Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ช่องทางคลอดผิดปกติ (abnormality of passage) - Coggle Diagram
ช่องทางคลอดผิดปกติ (abnormality of passage)
ความผิดปกติของช่องทางคลอดส่วนที่เป็นกระดูก (abnormality of bony passage)
สาเหตุเกิดจากเชิงกรานในช่องเข้า ช่องกลาง และช่องออกมีเส้นผ่าศูนย์กลางแคบ
มีขนาดสั้นกว่าเกณฑ์ปกติ 1 เซนติเมตร หรือมากกว่า
ทกให้ทารกที่มีขนาดปกติคลอดยากหรือคลอดไม่ได้
แคบที่ระดับช่องกลางของเชิงกราน (midpelvic contraction)
มักคลำ spine ยื่นนูนออกมาและต้านข้างของกระดูกเชิงกรานสอบนูนเข้าหากัน พบได้บ่อยกว่าช่องเข้าเชิงกรานแคบและเป็นสาเหตุของ transverse arrest of descent ทำให้ศีรษะทารกหมุนเป็น
anterior ได้ยาก
การแคบที่ระดับช่องออกของเชิงกราน (pelvic outlet contraction)
มักไม่ทำให้คลอดยากแต่จะทำให้เกิดการฉีกขาดของฝีเย็บได้มากขึ้น
การแคบที่ระดับช่องเข้าของเชิงกราน (pelvic inlet contraction)
อาการแสดง
เกิด pathological ring หรือ Bandl's ing ศีรษะทารกที่ลอยอยู่เหนืออุ้งเชิงกรานมาตันมดลูกส่วนล่าง ผนังมดลูกจึงยืดยาวออกมากกว่าปกติจนเห็นมดลูกอยู่สูงขึ้นมาเป็นรอยคอด
ประสิทธิภาพการหดรัดตัวของมดลูกลดลง ถุงน้ำแตกและส่วนนำยังไม่ลงมากดที่ปากมดลูกและส่วนล่างของมดลูกไม่ทำให้เกิด Ferguson's reilex
ถุงน้ำคร่ำมักแตกก่อนการเคลื่อนต่ำของส่วนนำหรือการเจ็บครรภ์คลอด ทำให้ถุงน้ำคร่ำที่บริเวณปากมดลูกต้องรับน้ำหนัก > ปกติ
มดลูกแตก (uterine rupture) จากการพยายามขับ uterine content ออก ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกถูกยึดมากกว่าปกติ
กล้ามเนื้อบริเวณช่องทางคลอดขาดเลือดและตาย จากส่วนนำที่ลอยอยู่ไปกดเป็นเวลานาน
การติดเชื้อในโพรงมดลูกและน้ำคร่ำ จากการที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเป็นเวลานานและการดำเนินการคลอดล่าช้ากว่าปกติ
ตรวจภายในพบศีรษะทารกมีก้อนโนจากการบวมน้ำของเนื้อเยื่อใต้หนังศีรษะ (caput succedaneum ) หรือมีการเกยกันของกระดูกศีรษะทารก (molding)
ทารกมีท่าที่ผิดปกติ อาจทำให้เกิดเป็นท่าหน้าและท่าขวางมากขึ้นและมีการโผล่ของแขนขามากขึ้น
เกิดภาวะสายสะดือย้อย (prolapsed cord) จากการที่ถุงน้ำคร่ำแตกและส่วนนำยังลอยอยู่เหนืออุ้งเชิงกราน
ทารกอาจเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้จากการที่มดลูกหดรัดตัวแรงหรือมีสายสะดือโผล่
ภาวะแทรกซ้อนด้านมารดา
การคลอดใช้เวลายาวนานเนื่องจากศีรษะทารกที่ช่วยในการขยายของปากมดลูกไม่สามารถผ่านลงสู่อุ้งเชิงกรานได้ ไม่เกิด ferguson's reflex ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีและปากมดลูกเปิดช้า
มดลูกแตก จากการที่มดลูกส่วนบนจะหดรัดตัวและดึงรั้งให้มดลูกส่วนล่างบางลงแต่ศีรษะทารกไม่เข้าสู่อุ้งเชิงกรานและไม่เคลื่อนต่ำลง เกิดรอยคอดทำให้มดลูกแตกได้
การติดเชื้อในโพรงมดลูก ในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานานเนื่องจากศีรษะผ่านลงสู่อุ้งเชิงกรานได้และการตรวจทางช่องคลอดบ่อยครั้งอาจกระตุ้นให้มีการติดเชื้อในโพรงมดลูกได้
เกิดรูทะลุ (fistula formation) จากการที่ส่วนนำกดกับผนังเชิงกรานเป็นเวลานาน เนื้อเยื่อขาดเลือดมาเลี้ยงเกิดเป็นเนื้อตายและเกิดรูทะลุ
การประเมินภาวะเชิงกรานแคบ
จากประวัติทั่วไป เช่น การเจ็บป่วยในวัยเด็กชณะที่กระดูกกำลังเจริญ ประวัติการได้รับอุบัติเหตุบริเวณสะโพกหรือกระดูกเชิงกราน ประวัติการมีกระดูกผุ
การตรวจทั่วไป เช่น ในครรภ์แรกที่มีกล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อน (pendulus abdomen) มักมีเชิงกรานแคบในช่องเข้า
ประวัติทางสูติกรรม เช่น เคยคลอดยาก ใช้เวลานาน ใช้เครื่องมือช่วยคลอด บุตรตายคลอด
การตรวจทางหน้าท้อง เช่น การไม่มี engagement ของศีรษะทารกใน 2-4 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์ในครรภ์แรก
ส่วนสูง < 145 ชม. เดินตัวเอียง ขากระเผลก กระดูดสันหลังบริเวณเชิงกรานคดทำให้เชิงกรานผิดรูป
จากการตรวจสอบการมีเชิงกรานแคบทางคลินิก
ภาวะแทรกซ้อนด้านทารก
เกิดการบาดเจ็บจากการคลอด เช่น การเกยกันของกะโหลกศีรษะ ก้อนโน หรือก้อนโนเลือด อาจทำให้เกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดในสมอง
ทารกตายในครรภ์หรือตายหลังเกิด จากการติดเชื้อในโพรงมดลูก การติดเชื้อที่ปอด ปอดบวม จากสำลักน้ำคร่ำที่ติดเชื้อเข้าไปหรือจากการพลัดต่ำของสายสะดือ
ช่องเชิงกราน
ช่องกลางเชิงกราน (Midpelvic contraction)
Interspinous diameter ค่าปกติ 10.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 9 ซม.
ตรวจภายในโดยการคลำปุ่มกระดูก ischial spine หากคลำได้ปุ่มแหลมนูนเด่นขึ้นมา ผู้คลอดอาจมีเชิงกรานชนิด android ทำการประมาณระยะระหว่าง ischial spine ควรมีระยะห่าง 10 เซนติเมตรขึ้นไป นอกจากนี้ การคลำผนังด้านข้างที่อยู่เหนือระดับ ischial spine ชิ้นไป ควรคลำได้โค้งออกและไม่นูนหรือสอบเข้าหากัน กระดูก sacrum ควรมีความโค้งและกว้าง
ช่องออกเชิงกราน (Outlet contraction)
Pubic arch ค่าปกติ > 85 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 85 องศา Intertuberous diameter ค่าปกติ 10 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 8 ซม.
วัด subpubic arch และ subpubic angle
วัดจากการตรวจภายในโดยหงายนิ้วมือขึ้นและสอดเข้าไปใต้ symphysis pubis โดยให้นิ้วมือแนบกับ symphysis pubis ถ้านิ้ว 3 นิ้ว เรียงกันได้โดยไม่เกยกัน แสดงว่า ปกติ
subpubic angle ได้โดยผู้ตรวจแบมือกางนิ้วหัวแม่มือออกทั้ง 2 ข้าง แตะฝ่ามือทั้ง 2 ช้าง ที่บริเวณกันของสตรีตั้งครรภ์ ให้นิ้วหัวแม่มีอวางทาบไปกับขอบในของ ischiopubic rami แล้ว สังเกตว่านิ้วหัวแม่มือทั้ง 2 ข้างทำมุมกันเท่าใด ซึ่ง subpubic angle ที่ปกติ กว้างประมาณ 90-100 องศา
วัด anteroposterior diameter
จากการตรวจภายในโดยใช้ปลายนิ้วคลำปลาย coccyx แล้วแนบสันมือไว้กับ symphysis pubis และทำเครื่องหมายไว้ จากออกมาวัดกับไม้บรรทัด ค่าปกติจะยาวประมาณ 9 เซนติเมตร
วัด intertuberous diameter
การวัดระยะห่างระหว่าง ischial tube ผู้ตรวจกำมือ คว่ำมือลง และตันกำปั้นเข้าไประหว่างขอบในและส่วนล่างของ ischial tuberosity ทั้ง 2 ข้าง ถ้าสามารถใช้กำปั้นเข้าไประหว่าง ischial tuberosity ทั้ง 2 ข้างได้ แสดงว่า อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ช่องเข้าเชิงกราน (Inlet contraction)
Transverse diameter ค่าปกติ 13.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 12 ซม. Obstetric conjugate diameter ค่าปกติ 10.5 ซม. เกณฑ์การวินิจฉัย < 10 ซม.
เส้นผ่านศูนย์กลางถ้าแคบจะทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด Engagement ได้หรือเกิดได้ยาก ส่วนมากจะตรวจพบในขณะที่มาฝากครรภ์ในระยะใกล้คลอดและอายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ ในครรภ์แรกที่ทารกมีศีรษะเป็นส่วนนำจะตรวจพบว่าระดับส่วนนำไม่มี Engagement หรือไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดตรวจหน้าท้องพบทารกมีขนาดใหญ่และสิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยวิธีการผ่าท้องคลอด
ความผิดปกติของช่องทางคลอดส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อและเอ็นยึด (abnormality of soft passage)
ทำให้เกิดปัญหาในระยะที่ 1 หรือ 2 ของการคลอด
แนวทางการรักษา
ความผิดปกติของปากช่องคลอด เช่น
ปากช่องคลอดตีบเล็กน้อย อาจใช้มีดกรีดให้ผนังช่องคลอดยึดขยายแล้วเย็บภายหลังคลอด
ปากช่องคลอดตีบมากต้องผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
ฝีเย็บแข็งตึง พบบ่อยในครรภ์แรกที่มีอายุน้อยหรือมากกว่า 35 ปี ในการคลอดอาจต้องตัดฝึเย็บให้กว้างมากพอ
1.ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น
ปากมดลูกตีบ ช่วยเหลือโดยใช้นิ้วสอดเข้าไปในปากมดลูกและช่วยขยายโดยรอบ
ปากมดลูกบวม ควรให้มารดานอนตะแคงและสูดลมหายใจเข้าลึกๆ และผ่อนลมหายใจออกทางปากช้าๆ ขณะที่มดลูกหตรัดตัวเพื่อไม่ให้มารดาเบ่ง ในรายที่เจ็บปวดมากอาจให้ยาระงับปวด
เพื่อให้ผู้คลอดได้พักและหยุดเบ่ง
มะเร็งปากมดลูก ให้คลอดโดยการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องทุกราย
เพื่อป้องกันการตกเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของปากมดลูก
ความผิดปกติของช่องคลอด เช่น
ช่องคลอดตีบโดยกำเนิด จะทำให้เนื้อเยื่อนุ่มและสามารถคลอดทางช่องคลอดได้
การมีผนังกั้นในช่องคลอด
กรณีที่ผนังกั้นไม่หนามากอาจฉีกขาดเอง หรือตัดให้ขาดแล้วเย็บภายหลังคลอด
ผนังกั้นหนามากจะขวางช่องทางคลอด ต้องผ่าตัดบัตรทางหน้าท้อง
ความผิดปกติของมดลูก เช่น
มดลูกคว่ำหน้า ช่วยโดยการใช้ผ้ารัดหน้าท้อง (abdominal binder)
ช่วยประคับประคองให้มดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ อาจทำให้การคลอดดำเนินไปตามปกติได้
ความผิดปกติที่สามารถพบได้
ความผิดปกติของช่องคลอด เช่น ช่องคลอดตีบ การมีเยื่อกั้นในช่องคลอดหรือในช่องคลอด
ความผิดปกติของมดลูก เช่น มดลูกคว่ำหน้า ( antefiexion) ทำให้การส่งผ่านแรงการหดรัดตัวของมดลูกไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดและส่วนนำไม่สามารถเคลื่อนต่ำลงสู่ช่องเชิงกรานได้ เนื้องอกมดลูก (myoma uteri) อาจทำให้เกิดการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่กว่า 6 ซม. อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
ความผิดปกติของปากช่องคลอด เช่น ปากช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum) หรือมีการอักเสบหรือเนื้องอกบริเวณปากช่องคลอด อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้
ความผิดปกติของรังไข่ เช่น เนื้องอกรังไข่อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้หากเนื้องอกนั้นลงมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน
ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกตีบ (cervical stenosis) ปากมดลูกจะเหนียวมากทำให้การเปิดขยายยาก มะเร็งปากมดลูกจะทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ช้ากว่าปกติ
ความผิดปกติของช่องทางคลอดที่เป็นกระดูก และส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อและเอ็นยึด
