Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การคลอดยากเนื่องจากช่องคลอดผิดปกติ abnormality of passage - Coggle Diagram
การคลอดยากเนื่องจากช่องคลอดผิดปกติ abnormality of passage
ช่องเชิงการแคบ (Contracted pelvis)
ทางเข้าช่องเชิงกรานแคบ
Transverse diameter ค่าปกติ 13.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 12 ซม. Obstetric conjugate diameter ค่าปกติ 10.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 10 ซม
เมื่อครรภ์ครบกำหนด ทารกใท่าศีรษะจะใช้ส่วน biparietal diameter กว้างประมาณ 9.5 ซม.
การประเมิน / การวินิจฉัย
ตรวจทางหน้าท้อง
จะพบว่าเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด ศีรษะทารกยังไม่มี engagement โดยเฉพาะในครรภ์แรก
ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าหน้า หรือท่าขวาง เป็นต้น
กดบริเวณยอดมดลูก จะพบว่าศีรษะทารกมาเกยอยู่บริเวณรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
ตรวจทางช่องคลอด
จะคลำพบ sacral promontory
วัด diagonal conjugateได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11.5 เซนติเมตร
คลำได้ขอบด้านข้างของ pelvic inlet ทั้ง 2 ช้าง ซึ่งบ่งชี้ว่า transverse diameter สั้น หรือ เมื่อดันที่ยอดมดลูก ศีรษะทารกไม่มีการเคลื่อนต่ำลง
การถ่ายภาพรังสี (xray pelvimetry)
จะพบ true conjugate น้อยกว่า 10 เซนติเมตร และ transverse diameter น้อยกว่า 12 เซนติเมตร
ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สู
จะใช้ประเมินขนาดศีรษะทารกแต่ไม่สามารถใช้ประเมินขนาดของช่องเชิงกราน เนื่องจากได้ผลไม่แน่นอน
แนวทางการรักษา
ต้องดูแลเฝ้าคลอดอย่างใกล้ชิดระวังภาวะมดลูกแตก (uterine rupture) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่านการคลอดบุตรมาหลายครั้ง
ประเมินองค์ประกอบต่าง ๆ เช่น ส่วนนำ ขนาดของศีรษะทารก ขนาดช่องเชิงกราน การหดรัดตัวของมดลูก ความก้าวหน้าการคลอด ภาวะ fetal distress
ส่วนกลางของเชิงกรานแคบ
Interspinous diameter ค่าปกติ 10.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 9 ซม
การประเมินและวินิจฉัย
คลำพบ ischial spine ยื่นนูน ด้านข้างกระดูกเชิงกรานสอบนูนเข้าหากัน sacrosciatic notch แคบ เกิดการคลอดล่าช้าในระยะที่หนึ่งหรือระยะที่สองของการคลอด ไม่มีการหมุนของศีรษะทารก (internal rotation) เกิด transverse arrest of fetal head จะตรวจพบ sagittal suture อยู่ในแนวขวาง
แนวทางการรักษา
ถ้าช่องเชิงกรานส่วนนี้แคบไม่มากพยายามให้คลอดเองทางช่องคลอด
หลีกเสี่ยงการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของลูก หรือให้อย่างระมัดระวัง
พิจารณาช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ เนื่องจากปลอดภัยกว่าการช่วยด้วยคีม ซึ่งการใส่คีมทำได้ยากและทำให้ศีรษะทารกมีการเงย
ถ้าส่วนกลางของเชิงกรานแคบมาก และทารกตัวโต ควรผ่าตัดคลอด
ช่องทางออกของเชิงกรานแคบ
Pubic arch ค่าปกติ > 85 องศา เกณฑ์การวินิจฉัย < 85 องศา Intertuberous diameter ค่าปกติ 10 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 8 ซม
การประเมินและวินิจฉัย
ประเมินเมื่อปากมดลูกเปิดหมด และผู้คลอดเบ่ง ศีรษะทารกจะเคลื่อนต่ำลงมา มองเห็นได้ชัดเจน แต่เมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง ศีรษะทารกจะถอยกลับ
แนวการรักษา
การช่วยคลอดควรตัดแผลผีเย็บให้กว้างขึ้น เพื่อลดการฉีกชาดของฝีเย็บ
เชิงกรานผิดปกติทุกส่วน
อาจเกิดจากกระดูกเชิงกรานหัก หรือบิดเบี้ยว มักจะเกิดจากอุบัติเหตุ หรือโรคกระดูกบางชนิด ได้แก่ poliomyeltis, kyphoscoliosis
ทำให้ส่วนนำของทารกไม่สามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกราน
เกิดการคลอดยาก ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด
มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง
ผลกระทบ
ด้านผู้คลอด
รายที่มดลูก หดรัดตัวดี กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกยืดขยายจนบางลงเรื่อย ๆ เกิดเป็นรอยคอด เสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตก
ส่วนนำที่ลอยอยู่เหนือช่องเชิงกราน จะทำให้มดลูกส่วนล่างถูกยึดขยายมากกว่าปกติ
อ่อนเพลียหรือมีอาการขาดน้ำจากการคลอดยาวนาน
การคลอดล่าช้า จากการที่ส่วนนำของทารกไม่สามารถเคลื่อนผ่านลงมาในช่องเชิงกราน เพื่อช่วยถ่างขยายปากมดลูก ทำให้ปากมดลูกเปิดช้ากว่าปกติ ถุงน้ำคร่ำที่บริเวณปากมดลูกต้องรับน้ำหนักมากกว่าปกติ เมื่อมดลูกหดรัดตัวจะเกิดแรงกระทำต่อถุงน้ำโดยตรงถุงน้ำคว่ำจึงมักแตกก่อนที่จะมีอาการเจ็บครรภ์คลอด โดยถ้าถุงน้ำแตกเป็นเวลานาน อาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อในถุงน้ำคว่ำ
ส่วนนำที่ลอยอยู่อาจไปกดช่องทางคลอดส่วนใดส่วนหนึ่งเป็นเวลานาน จนกล้ามเนื้อบริเวณนั้นขาดเลือดและตายเกิดเป็นรูทะลุ (istula) เช่น vesicovaginal, vesicocenvical, rectovaginal fistula เป็นต้น
ด้านทารก
ส่วนนำหรือท่าผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าหน้า ทำไหล่
เสี่ยงต่อภาวะสายสะดือย้อย และแขน ขา ยื่น จากการที่ ทารกพยายามมี molding ของศีรษะ เพื่อให้ผ่านช่องเชิงกราน
มีการบาดเจ็บที่ศีรษะ
มีเลือดออกในสมอง
ได้รับอันตรายจากการคลอดล่าช้า หรือการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดได้
การพยาบาล
ประเมินลักษณะช่องเชิงกรานของผู้คลอด
เชิงกรานแคบเพียงเล็กน้อย ทารกตัวเล็ก เป็นครรภ์หลัง อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด
ประเมินติดตามความก้าวหน้าของการคลอด โดยประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและตรวจทางช่องคลอดเพื่อติดตามการเปิดขยายของปากมดลูกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำเป็นระยะ
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง เพื่อมิให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูกและการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
ดูแลจัดให้ผู้คลอดนอนในท่าศีรษะสูง หรือกระตุ้นให้ลุกเดิน ในรายที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกหรือถุงน้ำคร่ำแตกและส่วนนำลงมากระชับกับปากมดลูกแล้ว ส่วนรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนที่ส่วนนำจะเคลื่อนมากระชับกับปากมดลูก แนะนำให้นอนพักบนเตียงท่าตะแคงช้าย
ประเมินเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง
ดูแลการได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
งดน้ำและอาหารทางปาก และดูแลให้ได้รับสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
แนะนำให้ผู้คลอดใช้เทคนิคการหายใจ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ และดูแลความสุขสบายช่วยนวดบริเวณก้นกบ
ระยะคลอดให้คำแนะนำเรื่องการเบ่งอย่างถูกวิธี ประเมินเสียงหัวใจทารกภายหลังมดลูกคลายตัวทุกครั้งหรือทุก 5 นาที พร้อมทั้งเตรียมอุปกรณ์การช่วยฟื้นคืนชีพสำหรับทารกให้พร้อมใช้ และภายหลั่งทารกคลอดรีบให้การช่วยเหลืออย่างเหมาะสมโดยเร็วและประเมินการบาดเจ็บหรืออันตรายที่อาจเกิดจากการคลอด
ไม่ควรช่วยดันยอดมดลูกขณะเบ่งคลอด
2.การคลอดไม่ก้าวหน้า พิจารณาช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสูญญากาศ
3.เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด สำหรับผู้คลอดที่ไม่มีความก้าว การคลอด มีภาวะ fetal distress หรือเมื่อช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการแล้วไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
เฝ้าระวังและป้องกันการตกเลือดหลังคลอด เน้นเรื่องการหดรัดตัวของมดลูก กระเพาะปัสสาวะเต็ม และการตกเลือดจากแผลฝีเย็บ
ช่องคลอดอ่อนผิดปกติ (abnormalties of soft passages
ปากช่องคลอด
ช่องคลอด
ปากมาดลูก
มดลูก
รังไข่
ความผิดปกติของปากช่องคลอด
การตีบแคบของปากช่องคลอดหรือส่วนล่างของช่องคลอด
อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือการอักเสบ
การคลอดต้องอาศัยแรงดันจากส่วนนำเป็นอย่างมาก เพื่อช่วยถ่างขยายช่องทางคลอด
เกิดการฉีกขาดของผีเย็บในระดับที่ค่อนข้างลึก
ฝีเย็บแข็งตึง
อาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังจากการผ่าตัด การจี้เนื้อหูดหงอนไก่ด้วยไฟฟ้า หรือการติดเชื้อ
ควรตัดฝีเย็บให้กว้าง เพื่อลดการฉีกขาดเพิ่มของผีเย็บ
ปากช่องคลอดบวมหรือมีก้อนเลือดคั่ง
จากการบาดเจ็บ แรงกดจากการคลอดยาวนาน
รายที่เป็นความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ การใช้ยาทำความสะอาดที่ระคายเคืองหรือการขาดโปรตีน ควรให้การรักษาตามสาเหตุ โดยดูแลให้พักผ่อน ให้อาหารโปรตีนสูง ผ่าตัดก้อนเลือดคั่ง และอาจจะให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การอักเสบหรือเนื้องอก
เช่น condyoma acuminate, bartholin abscess, bartholin cyst เป็นต้น
ความผิดปกติของช่องคลอด
ช่องคลอดมีผนังกั้น
กั้นตลอดแนวและหนา
ผ่าตัดคลอด
congenital annual stricture หรือ congenital band ผนังกั้นจะนุ่มและขาดเองได้
ผนังกั้นส่วนบนในแนวขวาง transverse septum
ปิดช่องคลอดเหลือรูเล็ก
ตัดฝีเย็นเป็นรูปกากาบาท
เนื้องอก
เช่น Gartner duct cyst, fibroma, hematoma, carcinoma, sarcoma เป็นต้น)
ช่องคลอดตีบ
ความผิดปกติของปากมดลูก
ปากมดลูกบวม
เบ่งก่อนที่ปากมดลูกเปิดหมด หรือถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
จากส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลงมาทับปากมดลูก
การไหลเวียนเลือดไม่สะดวก
อาการบวม
มะเร็งปากมดลูก
ปากมดลูกเปิดขยายช้ากว่าปกติ
ผ่าตัดคลอด
ช่วยป้องกันการแพร่เซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดและน้ำเหลือง
ปากมดลูกตีบหรือแข็ง
เกิดจากการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือการจี้ปากมดลูกด้วยไฟฟ้า
เมื่อมีอาการเจ็บครรภ์
ปากมดลูกจะนุ่มและสามารถเปิดขยายได้เอง
ความผิดปกติของมดลูก
มดลูกหย่อน
พบร่วมกับภาวะช่องคลอดหย่อน
มดลูกที่มีขนาดใหญ่ขึ้นจะลอยพันอุ้งเชิงรานและดึงปากมดลูกให้กลับเข้าไปในช่องคลอดเอง
เนื้องอกมดลูก
ทำให้เกิดการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด และรกลอกตัวกำหนด
เนื้องอกมีขนาดใหญ่มากกว่า 6 เซนติเมตร
เกิดการคลอดติดขัด
หมดลูกคว่ำหลัง
มดลูกคว่ำหลังมาก
ทำให้เกิดการแท้ง
ผนังด้านหน้าของมดลูกจะถูกยึดและดึงปากมดลูกให้ขึ้นมาอยู่เหนือหัวหน่าว
ไม่สามารถคลอดเองได้ทางช่องทางคลอดต้องผ่าตัดคลอด
1.มดลูกคว่ำหน้า
ทำให้แรงดันจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ลงไปที่ปากมดลูกโดยตรง
ปากมดลูกเปิดช้าหรือไม่เปิด
ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำ ร่วมกับการมีหน้าท้องหย่อน
ช่วยเหลือโดยใช้ผ้าพันหน้าท้องช่วยประคองให้มดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ
ความผิดปกติของรังไข่
มีก้อนเนื้องอกของรังไข่
ก้อนเนื้องอกเคลื่อนลงมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน
การคลอดติดขัด
การรักษาด้วยการผ่าตัดคลอดร่วมกับตัดเนื้องอกออกไปพร้อมกัน
ผลกระทบ
การคลอดยาวนาน
คลอดทางช่องคลอดไม่ได้
การพยาบาล
เฝ้าระวังและป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
การหดรัดตัวของมดลูก กระเพาะปัสสาวะเต็มและการตกเลือดจากแผลฝีเย็บติดขัดได้
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดในรายที่มีช้อบ่งชี้
รายปากมดลูกบวม แนะนำให้นอนตะแคงหรือนอนยกปลายเท้าสูง เพื่อลดการกดทับของศีรษะกับปากมดลูก
รายที่มดลูกคว่ำหน้า ส่วนนำไม่เคลื่อนลงช่องเชิงกรานแนะนำให้ใช้ผ้าพันหน้าท้องเพื่อช่วยประคองมดลูกให้กลับสู่ตำแหน่งปกติ
2.ส่งเสริมความก้าวหน้าของการคลอด
การเบ่งที่ถูกต้องและเบ่งในเวลาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันปากมดลูกบวมซึ่งจะทำให้การคลอดล่าช้าได้
ประเมินและติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและตรวจทางช่องคลอด