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Addome acuto (dolore addominale acuto) - Coggle Diagram
Addome acuto (dolore addominale acuto)
Generalità
Andamento
Sindrome dall'insorgenza improvvisa e dalla rapida ingravescenza
Prognosi
In caso di marcato intervento, spesso di tipologia chirurgica, la prognosi può essere molto severa
E' fondamentale poter sospettare e individuare quadri meritevoli di essere indirizzati in una struttura ospedaliera e, tra questi, quelli che necessitano di un'operazione chirurgica in urgenza
Definizione
Dolore acuto che richiede una rapida valutazione e decisione sulla necessità o meno di un intervento chirurgico d’urgenza
Cause
Altre cause
Occlusioni intestinali
Rotture AAA
Diverticolite acuta
Ischemia intestinale
Pancreatite acuta
Cause extraperitoneali
Disordini tiroidei
Malaria
Chetoacidosi diabetica
Insufficienza surrenalica
Emocromatosi
Polmonite
Infarto
Embolia polmonare
Cause più frequenti
Perforazioni intestinali
Colecistite acuta
Appendicite acuta
Valutazione
I primi elementi da valutare in un paziente con addome acuto sono lo stato di coscienza e i parametri vitali
Parametri regolari
Ricerca della causa di addome acuto tramite la semeiotica addominale
Tipologie di dolore
Modalità di insorgenza
Dolore spontaneo
Dolore che compare alla palpazione
Modalità di persistenza
Associato a reazione di parete localizzata
Associato a reazione di parete diffusa
Associato a turbe della peristalsi
Sintomi associati
Tachcardia
Ipotensione arteriosa
Febbre
Contrazione della diuresi
Vomito
Shock
Nausea
Parametri alterati
Immediati accertamenti laboratoristici/strumentali
Immediato invio del paziente in sala operatoria (casi estremi)
Anamnesi
Il punto fondamentale dell'indagine diagnostica è l'interpretazione del dolore
Al paziente vanno poste le seguenti domande
Da quanto tempo sono iniziati i sintomi?
Tipologia di dolore?
Dolore intermittente
Dolore persistente
Tipologia più grave (spesso tipico della peritonite)
Sintomo di insorgenza?
Pregressi interventi addominali?
Età?
Pregressi episodi simili?
Regolarità e durata del ciclo mestruale? Presenza di perdite vaginali anomale?
Domande da fare a donne in età fertile per escludere la possibilità di gravidanze ectopiche
Le caratteristiche del dolore possono guidare il medico verso un primo orientamento diagnostico
Dolore associato a tosse
Indica peritonite
Dolore ridotto con l'alimentazione
Indica ulcere gastriche
Dolore che si irradia alla spalla dx
Indica patologie epato-biliari
Dolore con esordio graduale
Indica appendicite acuta
Dolore che si irradia al dorso
Indica patologie pancreatiche
Dolore ingravescente
Sospetto di volvolo
Patologia chirurgica caratterizzata dalla torsione su sé stesso di un viscere tubulare o di un suo segmento
Sospetto di ischemia mesenterica
Sospetto di pancreatite acuta
Dolore a insorgenza improvvisa
Indica perforazione intestinale
Dolore associato a shock improvviso
Indica rottura di un'aneurisma dell'arteria addominale
Valutazione dei sintomi di accompagnamento al dolore
Iperpiressia
Indica infiammazione in atto
Chiusura dell'alvo
Indica occlusione intestinale
Proctorragia e mucorrea
Indica la presenza di neoplasie intestinali (soprattutto se accompagnate da disordini dell'alvo)
Nausea e vomito
Indica crisi addominali acute
Es. vomito fecaloide indica un'ostruzione bassa
Fenomeno riflesso da dolore viscerale
Ipotensione e sincope
Indica un danno vascolare acuto addominale
Diarrea
Aspecifica
Indica gastroenterite (soprattutto se accompagnata da dolori addominali iperperistaltici)
Derivante da ischemie intestinali
In questo caso si associa ad enterorragia
Ileo paralitico
Fenomeno riflesso in presenza di peritonite
Decubito laterale con cosce flesse
Suggerisce un quadro peritonitico
Ittero
Indica patologia acuta epato-biliare
Febbre
Indica condizione flogistico-infettiva
Localizzazione del dolore all'esordio
Un dolore può esordire come viscerale puro e assumere, in seguito, caratteristiche di dolore riferito
Dolore viscerale e riferito possono diventare dolore somatico qualora il processo sottostante determini flogosi del peritoneo parietale
E' possibile che un dolore esordisca subito con le caratteristiche di dolore peritonitico
Valutazione di ritmo e andamento del dolore
Dolore colico
Dolore continuo
Evoluzione del dolore
Indici di peggioramento
Evoluzione del dolore viscerale in dolore somatico
Evoluzione del dolore colico in dolore continuo
Esame obiettivo
Integrazione
Ecografia addominale
Possibilità di evidenziare diverse patologie
TC addome
Esame indicato nell'anziano
L'anziano ha sintomatologia molto più sfumata e molte più possibili cause di addome acuto rispetto ad un soggetto giovane
Ispezione
Importante distinzione diagnostica
Quadro di peritonite
Addome piatto e immobile
Quadro di occlusione intestinale
Addome disteso e assimetrico
In caso di distensione si utilizza la percussione per differenziare la presenza di gas da quella di liquido
Oggi basta utilizzare una sonda ecografica per rilevare subito l'eventuale presenza di versamento peritoneale
Palpazione
Cardine dell'esame obiettivo
Consente di rilevare quelle caratteristiche che differenziano il dolore somatico dal dolore viscerale
Determina la scelta tra un'attesa con trattamento medico o l'invio del paziente in chirurgia
Procedimento
Palpazione prima superficiale poi profonda (sempre con delicatezza)
La palpazione può esacerbare il dolore addominale e portare a reazioni di difesa (contrazioni)
Le contrazioni di difesa vanno distinte dalle contratture con significato peritonitico
Palpare prima i quadranti addominali più lontani da quelli doloranti
Ricerca di contratture addominali dolorose
Indici di gravità del quadro clinico
La presenza di tali contratture implica l'immediato invio del paziente dal chirurgo
Manovre ausiliarie
Test di Murphy
Test di Rovsing
Dolore di rimbalzo in FID alla palpazione della fossa iliaca controlaterale nei pazienti con appendicite acuta
Manovra di Blumberg
Test della tosse
Il paziente peritonitico riferisce un aumento del dolore addominale provocato dalla tosse
Percorso diagnostico
Stabilizzazione del paziente
Distinguere i pazienti con dolore addominale diffuso da quelli con dolore localizzato
Semeiotica fisica
Indagini strumentali
Ecografia addome e, se non risolutiva, TC addome
Guardare altre fonti di addome acuto (sbobine)
Sbobina 15
Sbobina 20
Sbobina 22
Fisiopatologia
L'innervazione viscerale presenta metameria molto più indefinita rispetto a quella somatica
Le fibre dolorifiche primarie che entrano nel midollo sono molto più numerose rispetto ai neuroni secondari
Diverse fibre possono convergere sullo stesso neurone
Possibili manifestazione di dolore riferito
Le fibre nocicettive appartengono ai gruppi A (delta) e C
Il dolore addominale si può caratterizzare in base alle differenze di densità, qualità e quantità dei recettori stimolati nei vari distretti
A livello viscerale l'innervazione nocicettiva è fortemente rappresentata da fibre di tipo C (A delta : C = 1 : 8)
Il dolore viscerale risulta sordo, profondo e non bene misurabile
A livello peritoneale il rapporto tra fibre C e Adelta raddoppia (A delta : C = 1: 4)
Gli stimoli dolorifici provenienti dal peritoneo sono localizzabili con maggiore precisione
Tipologie di dolore addominale acuto
Dolore viscerale
Fenomeni percepiti dai nocicettori viscerali
Contrazione spastica della muscolatura liscia
Alterazioni chimiche legate a processi flogistici o ischemici
Stiramento peritoneo viscerale
Associazione con fenomeni neurovegetativi
Causa
Rapporti sinaptici a livello midollare tra fibre dolorifiche afferenti e fibre simpatiche, o parasimpatiche, efferenti (archi riflessi)
Sintomi
Nausea
Vomito
Vasocostrizione
Variazioni della FC
Sudorazione
Variazioni della PA
Obiettività
Alla palpazione risulta un addome trattabile
Generalmente non ha implicazioni chirurgiche
Dolore somatico (o parietale)
Possibili cause
Eventi infiammatori e ischemici dei visceri addominali
Raccoglimento di essudati flogistici nella cavità peritoneale
Irritazione del peritoneo parietale
Stimolazione dei nocicettori localizzati nel peritoneo parietale
Perforazioni o rotture di visceri
Contatto del peritoneo parietale con il contenuto dei visceri
Stimolazione dei nocicettori localizzati nel peritoneo parietale
Conseguenze
Il dolore parietale attiva archi riflessi motori che coinvolgono la muscolatura addominale
Oltre a iperalgesia ed iperestesia, l'addome si presenta come non trattabile
Rigido
Dolore di rimbalzo
La diffusione del dolore è in stretta corrispondenza con quella della peritonite sottostante
Contratto
Caratteristiche
La natura flogistica o ischemica della peritonite fa si che il dolore sia di tipo continuo
Gravità
Qualsiasi tipo di peritonite costituisce un potenziale interesse chirurgico
Dolore riferito
Definizione
Sensazione dolorosa avvertita superficialmente provocata da stimoli algogeni viscerali particolarmente intensi
Collocazione
La localizzazione della sensazione dolorosa diviene precisa, anche se riferita a distanza dalla sede viscerale di origine dello stimolo
Esempi
Dolore alla colecisti
Sensazione di dolore a livello della spalla
Infarto miocardico acuto
Sensazione di dolore a livello del braccio sx
Caratteristiche
Il dolore riferito, come quello somatico, è caratterizzato da iperestesia ed iperalgesia
Il dolore riferito è privo di riflessi parietali
L'addome è trattabile
Possibili manifestazioni neurovegetative del dolore viscerale puro