Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

G2P0P0A1 GA 36+3 wks. Teenage pregnancy with obesity in pregnancy with…

- - - - ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์(สมฤดีกีรตวนิชเสถียร, ภารดีชาวนรินทร์ และนาถสุดา โชติวัฒนากุลชัย, 2562)
        
        ความหมาย ภาวะความดันโลหิตสูงที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ โดยมีระดับค่าความดันโลหิต Systolic สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg หรือ ความดันโลหิต Diastolic สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ขึ้นไป จากการวัดอย่าง น้อย 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง ความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์อาจพบร่วมกับการมีโปรตีนใน ปัสสาวะและ/หรือมีอาการบวมร่วมด้วย มักเกิดภาวะนี้ในระยะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ โดยทั่วไป หมายถึง ภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์(Gestational hypertension) ครรภ์เป็นพิษระยะก่อน ชัก (Preeclampsia) และครรภ์เป็นพิษระยะชัก (Eclampsia)(สมฤดีกีรตวนิชเสถียร, ภารดีชาวนรินทร์ และนาถสุดา โชติวัฒนากุลชัย, 2562)
        
        ประเภท
        
        Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิต Systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือ ความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ขึ้นไป ในสตรีที่ เคยมีความดันโลหิตปกติและพบProteinuria หรือในกรณีที่ไม่มี Proteinuria แต่ตรวจพบความดันโลหิต สูงในสตรีที่ความดันโลหิตปกติมาก่อน ร่วมกับการตรวจพบ New onset ของกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้
        
        1.1 Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
        
        1.2 Renal insufficiency: ค่า serum creatinine มากกว่า 1.1 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าของ serum creatinine เดิมในกรณีที่ไม่ได้มีโรคไตอื่น
        
        1.3 Impaired liver function: มีการเพิ่มขึ้นของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกต
        
        1.4 Pulmonary edema
        
        1.5 Cerebral หรือ Visual symptoms
        
        Eclampsia หมายถึง การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยการชักนั้นไม่ได้เกิด
        จากสาเหตุอื่น
        
        Chronic hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การ วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การวินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และ ยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์
        
        Chronic hypertension with superimposed preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิตสูง ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การ วินิจฉัยหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสูงอยู่หลังคลอดเกิน 12 สัปดาห์ ร่วมกับภาวะPreeclampsia
        
        Gestational hypertension หมายถึง ความดันโลหิต systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรือ มากกว่า หรือความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ ขึ้นไป ในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติและไม่มี Systemic finding ไม่พบ Proteinuria และระดับความ ดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด การวินิจฉัยจะท าได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น
        
        ปัจจัยเสี่ยง 1 ครรภ์แรก และอายุน้อยกว่า 20 ปี 2 อายุมากกว่า 35 ปี 3 ประวัติคนในครอบครัวเคยมีภาวะความดันโลหิตสูง 4 มีประวัติPreeclampsia หรือ Eclampsia ในครรภ์ก่อน 5 มีภาวะอ้วน 6 มีโรคทางอายุรกรรม เช่น ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคไต หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ 7 ครรภ์แฝด 8 สตรีที่มีโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคไตเรื้อรังอยู่เดิมก่อนการตั้งครรภ์ 9 สตรีที่มีโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (Pre-gestational diabetes) 10 ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก ทารกบวม น้ำในครรภ์ 11 ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดทางพันธุกรรมแบบ Thrombophilia 12 ความผิดปกติของการไหลเวียนในเส้นเลือดแดงยูเทอรีน (Abnormal uterine artery)
        
        เคสกรณีศึกษามีปัจจัยเสี่ยงคือ 1.เป็นมารดาครรภ์แรกและมีอายุ19ปี 2 มีภาวะวะอ้วนโดยมี BMI =25.71
        
        การพยาบาล
        
        ประเมินความรู้และให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูงครอบคลุมทั้งการดูแลตนเองเบื้องต้นและการเฝ้าระวังอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
        
        สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวได้รับการประเมินความรู้และให้ความรู้เกี่ยวกับโรค
        
        ให้สตรีตั้งครรภ์พักผ่อนอย่างเต็มที่ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพัก แนะนำให้พักในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและทารกดีขึ้น ช่วยให้ความดันโลหิตลดลง ปัสสาวะออกมากขึ้น
        
        แนะนำการรับประทานอาหารธรรมดาที่จำกัดเกลือ โดยให้เกลือได้ไม่เกิน 6 กรัม ต่อวัน โปรตีน80-100 กรัมต่อวัน เพิ่มอาหารกากใย เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อร่างกาย
        
        แนะนำการบันทึกและประเมินภาวะสุขภาพเบื้องตนของตนเองและทารกในครรภ์ เช่น การวัดความดันโลหิต และการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะด้วยตนเอง การชั่งน้ำหนักตัววันละครั้ง ร่วมกับการสังเกตอาการบวม
        
        แนะนำ ให้ความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการนับการดิ้นของทารก พร้อมกับการจดบันทึก
        
        แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาลเนื่องจากอาการและอาการแสดงเหล่านี้ บ่งบอกถึงความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น ทำให้เพิ่มอันตรายทั้งของมารดาและทารก ซึ่งได้แก่ ความดันโลหิต ≥140/90 mmHg, โปรตีนในปัสสาวะ ≥ 2+, น้ำหนักตัวเพิ่มมากกว่า 1 กก./สัปดาห์, ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน เป็นต้น
        
        แนะนำให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด โดยมีแนวทางในการดูแลแบบประคับประคองดังนี้
        
        7.1 นัดติดตามระดับความดันโลหิตสัปดาห์ละ 2 ครั้ง สตรีตั้งครรภ์สามารถวัดเองที่บ้านหรือวัดที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน เมื่อพบภาวะผิดปกติสามารถมาพบแพทย์ก่อนนัดได้
        
        7.2 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการสัปดาห์ละประมาณ 1 ครั้ง ได้แก่ CBC, Platelet count, ALT,AST, LDH, uric acid, creatinine.
        
        7.3 ตรวจประเมินโปรตีนในปัสสาวะด้วย dipstick เป็นครั้งคราว หรือเก็บปัสสาวะใน 24ชั่วโมง
        
        7.4 นัดตรวจ Non-stress test สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
        
        7.5 Ultrasound เพื่อวัดระดับ Amniotic fluid index สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
        
        7.6 ตรวจ Biophysical profile สัปดาห์ละ 1 ครั้ง
        
        กรณีสตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี Preterm labor แพทย์อาจพิจารณาให้ได้รับยากลุ่ม Glucocorticoid เพื่อช่วยเรื่อง Lung maturity ลดการเกิดภาวะ Respiratory distresssyndrome พยาบาลควรมีการประเมินการติดเชื้อในระบบอื่นร่วมด้วย หากพบควรรีบรายงานแพทย์
        
        แพทย์อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์จากหลายปัจจัยทั้งด้านมารดาและทารกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการของโรครุนแรงขึ้นกลายเป็น Severe Preeclampsia หรือมีภาวะ HELLP syndrome
        
        การให้ ASA ในขนาดต่ำสามารถลดอุบัติการของภาวะครรภ์เป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์ บทบาทของพยาบาลเมื่อแพทย์พิจารณา ให้ ASA คือ สอบถามว่าผู้ป่วยไม่แพ้ยา ไม่มีการกำเริบของหอบหืด ไม่มีมีแผลในกระเพาะอาหาร ซึ่งจะทำให้เกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น และ ประการสำคัญห้ามใช้ยา ASA ในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
        
        การพยาบาลระยะคลอด
        
        ประเมินอาการสู่ภาวะชัก ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพไม่ชัด อาการปวด บริเวณใต้ลิ้นปี่หรืออาการเจ็บชายโครงขวา ปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) เร็วเกินไป (เกรด 3 ขึ้นไป) หรือมีอาการกระตุกของกล้ามเนื้อข้อเท้า (Ankle clonus)
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เตรียมอุปกรณ์การช่วยเหลือได้ทันทีที่มีอาการชัก ได้แก่ ยา MgSO4 Calcium gluconate, Valium, ออกซิเจน ไม้กดลิ้น เครื่อง Suction และเตรียมทีมช่วยฟื้นคืนชีพให้ พร้อม
        
        ดูแลให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักในท่านอนตะแคงซ้าย ทำกิจกรรมต่างๆ บนเตียงเท่านั้น
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา ในการรักษา Severe Preeclampsia แพทย์จะพิจารณา ให้ MgSO4 ในการป้องกันการชักโดยระดับ MgSO4 ที่อยู่ในกระแสเลือดเพื่อป้องกันกันการชักคือ 4.8-8.4 mg/dl พยาบาลควรดูแลให้การพยาบาล ดังนี้
        
        4.1 ประเมินปฏิกิริยาสะท้อน (Deep tendon reflex) ควรยังมีอยู่ (ค่าปกติคือ 2+)
        
        4.2 อัตราการหายใจควรมากกว่า 12 ครั้ง/นาที
        
        4.3ตรวจและบันทึกการได้รับน้ำและปริมาณปัสสาวะร่วมกับการติดตามผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการโดยเฉพาะปัสสาวะ ตรวจสอบปริมาณน้ำปัสสาวะทุกชั่วโมง ควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อย ชั่วโมงละ 30 มล. หรือตลอด 4 ชั่วโมง ปัสสาวะควรออกมากกว่า 100 มล.
        
        4.4 ฟังเสียงปอดทุก 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema)
        
        4.5 ดูแลให้ออกซิเจน 8-12 ลิตร/นาที เพื่อให้ออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ในร่างกายมากขึ้น และเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของรก
        
        4.6 จัดเตรียมยา 10% calcium gluconate ซึ่งเป็น antidote โดยแพทย์มักสั่งให้ 10 ml ทางหลอดเลือดดำใน 5-10 นาที กรณีที่มีการกดการหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นเท่านั้น
        
        4.7 ในระยะหลังคลอดยังคงประเมินอาการนำสู่ภาวะชักอย่างต่อเนื่อง และระยะหลังคลอดที่ ยังคงให้ยา MgSO4 ต่อยังคงต้องประเมิน และ เฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีร่วม ด้วย
        
        ระยะหลังคลอด
        
        การนัดตรวจติดตาม 6 สัปดาห์ในมารดาระยะหลังคลอดเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง โดยต้องมีการติดตามประเมินระดับความดันโลหิตและการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะ หากมารดาหลังคลอดยังคงมีภาวะความดันโลหิตสูงและยังไม่เคยได้รับการดูแลมาก่อนควรได้รับการรักษา และได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับโรค การดูแลตนเองเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติ พยาบาลควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การควบคุมน้ำหนัก การรับประทานอาหาร และการออกกำลังกายที่เหมาะสม
        
        ผลกระทบ
        
        ต่อมารดา 1. อาจเกิดภาวะชัก 2. ภาวะหัวใจทำงานล้มเหลว 3. เสียเลือดและช็อกจากรกลอกตัวก่อนกำหนด ตับแตกและตกเลือดหลังคลอด 4. เกิดภาวะ HELLP syndrome และภาวะ DIC 5. การกลับเป็นความดันโลหิตอีกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
        
        ต่อทารก 1. รถเสื่อม 2. คลอดก่อนกำหนด 3. กลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์เนื่องจากได้รับสาร สารอาหารไม่เพียงพอ 5. ทารกที่คลอดมาอาจมีภาวะแทรกซ้อน
      - การตกเลือดหลังคลอดวิภาวรรณ รัตนพิทักษ์, 2561
        
        อาการ
        
        มีเลือดออกจากช่องคลอดเป็นปริมาณมากติดต่อกันเวียนศีรษะคล้ายจะเป็นลม คลื่นไส้ อาเจียน มองเห็นภาพเบลอ หนาวสั่น อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็ว หายใจไม่อิ่ม ตัวซีด ผิวเย็น เกิดอาการบวมบริเวณช่องคลอด ปวดบริเวณท้องหรืออุ้งเชิงกราน สับสน หรือรู้สึกกระวนกระวาย
        
        การรักษา
        
        รักษาด้วยยา
        
        Oxytocin (Syntocinon®) Oxytocin 10 ยูนิต/มล. ใช้เป็นยาตัวแรก เพราะอาการข้างเคียงน้อย เมื่อเปรียบเทียบกับยาตัว อื่น ๆ Oxytocin อาจให้โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทาง หลอดเลือดดำ คือ 10 – 40 ยูนิต ต่อ 1000 มิลลิลิตร ปรับอัตราตามการหดรัดตัวของมดลูก ต่อเนื่องด้วยอัตราเร็ว 100-150 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง ไม่มีข้อห้ามในการใช้ยา แต่มีผลข้างเคียงของยาในด้าน antidiuretic effect ทำให้มีน้ำเกินในร่างกาย ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว
        
        Ergot alkaloids (Methergine®) Methylergonovine 0.2 มิลลิกรัมต่อ มิลลิลิตร เป็น ergot alkaloids ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (ห้ามให้ทางหลอดเลือดดำ) ให้ได้ทุก 2 ชั่วโมง (max 5 amp/day) ข้อบ่งห้ามของการใช้ยาคือ ห้าม ให้ในผู้คลอดที่มีความดันโลหิตสูง มากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท เนื่องจากอาจเกิดปัญหาความดัน
        
        Prostaglandins
        Misoprostol (Cytotec®) Uu synthetic prostaglandin E1 analogue (100 หรือ 200 ไมโครกรัม/เม็ด) ขนาดยาที่ใช้ คือ 800-1000 ไมโครกรัม เหน็บทางทวารหนักครั้งเดียว อาการข้าง เคียง อาจทำให้มีให้มีไข้ หนาวสั่น ห้ามใช้ยาตัวนี้ร่วม กับ Nalador เนื่องจากอาจทำให้เกิด Arrhythmia Prostaglandin E2 (Prostin E2®) naturally occuring oxytocin ประกอบด้วย dinoprostone 20 มิลลิกรัม ซึ่งอาจจะให้โดยการ สอดทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก อาการข้างเคียงมีไข้
        
        Sulprostone (Nalador) Sulprostone 500 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ขนาดที่ใช้ คือ 500 ไมโครกรัม ใน NSS 100 มิลลิลิตร หยดทางหลอดเลือดดำใน 1 ชั่วโมงต่อเนื่องด้วยอัตรา 100 ไมโครกรัมต่อชั่วโมง (สูงสุด 1500 ไมโครกรัมต่อ
        
        สาเหตุ
        
        Primary or early postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก)
        คือ การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด สาเหตุ ได้แก่ 4T’s Tone : uterine tone ความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก Trauma: genital tract trauma การบาดเจ็บที่ช่องทางคลอดและอวัยวะสืบพันธุ์ Tissue : placental tissue เหลือค้างของผลผลิตจากการตั้งครรภ์ เช่น รก ทารก Thrombin : abnormal thrombin clotting time ความผิดปกติของเกร็ดเลือดและระบบ การแข็งตัวของเลือด
        
        ในเคสกรณีศึกษาเป็นการติกเลือดหลังคลอดในระยะแรกเนื่องจากเกิดขึ้นในชั่วโมงที่11 หลังคลอดและมีสาเสตุมาจากTone : uterine tone ความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากมารดาไม่ยอมลุกไปปัสสาวะเพราะเจ็บแผลทำให้กระเพราะปัสสาวะขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกThrombin : abnormal thrombin clotting time ความผิดปกติของเกร็ดเลือดและระบบ การแข็งตัวของเลือดเนื่องจากมารดาได้ On ยา ASA ขณะตั้งครรภ์
        
        Secondary or Late postpartum (การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง) คือ การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายหลังคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด 1. มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายใน โพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิด ภายหลังคลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห์ 2. ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ป่วย มักมีอาการของการติดเชื้อให้เห็น เช่น มีไข้ น้ำ คาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย มดลูกไม่เข้าอู่ 3. เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
        
        ความหมาย การเสียเลือดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตร ภายหลังการคลอดปกติและหากมีการ เสียเลือดมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร เรียกภาวะตกเลือด หลังคลอดรุนแรง สำหรับการผ่าตัดคลอด จะให้การ วินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอดเมื่อมีการเสียเลือด
        จากการผ่าตัดมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร
        
        ในเคสกรณีศึกษา blood loss ขณะคลอด150 ml ก่อนย้ายpp 50 ml เยี่ยมเคสขณะอยู่pp 560 totel760ml
        
        การพยาบาล
        
        1 ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาตลอดเวลาโดยพบว่ามีทั้งน้ำเลือดและก้อนเลือด สาเหตุของการตกเลือดในกรณีนี้น่าจะเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีให้ปฏิบัติดังนี้ 1). คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา 2). สวนปัสสาวะออกให้หมด และคาสายปัสสาวะไว้ 3). ให้ NSS หรือ ARI 1,000มิลลิลิตร ซึ่งมี Oxytocin 10 - 20 ยูนิตผสมอยู่ หยดเข้าทางหลอดเลือดดำโดยเร็ว และขอเลือดเตรียมไว้2 – 4 ยูนิตเข้าทางกล้ามเนื้อ 4). ให้ Methergin 0.2 มิลลิกรัม 5). วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตลอดเวลา
        
        2 ตรวจดูการฉีกขาดของช่องทางคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกเรื่อยๆ และมีสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูก ตรวจหารอยฉีกขาด ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั้น โดย ใช้ไหมละลาย การเย็บปากมดลูกต้องระวังไม่เย็บมากเกินไปเพราะอาจเกิดการปิดของรูปากมดลูกตามมา ภายหลังได้หลังจากที่มดลูกเข้าอู่ตามปกติแล้ว
        
        3 กรณีทำตามข้อที่ 1และ2 แล้วเลือดยังออกเรื่อย ๆ ให้ตรวจภายในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการใช้ฮาโลเทน เพื่อค้นหาก้อนเลือดหรือเศษรกตกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีพยายามล้วงออกให้หมด และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
        
        4 กรณีที่ทำตามข้อ 1 , 2 และ3 แล้วเลือดยังออกเรื่อย ๆ ให้การรักษาดังนี้1.). ตรวจเลือดหา Venous clottingtime, Clot retraction time และ Clot lysis โดย เฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นสีน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็น). ตรวจเลือดหา Venous clottingtime, Clot retraction time และ Clot lysis โดย เฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นสีน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่า Venous clotting time เกิน 15 นาที หรือมี Clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 - 2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือพลาสมาสดแช่แข็ง หรือ Cryopre-cipitate 2). in Bimanual compression โดยสอดก๋ามือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณ หน้าท้อง กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากันร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ใช้เวลาประมาณ 30 นาทีขึ้นไป 3). กรณีตกเลือดหลังคลอดทันที จากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอน ดังกล่าวแล้วเลือดยังไม่หยุด ควรพิจารณาฉีดProstag-landin lun Sulprostone (Nalador)ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ อาจฉีดซ้ำทุก10-15นาทีได้ไม่เกิน6ครั้ง
        
        ถ้าทําตามข้อ 1 ถึง 4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อย ๆ ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีก ให้ทําการผ่าตัดช่วย เช่น ผูกหลอดเลือด
- - - - การสร้างภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันยังพัฒนาไม่สมบูรณ์
        
        ตาทารกไม่แฉะ สะดือทารกไม่มี bleed ซึม ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่บวม แดง อุณหภูมิกายของทารก = 36.7 °C ไม่มีไข้ หัวใจเต้นปกติอยู่ในช่วง 124/min RR อยู่ในช่วง 54 ครั้ง/นาที
      - ผิวบาง
        
        เชื้อเข้าสู่ร่างกายได้ง่าย
        
        สูญเสียความร้อนได้ง่าย
        
        เสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
        
        อุณหภูมิกายของทารก = 37.2 °C ไม่มีอาการแสดงของภาวะ hypothermia ทารก active ดี ไม่ซึม ไม่มีตัวเย็น ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว และไม่มีอาการแสดงของภาวะ hyperthermia ตัวแดงดี ไม่มีไข้สูง หัวใจเต้นปกติอยู่ในช่วง 140-160/min อัตราการหายใจ 50 – 60 /min
    - - ทารกใช้น้ำตาลที่สะสมในตับ
        
        การหลั่ง glucagon เพิ่มขึ้น
        
        เพื่อการสลาย glycogen ร่วมกับกระบวนการสร้างน้ำตาลขึ้นใหม่เพิ่มขึ้น
        
        น้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        ทารกไม่มีภาวน้ำตาลในเลือดต่ำ DTX stat=126 mg%
      - ตับทำงานไม่สมบูรณ์
        
        Direct bilirubin ถ้าถูกกำจัดออกช้า
        
        enzyme beta glucuronidase deconjugate
        
        direct bilirubin ให้กลับเป็น indirect bilirubin
        
        ถูกดูดซึมกลับกระแสเลือดได้อีก
        
        เกิดภาวะตัวเหลือง
        
        1 more item...