Mme.G ( 89 ans) entrée le 14/07/23 pour décompensation cardiaque sur FA en service de médecine (J-5)
Caractéristiques:
Service de médecine, le 18 juillet 2023
Antécédents et allergie
Parcours patient:
Domaine médical
Devenir patient:
Domaine IDE:
Médecine- Synthèse d'hospitalisation
Examen clinique : OMI bilatéraux, crépitants aux 2 bases
--> Mise en place tt diurétique de l'anse
BS : Déshydratation
--> Perfusion d'hydratation
A ce jour: patiente déambule dans sa chambre, retrouvé les perfusions à la main, désorientée.
Cs cardio le 17/07
Provenance de l'EHPAD, adressé au urgence pour chute à répétition depuis 3j
--> BS, ECG (FA), TDM cérébral : hématome cuir chevelu frontal droit
Diagnostic retenu: décompensation cardiaque sur FA + TC
Désorientation temporo-spatiale, calme, coopérente
Socio-environnemental:
Psychique:
IMC=22,9 -->
Autonomie antérieure: Provenance de l'EHPAD
Physique:
Démence, à ce jour patiente à tendance à déambulée
HTA traitée par Antihypertenseur, à ce jour TA
Cardiopathie ischémique stentée en 2016 traité par AAP, B-bloquant, à ce jour cst
Hernie inguinale, et discale non traitée, RAS à ce jour
Appendicectomie RAS à ce jour
Pas d'allergie déclarée
Hématome maxillaire droit + frontal droit
Risque de chute élevée
2 filles à proximité qui lui rendent visite régulièrement
Risque de complications thromboembolique traité par anticoagulant, à ce jour pas de signes de phlébites, pas de saignement
Risque d'ulcération en lien avec la polymédication traité par IPP, à ce jour pas douleur gastriqeu
OMI traité par diurétique de l'anse en IVD, à ce jour régression progressive des oedèmes
Déshydratation traité par perfusion d'hydratation, à ce jour pas de pli cutanée, patient non confuse
Agitation nocturnes traité par anxiolytique/tranquilisant, à ce jour à passer une bonne nuit mais est agitée la journée
Court terme:
Moyen/Long terme: Retour EHPAD
Aide partielle à la toilette et au repas lié à l'âge se manifestant par la difficulté à réaliser sa toilette
Incontinence urinaire et fécale lié à l'âge se manifestant par la nécessité de change régulier