Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study conference อายุ 41 ปี, การรักษา, การรักษา, การรักษา - Coggle…
Case study conference
อายุ 41 ปี
การวินิจฉัยโรค
Lt. Intraventricular hemorrhage (IVH ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง)
การผ่าตัด
Craniotomy + Clot removal
อาการสำคัญ
30 นาที ก่อนนำส่งโรงพยาบาลญาติให้ประวัติว่า พบผู้ป่วยนอนนิ่งอยู่กับพื้น มีอาการเกร็งตาค้าง ปัสสาวะราด มีแผลที่ศีรษะ
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
ญาติให้ประวัติว่า พบผู้ป่วยนอนนิ่งอยู่กับพื้น มีอาการเกร็งตาค้าง ปัสสาวะราด มีแผลที่ศีรษะ 30 นาที ก่อนนำส่งโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
HT,เลือดในสมองผิดปกติ รักษาที่โรงพยาบาลจุฬา
อาการเเรกรับ
ผู้ป่วยชายไทยอายุ41ปี รูปร่างสมส่วน ระดับความรู้สึกตัว Consciousness E1VtM2 On ETT No.7.5 Depth 24cm. ต่อ Ventilator mode SIMV(Vol.Contr.)+Pressure Support Fio 0.4% ,PEEP 3 cmH2O,SIMV rate 12 b/min Tidal Volume 420 ml เเผลไม่มี discharge ซึม
Motor power Lt.gr.ขา 3 แขน 1
Motor power Rt.gr.ขา 3 แขน 1
on NSS lock?
EKG?
V/S เเรกรับ BP135/66 mmHg PR 97 ครั้ง/นาที RR23ครั้ง/นาที O2sat 97%
พยาธิสภาพ
ใช้สารเสพติด
Amphetamine
Synpathetic activation
สูบบุหรี่วันละ 5 มวน นาน 20 ปี
นิโคติน
คาร์บอนไดออกไซด์
หลอดเลือดเเดงเเข็งตัว
Plague สะสมผนังหลอดเลือด
หลอดเลือดเเดงตีบ
Artheroscerosis
เเรงดันในหลอดเลือดสูง
Hypertention
2 more items...
LAB
การรักษา
Lt. Fronto parietal temperal craniotomy remove AVM and blood clot
เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ
เกิดภาวะโลหิตจาง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
4.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อส่วนปลายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะซีดจากการเสียเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยสูญเสียเลือดในการผ่าตัด 1,400 มิลลิลิตร (11/07/66)
Hb 8.5 g/dl (14/7/2566)
Hct 25.3 % (14/7/2566)
เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง
การดูดซึมสารน้ำอิเล็กโทรไลต์ลดลง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
5.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีภาวะ potassium ในเลือดต่ำ (hypokalemia)
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยได้รับยา Lasix 10 mg q 8 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ผู้ป่วยสูญเสียเลือดในการผ่าตัด 1,400 มิลลิลิตร (11/07/66)
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (14/7/66) ค่า K = 3.1
Inflammation
ร่างกายอยู่ในภาวะ Hypodynamic state
peripheral vascular เกิดการขยาย
Heart ทำงานลดลงจาก Cytokines
ออกซิเจนขนส่งไปยังเนื้อเยื่อลดลง
Sepsis
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1 more item...
Hypovolemia
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
นอนนาน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
7.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายลดลงเป็นผลมาจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ข้อสนับสนุน
ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัว GCS=E1VTM4
Motor power Right Grade 1, Left Grade 3
Braden scale 11 คะแนน
การรับความรู้สึก = 2
ความชื้นของผิวหนัง = 3
ความสามารถในการทำกิจกรรม =1
ภาวะโภชนาการ = 3
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
3.การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยในวันที่ 14/07/66 (หลังผ่าตัด 3 วัน) ไม่สามารถหายใจได้ด้วยตนเอง ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น ICH due to Rupture AVM at Lt fronto parietal area
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ (Lt. craniectomy clot removel) (ผ่าตัดวันที่11/07/66)
ผู้ป่วยในวันที่ 14/07/66 (หลังผ่าตัด 3 วัน) มีระดับความรู้สึกตัว GCS=E1VTM4
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
6.พร่องความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันเนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมี ADL = 0
Dressing = 0
Bladder = 0
Stairs = 0
Mobility = 0
Toilet use = 0
Grooming = 0
EKG12 lead
On ETT
On ventrilator
20% mannitol 250 ml push in 5 mins then 100 ml 8hr
การรักษา
Nicardipineb(1:5) IV rate 10 ml/hr
Dextran 40 mg 500 mg
Atenolol 50 mg 1*1po pc
Lasix 10 mg 8hr
การรักษา
E.kcl 30 ml 2 dose g 6 hr
PRC 1 unit drip in 3 hr
