Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Med. Admin Error; Wrong Route Adrenaline - Coggle Diagram
Med. Admin Error;
Wrong Route Adrenaline
ความเสี่ยง
ความหมาย
ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นในขั้นตอนการให้ยาแก่ผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล ที่ไม่เป็นไปตามหลักการให้ยา (7R), ไม่เป็นไปตามเป้าประสงค์ของการรักษา, ไม่ได้รับยาตามที่แพทย์สั่ง, ได้รับยา ที่ ไม่ได้อยู่ในคำสั่งแพทย์
ประเภท
Clinic
E level
การประเมิน
การกำหนดเกณฑ์การประเมินมาตรฐาน
การจัดระดับความเสี่ยง (Risk Level)
การประเมินโอกาสและผลกระทบของความเสี่ยง
การวิเคราะห์ความเสี่ยง
การจัดลำดับความเสี่ยง
การวิเคราะห์
1.SWOT
2.PESTLE
วัตถุประสงค์
ลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา
ลดความเสียหายทางการเงิน
ลด AE / Setinel
อุบัติการณ์ Incident & AE
พยาบาลบริหารยา Adrenaline คลาดเคลื่อน จาก IM เป็น IV ส่งผลต่อผู้ป่วยเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง VF ต้องได้รับการช่วยเหลือกู้ชีพ (Defibrillation) และต้อง admit รพ.เป็นระยะเวลา 1 สัปดาห์ รพ. รับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้ป่วยทั้งหมด
Time Line
19.00 : ER VISIT
19.02 : V/S; BT 36.5 BP 90/40 HR 108 RR 22
O2 sat 95 % CC: 10 m. PTA หลังกินอาหารทะเล มีผื่นขึ้นตามร่างกาย หน้าบวม ตาบวม
19.03 Doctor Visit
(Verbral order)
CPM 10 Mg IV stat
Dexa 10 Mg IV Stat
- Adrenaline 0.5 Ml IM Stat
19.10 พยาบาลบริหารยา
Dexa 10 mg IV Stat
CPM 10 mg Iv Stat
Adrenaline 2 Ml IV
19.11 ผู้ป่วย ใจสั้น แน่นหน้าอก
-
EKG : VF > Defeb. X2
19.20 Admit ICU 4 Ward 3
RCA
Wrong Route
Man
New Staff
Knowledge / Completency
Self Awereness / Safety Culture
Environment
Rush situation; Super red 1, Red 2,
Loud ness
Patient
Unstable Condition
Method
Supportive System (Call for Help)
แผนนิเทศ / OJT
Assess Knowledge
PDCA
Plan
1.ประชุมทีม เพื่อทบทวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นร่วมกัน
2.ทบทวนแนวทางปปฏิเดิมร่วมกับหน่วยงาน และทีมนำ
Do
1.ทบทวนความรู้ ความเข้าใจกับผู้ปฏิบัติงานเรื่องแนวทางการดูแลให้ยา High Aler Drug
2.จัดพี่เลี้ยงดูแลทุกเวร ตลอดระยะเวลา 6 เดือน
3.สอนให้ความรู้ หลักการดูแล หลักการบริหารยา หลักการ Monitor ยา
4.ทดสอบความรู้ความเข้าใจเดือนละ 1 ครั้ง
5.เพิ่ม/ปรับแนวทางปฏิบัติในกระบวนการให้ยา High Alert Drug ( WI / WP )
Check
1.กำกับติดตามแนวางการปฏิบัติต่างๆ
2.กำกับติดผู้ปฏิบัติงานทุก 1 เดือน
Act
1.กำกับติดตามตัวชี้วัด
2.กำกับติดตามผลงานการปฏิบัติ
Morning Brife ทุกเช้า
1.รายงานปัญหาและเหตุการณ์ต่างๆแต่ละเวร
2.ทบทวน Incident ที่เกิดขึ้น
กำหนดแนวทางการแก้ไข้ ร่วมกันกับทีม
ทีมนำระบบ Round เดือนละ 2 ครั้ง
1.ทบทวน IR ที่เกิดขึ้น
2.ทบทวนกระบวนการ Safety Cuture
3.สอนและให้ความรู้เรื่อง Safety Cuture
4.ทดสอบความรู้ผู้ปฏิบัติงาน
Grand Round เดือนละ 1 ครั้ง
1.นำนโยบายเรื่อง Safety Culture ลงสู่หน้างาน
กระบวนการพัฒนา
ระดับองค์กร
1.การพัฒนาแนวทางการปฏิบัติในการให้ยากลุ่ม High alert drug
2.พัฒนาตัวชี้วัดระดับโรงพยาบาล
3.Invation
4.พัฒนาระบบเทคโนโลยีต่างๆ
5.พัฒนาให้เป็นเข็มมุ่ง รพ
ระดับทีมนำ
1.สร้างแนวทางที่ครอบคลุมในกระบวนการบริหารยา
2.ปรับปรุงแนวทางการบริหารยาที่ยังไม่เหมาะสมให้เกิดความเหมาะสม
ระดับหน่วยงาน
1.จัดพี่เลี้ยงขึ้นเวรคู่ตลอดเวลา เป็นระยะเวลา 6 เดือน
2.นิเทศหลักการบริการยา
3.สอบทบทวนความรู้ ทุก 1 เดือน
ความสำคัญ : HAD
*
ส่งผลต่อผู้ป่วยรุนแรง
ด้านคลินิก : VF > นอนรพ.นาน
ด้านจิตใจ : เครียด วิตกกังวล panic
ด้านสังคม : หยุดงานยาว ครอบครัวต้องมาดูแล
ด้าน Finance : สูญเสียรายได้
ประเภทอุบัติการทาง คลินิก
อุบัติการระดับ E
สมาชิกกลุ่ม 2
1.พว วารุณี กิตติกุลวานิช โรงพยาบาลสัตหีบ กม 10
2.พว วิไลรัตน์ มโนวรรณ โรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา
3.พว สุขสันต์ บุญศรีรัมย์ โรงพยาบาลสมิติเวชชลบุรี
อ.ดำรงศักดิ์ สงเอียด
อาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่ม
