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Tut 08 - MD 401 Osteoporose, História clínica, Idosos, osso trabecular …
Tut 08 - MD 401
Osteoporose
Aspectos
Conceituais
definição
doença sistêmica do
sistema esquelético
caracterizada
baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo
consequente aumento da fragilidade óssea e maior risco de fraturas
OMS
doença osteometabólica progressiva caracterizada por baixa densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da microestrutura do tecido ósseo
Epidemiologia
no Brasil
estima-se 10 milhões de
pessoas com osteoporose
acima de
50 anos
prevalência
28,8% no
sexo feminino
19,5% no
sexo masculino
fraturas de
quadril
anualmente são registradas
340 mil nos EUA
75% dos casos ocorrem no sexo feminino
90% na população acima
de 65 anos de idade
Fratura
do fêmur
aquela com
maior gravidade
associada a altas taxas de morbidade e mortalidade
risco para fratura
acima de 50 anos
17% para
mulheres brancas
6% para
homens brancos
fraturas
vertebrais
2/3 são
assintomáticas
geralmente
achado
diagnóstico
mais graves
ocorrem
na junção
toracolombar
(T10 a L1)
Fatores
de risco
Idade
avançada
Sexo
feminino
Etnia
branca
Menarca
tardia
Menopausa
precoce
Hipogonadismo
Baixa DMO
uso de
glicocorticoides
≥ 5mg de prednisona/dia ou outro glicocorticoide em dose equivalente, por pelo menos 3 meses
tabagismo
sarcopenia
Quedas
Deficiência
de Vit D
Fisiopatologia
é multifatorial!!
controle
fisiológico
pico de massa
óssea (PMO)
atingido na idade
adulta (20-30 anos)
juntamente com a
taxa de perda óssea
variam com o sexo,
etnia e raça
máximo de
qualidade óssea
o desequilíbrio entre
ganho e perda óssea
ocasionará a
osteoporose
homens perdem massa óssea
a uma taxa constante e gradual
nas mulheres há um processo acelerado coincidindo com a transição menopausal
atingida a
maturidade óssea
regeneração continua por meio da substituição periódica do osso antigo
mas com perda
de massa óssea
ossos longos
ou corticais
(como o fêmur)
têm esse processo acelerado por volta dos 50 anos
tipos celulares
do osso
Osteoclastos
são as células que
reabsorvem o osso
Osteoblastos
células que secretam matriz óssea na “cratera” deixada pelo osteoclasto
Osteócitos
“osteoblastos
aposentados”
após secretarem
a matriz óssea
transformam-se
em osteócitos
permanece “mergulhada” na matriz óssea recém-secretada
proteínas secretadas
pelos osteoblastos e
osteócitos
Ligante do
RANK (RANKL)
pré-osteoclasto possui um receptor chamado RANK
é a ligação do
RANKL com o RANK
estimula o osteoclasto a diferenciar-se e a começar o processo de reabsorção
Osteoprotegerina
(OPG)
quando a OPG
liga-se ao RANKL
esse não consegue mais ligar-se ao RANK e ativar o pré-osteoclasto
“a osteoprotegerina
protege o osso”.
esclerostina
produzido pelos
osteócitos
substância que prejudica a
diferenciação dos osteoblasto
importância?
é produzida de
maneira tônica
para manter a formação
óssea sob controle
quando forças mecânicas
são aplicadas sobre o osso?
os osteócitos param de
secretar a esclerostina
a formação óssea
fica desinibida
por isso
atividade física é considerada um fator de
proteção contra a perda de massa óssea
exercício gera carga sobre o osso e isso reduz a produção de esclerostina
Ações do
estrogênio
Inibe crescimento e
multiplicação dos osteoclastos
Reduz os níveis de
IL-1, IL-6 e RANKL
Aumenta os níveis
de osteoprotegerina
Estimula a atividade e
sobrevida dos osteoblastos
Favorece a absorção intestinal do cálcio e sua fixação nos ossos
Na mulher
no climatério
insuficiência ovariana leva
a aceleração da perda óssea
em decorrência do
aumento do RANKL
estimula a diferenciação de
precursores de osteoclastos
Nos
homens
testosterona contribui para a redução do risco de fraturas
todavia
o grande responsável pela perda de massa óssea masculina é também o estrógeno
pontos
possíveis
PMO
defeituoso
reabsorção
óssea excessiva
formação
óssea reduzida
Etiopatogenia
Osteoporose
secundária
Sexo
feminino
Hipercalciúria
Síndromes de
má absorção
Hiperparatireoidismo
Deficiência
de vitamina D
Tireotoxicose
exógena
Sexo
masculino
Hipogonadismo
glicocorticoides
alcoolismo
Doenças
gastrointestinais
Deficiência
de vitamina D
Anticonvulsivantes
1 more item...
osteoporose no
sexo feminino
Primária
forma mais
prevalente
decorre das alterações hormonais
na mulher pós-menopausada
Senil
decorrente do
envelhecimento fisiológico
Secundária
decorrente de alguma doença, condição ou medicação
influenciem negativamente o processo de formação e/ou reabsorção ósseas
Osteoporose no
sexo masculino
Involucional
relacionada ao
envelhecimento
homens > 60 anos
Idiopática
acomete homens jovens
ou adultos < 60 anos
Secundária
quando há uma causa subjacente na gênese da osteoporose.
quando pensar
nessa possibilidade?
de acordo com Guia de
Osteometabolismo da SBEM
Fratura
inexplicada
DMO abaixo da faixa
esperada para a idade
Baixa resposta ao
tratamento medicamentoso
Osteoporose no
sexo masculino
prevalência
é de até 60%
Efeitos dos
glicocorticoides
de modo geral os
glicocorticoides
estimulam a
reabsorção óssea
inibem a
formação óssea
ações
estimuladas
Estimulam a produção
do RANK e do RANKL
Suprimem a
síntese de OPG
Inibem a secreção
de gonadotrofina
resulta em redução
dos hormônios sexuais
Reduzem a absorção
intestinal de vitamina D
aumentam a excreção
renal de cálcio
podem estimular
secreção de PTH
1 more item...
Inibem a proliferação e diferenciação dos osteoblastos
2 more items...
perda óssea tende a ser maior nos primeiros meses de uso
proporcional à dose
e duração da terapia
pode estar presente a partir de 2,5 mg de prednisona/dia
Quadro
Clínico
principal
manifestação
fraturas por
fragilidade
o que são?
rupturas ósseas decorrentes de traumas de
mínima a baixa intensidade
em condições
normais não
causariam lesão
sítios propensos
das fraturas
Coluna vertebral
(fraturas
compressivas)
quadril
punho
úmero
proximal
costelas
pelve
fraturas
vertebrais
são o tipo
mais comum
até 70% são
assintomáticas
geralmente
achado incidental
quando
sintomática?
cursam com
dor, cifose e
redução de
altura
Sobre a
dor
1 more item...
diminuições
condizentes
com OP
vertebral
.> 2 cm no
último ano
.> 4 cm em
relação à
juventude
fraturas
do quadril
acima dos
80 anos
presente
15% mulheres
5% homens
incidência
de fraturas
aumenta
c/ a idade
acima de
50 anos
46% das mulheres
e 22% dos homens
sofrerão
alguma
fratura
consequência
das fraturas
aumento da
mortalidade
limitações à
deambulação
depressão
perda de
independência
dor
crônica
doença
insidiosa
manifestações
surgem com
fraturas por
fragilidade
Diagnóstico
DENSITOMETRIA
ÓSSEA
exame padronizado para
a avaliação da DMO
exame diagnóstico
da OP
absorciometria de dupla
emissão de raios-x (DXA)
Quanto menor a DMO, maior o risco relativo de fratura
A cada redução de 1
desvio-padrão (DP) na DMO
risco de fratura
aumenta de 2 a 3 vezes.
quais pacientes devemos
solicitar esse exame?
diretrizes
mundias
International society for clinical
densitometry (ISCD) – 2019
Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis – National osteoporosis foundation (NOF) – 2014.
Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis – National osteoporosis guideline group (NOGG) – 2017.
como é
realizado?
instrumento que
realiza a DXA
consiste em
um arco em C
fonte de raios X abaixo do paciente e um detector acima deste.
DXA mede o conteúdo
mineral ósseo (em gramas)
e também a área
óssea (em cm²)
sua interrelação
gera o cálculo da DMO
locais
avaliados
coluna (de L1 a L4), o fêmur total e o colo do fêmur
excepcionalmente
avalia-se o 1/3 distal do rádio
Laudo
fornece 3
informações
DMO em g/cm²
T-score
variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de indivíduos jovens que já alcançaram o pico de massa óssea
T-SCORE= DMO média da pop adulta jovem - DMO do paciente/
desvio padrão da pop adulta jovem
Z-score
variabilidade entre a DMO do paciente e a DMO média de uma população pareada,
Z-SCORE= DMO média da pop pareada - DMO do paciente/
Desvio padrão da pop pareada
pontos de corte
adotados pela OMS
T-Score
Normal
≥ - 1.0
Baixa massa óssea
(osteopenia) - 1.0 a - 2.5
Osteoporose
≤ -2.5
Osteoporose grave ou estabelecida
≤ -2.5 + fratura por fragilidade
Devemos considerar o pior T-score entre os sítios avaliados
Z-score
indica se o indivíduo tem DMO
compatível com a sua idade
DMO dentro da faixa esperada
para a idade > - 2.0
DMO abaixo da faixa esperada
para a idade ≤ - 2.0
não se presta ao
diagnóstico de OP
indivíduo osteoporótico (T-score ≤ -2,5) apresente Z-score ≤ - 2.0
devemos suspeitar
de OP secundária
Avaliação do
risco de fratura
importante!
maioria das fraturas
(em nº absolutos)
acontece em pessoas sem osteoporose
atinge seu pico
na osteopenia
Esse fato trouxe a
percepção de que a DMO
não é uma ferramenta suficiente para avaliar o risco de fratura dos indivíduos
para isso a OMS
criou o FRAX
FRAX
ferramenta que leva em
conta o valor da DMO
e a presença dos fatores de
risco clínicos para fraturas
pode ser avaliado mesmo
sem a realização da DXA
Objetivo
do FRAX
identificar pacientes
com alto risco para a OP
sem o diagnóstico pela DXA
ou fratura por fragilidade
FRAX® diz-nos que pacientes fora da categoria “osteoporose” também deverão ser tratados
FRAX no
Brasil
Passo 1
cálculo do risco de
fratura em 10 anos
site da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO)
https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/
pós colocação
dos dados
calculadora fornecerá
dois parâmetros de risco
Risco de fratura osteoporótica maior nos próximos 10 anos
inclui fraturas no quadril, coluna,
úmero proximal e antebraço
logo, este será maior pela maior quantidade de sítios
Risco de fratura de quadril
nos próximos 10 anos.
Passo 2
calcular o limite
de intervenção
algoritmo fornecerá
os gráfico de risco
zona vermelha
elevado risco de
fratura osteoporótica
indica-se a instituição
de tratamento
zona amarela
dados insuficientes para a definição do limiar de intervenção
há necessidade da
realização da DXA
zona verde
baixo risco
de fratura
não é necessário instituir abordagem farmacológica específica
1 more item...
LEMBRAR!
A DMO e o T-score fornecem-nos o risco relativo de fratura
já o FRAX® nos
fornece o risco
absoluto de fratura
quando repetir
a DXA?
Uma vez iniciado
o tratamento
repetir a DXA
após 1-2 anos
paciente usuário
de glicocorticoides
reavaliação poderá ser feita após 6 meses de tratamento
História
clínica
Fatores
de risco
não
modificáveis
Sexo
feminino
Raça
caucasiana
Menopausa
Idade > 60 anos
História familiar de
osteoporose/fratura
modificáveis
Tabagismo
atual
Etilismo
(≥ 3 doses/dia)
Baixa ingesta
de cálcio na dieta
Sedentarismo
Baixo peso (< 58 kg
ou IMC < 19 kg/m²)
Idosos
devem ser
considerados
sinais
indicativos
risco aumentado
de quedas:
dificuldade de
equilíbrio ou marcha
hipotensão
ortostática
fraqueza
nos mmii
baixa
acuidade
visual
déficit de
audição
comprometimento
cognitivo
osso trabecular
(vértebras)
é mais sensível ao estrogênio e aos glicocorticoides
osso cortical
(fêmur e rádio)
é mais sensível
à ação do PTH
OBS
diagnóstico densitométrico
de osteoporose
só pode ser
considerador se em:
mulheres na
pós-menopausa
homens
.> 50 anos.