีกขาดของฝีเย็บ Second degree tear วิธีการเย็บซ่อมแซม Continues lock สรุประยะเวลาการคลอด ระยะที่ 1 ของการคลอด 19 ชั่วโมง 30 นาที ระยะที่ 2 ของการคลอด 1 ชั่วโมง 6 นาที ระยะที่ 3 ของการคลอด 24 นาที รวมระยะเวลาของการคลอด 21 ชั่วโมง สัญญาณชีพของมารดาหลังรกคลอดด
        ชีพจร = 100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ = 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต = 110/70 มิลลิเมตรปรอท
        การคาดคะเนจำนวนเลือดที่สูญเสียในการคลอด 400 cc.
  - - - Twins A ทารกคลอดแรกคลอดมีตัวเขียวทั้งตัว Apgar score 8 9 9 ร้องดัง Active ดี หายใจไม่หอบ RR 60/min P 180/min ทารก มี subcostal retraction O2 sat 97-100% ทารก on nasal pong ไม่พบ caput succedaneum ไม่พบ cephalhematoma ไม่มี tongue tie เช็ดตัวกระตุ้นการหายใจ ทำการเช็ดตา ป้ายตาด้วย Terramycin eyes ointment เช็ดสะดือ สะดือไม่มี Bleed ซึม Anus ปกติ ดูแลให้การพยาบาลใน radiant warmer อุณหภูมิร่างกาย 37.3 องศาเซลเซียส ย้าย NICU เพื่อให้การพยาบาลทารกแรกเกิดต่อไป
        Twins B ทารกแรกคลอดมีตัวเขียวทั้งตัว Apgar score 8 9 9 มีหายใจหอบ RR 70/min P 170/min มี nasal flaring, subcostal retraction O2 sat 97-100% on nasal pong ไม่พบ caput succedaneum ไม่พบ cephalhematoma ไม่มี tongue tie ท ให้การพยาบาลโดย keep warm Suction clear air way ด้วยลูกสูบยางแดงจากปากและจมูก เช็ดตัวกระตุ้นการหายใจ ทำการเช็ดตา ป้ายตาด้วย Terramycin eyes ointment เช็ดสะดือ สะดือไม่มี Bleed ซึม Anus ปกติ ดูแลให้การพยาบาลใน radiant warmer อุณหภูมิร่างกาย 37.1 องศาเซลเซียส ย้าย NICU เพื่อให้การพยาบาลทารกแรกเกิดต่อไป
        ความผิดปกติของอวัยวะส่วนอื่นๆ ไม่พบความผิดปกติของส่วนอื่นๆ
        สัญญาณชีพของทารกแรกคลอด อุณหภูมิ = แฝดพี่ 37.3 องศาเซลเซียส แฝดน้อง 37.1 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ = แฝดพี่ 60/min แฝดน้อง 70/min อัตราการเต้นของหัวใจ = แฝดพี่ 180/min แฝดน้อง 170/min
    - - ทารกแรกคลอด แฝดพี่มีตัวเขียวทั้งตัว Apgar 8 9 9 ร้องดัง Active ดี หายใจไม่หอบ RR 60/min มี subcostal retraction O2 sat 97-100% on nasal pong ย้ายไป NICU เวลา 04.00 น.
        แฝดน้องมีตัวเขียวทั้งตัว Apgar 8 9 9 ร้องดัง Active ดี มีหายใจหอบ RR 70/min มี nasal flaring, subcostal retraction O2 sat 97-100% on nasal pong ย้ายไป NICU เวลา 04.00 น.
  - - - ทารก
        
        Twin A ทารกเพศชาย น้ำหนัก 2,000 กรัม ทารก active ดี ร้องเสียงดัง On OG tube Feed 2ml/8 feed รับได้ On ncubator air mode sat temp ตู้ 33.1 อ่านค่าได้ 33.0 Infant ventirator RR 40/min Ti 0.40 Tring 4 O2 20% PIP 14 PEEP 4.5 Map 7.5 Flow 0.2 on 10% DW 500 ml rate ml/hr. ที่บริเวณมือซ้าย ทารกตอบสนองต่อการสัมผัส สัญญาณชีพ BT=36.8 องศาเซลเซียส HR=140 ครั้ง/นาที ทารกตัวแดงดี หายใจไม่มีปีกจมูกบาน ไม่มี Retraction ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ ไม่มี Tongue tie สะดือยังไม่แห้ง ไม่มีบวมแดง ไม่มี Bleed ซึม แขนขาเคลื่อนไหวปกติ มีรูทวาร ศีรษะสมมาตรกัน เปลือกตาไม่บวม หูอยู่ระดับเดียวกับหางตา มุมปากไม่ตก หลังคลอดทารกใส่แพมเพิส ทารกถ่ายขี้เทาไป 1 ครั้ง
        
        Twin B ทารกเพศชาย น้ำหนัก 1,910 กรัม ทารก active ดี ร้องเสียงดัง On OG tube Feed 1ml/8 feed ทารกรับได้ On ncubator air mode sat temp ตู้ 33.0 อ่านค่าได้ 32.9 Infant ventirator RR 50/min Ti 0.40 Tring 4 O2 21% PIP 14 PEEP 5 Flow 8.7 On 10% DW 500 ml rate 5.1 ml/hr. ที่บริเวณมือซ้าย ตอบสนองต่อการสัมผัส สัญญาณชีพ BT=37.3 องศาเซลเซียส HR=132ครั้ง/นาที RR=46 ครั้ง/นาที O2 sat 96 % BP=88/53 mmHg หายใจไม่มีปีกจมูกบาน มี Mild Subcostal Retraction 1 ตำแหน่ง ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว ไม่มีปากแหว่งเพดานโหว่ ไม่มี Tongue tie สะดือยังไม่แห้ง ไม่มีบวมแดง ไม่มี Bleed ซึม แขนขาเคลื่อนไหวปกติ มีรูทวาร ศีรษะสมมาตรกัน เปลือกตาไม่บวม หูอยู่ระดับเดียวกับหางตา มุมปากไม่ตก หลังคลอดทารกใส่แพมเพิสยังไม่ถ่ายขี้เทา
      - มารดา
        
        มารดาหลังคลอด มารดารู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง มีหน้ามืด 1 ครั้ง ขณะเดินไปเข้าห้องน้ำ V/S = 37.3 องศาเซลเซียส BP 131/64 mmHg HR 86/min RR 20/min Hct 32 vol% หลังพักผ่อน อาการดีขึ้น ไม่มีอาการวิงเวียนศีรษะ มดลูกหดรัดตัวดีเป็นก้อนกลมแข็ง วัดได้ 7 นิ้วเหนือหัวหน่าว มารดา on iv 5% DN/2 1000 ml+synto 20 u iv 120 cc/hr. มารดาปวดแผลฝีเย็บ Pain score 5 คะแนน น้ำคาวปลาเป็นสีแดง เต็มผ้าอนามัย ไม่มีกลิ่นเหม็น เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 2 ผืน Void 4 ครั้ง อุจจาระ 1 ครั้ง ประเมินแผลฝีเย็บ แผลติดดี ไม่บวม ไม่มี discharge ซึม ไม่มี Hematoma ท้องไม่อืด ผายลมได้ การขับถ่ายปกติ PV ไม่มีเลือดตกค้างในช่องคลอด น้ำนมเริ่มไหลระดับ 2
    - - มารดา
        
        มารดาหลังคลอดมดลูกหดรัดตัวดีเป็นก้อนกลมแข็ง วัดได้ 6 นิ้วเหนือหัวหน่าว มารดารู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง V/S T = 36.8 องศาเซลเซียล BP 130/90 mmHg HR 68/min RR 20/min Hct 32 vol% ประเมินแผลฝีเย็บ แผลติดดี ไม่บวม ไม่มี Hematoma ไม่มี discharge ซึม มารดาต้องการทำหมัน หลังจากทำหมัน มารดามีอาการหน้ามืด วินเวียนศีรษะเล็กน้อย นอนพักอยู่บนเตียง ถามตอบรู้เรื่อง แผลทำหมันบริเวณหน้าท้อง ไม่บวมแดง ไม่มี discharge ซึม V/S หลังทำหมัน T = 37.2 องศาเซลเซียล BP 128/70 mmHg HR 72/min RR 20/min น้ำคาวปลาสีแดงจาง เปลี่ยนผ้าอนามัยไป 4 ผืน ประมาณผืนละ 30 cc ไม่มีกลิ่นเหม็น Viod 7 ครั้ง ไม่มีาการแสบขัด ยังไม่ถ่ายอุจจาระ ท้องไม่อืด ผายลมได้ On 5% DN/2 1000 cc rate 120ml/hr. ที่มือซ้าย น้ำนมเริ่มไหลระดับ 2
      - ทารก
        
        Twin A ทารกเพศชาย น้ำหนักปัจจุบัน 2,060 กรัม ทารก active ดี ร้องเสียงดัง On ncubator air mode sat temp ตู้ 33.3 อ่านค่าได้ 33.0 ทารกตอบสนองต่อการสัมผัส สัญญาณชีพ BT=36.8 องศาเซลเซียส HR=142 ครั้ง/นาที BP 72/39 mmHg SpO2 97-100% RR 54/min on pulse Oximeter เท้าซ้าย On OG Tube Feed 2mlx4 ครั้ง 3mlx4 ครั้ง ทารกรับได้ ตาไม่แฉะ สะดือไม่แห้ง หายใจไม่หอบ ไม่มี retraction ทารกเสี่ยงตัวเหลือง On single phototherapy (ToTal bililubin 7.94 mg/dl) off nasal prong Try wien room air เปลี่ยนผ้าอ้อมไป 1 ผืน
        
        Twin B ทารกเพศชาย น้ำหนักปัจจุบัน 1,940 กรัม ทารก active ดี ร้องเสียงดัง On ncubator air mode sat temp ตู้ 32.6 อ่านค่าได้ 32.8 on 10% DW 500 ml rate 6.3 ml/hr. เท้าข้างขวา ทารกตอบสนองต่อการสัมผัส สัญญาณชีพ BT=36.7 องศาเซลเซียส HR=120 ครั้ง/นาที BP 68/28 mmHg SpO2 99-100% RR 50/min on pulse Oximeter เท้าซ้ายสะดือแห้ง ตาไม่แฉะ หายใจมี mild subcostal retration เปลี่ยนผ้าอ้อมไป 2 ครั้ง ทารกเสี่ยงตัวเหลือง On single phototherapy (ToTal bililubin 7.94 mg/dl) off nasal prong Try wien room air อาเจียนเป็น coffee ground แพทย์ให้ NPO เปลี่ยนผ้าอ้อมไป 2 ผืน DTX keep 60-160 mg% เวลา 12.00 น. เจาะได้ 113mg%