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Tiempos Fundamentales de la cirugía, A01366638, Juliette Abisag Betancourt…
Tiempos Fundamentales de la cirugía
Insición
Sección metódica de laspartes blandas con instrumentos cortantes
Tipos de insición
Longitudinal: sigue el eje mayor de una extremidad o de una región anatómica
Transversa: es perpendicular al eje
Oblicua: disposición diagonal
Formas de insición
Rectas
Curvas
Mixtas
Insiciones en craneo y cara
Insiciones son semicirculaes en craneotomia, tienen la forma de una herradura o un arco
Las insiciones en la cara deben coincidir con la dirección de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues normales de la piel (Lineas de Langer o Kraissl)
Las insiciones en la cara tienen importancia estética y funcional
Insiciones en cuello
La más común es la traqueostomía
Normalmente en insición transversa por debajo del cartílago cricoides
En condiciones de urgencia puede ser longitudinal
Tiroidectomía se hace transversal en forma de arco, 4cm por arriba de la horquilla esternal.
Insiciones en tórax
Más frecuentes son para abordar órganos internos
Insición media longitudinal empieza en la horquilla esternal y termina en vertice de apendice xifoides
Abordaje del corazón y mediastino anterior
Anterolaterales o posterolaterales se usan para toracotomías
Suelen extenderse al abdomen cuando se ingresan a dos grandes cavidades
Toracolaparotomías
Insiciones abdominales
Insicion media
Sigue la línea abdominal, puede ser supraubmilical o infraumbilical
Rodean el omblifo sin interesarlo
Debido a la linea blanca, da rapido acceso al contenido abdominal
Insición paramedia derecha o izquierda
Son longitudinales que se hacen a la derecha o izquierda de la linea media
Insición de Jalaguier: paramedia derecha infraumbilical , se utiliza para alcanzar el apéndice
Insición de Marwedel: paramedia supraumbilical izquierda. Se usó para la exposición del cuadrante superior izquierda
Insición transversa suprapubica
Insición de pfannestiel, para intervenir organos genitales internos de la mujer
Insición de Mcburney
Se aborda el ciego y el apéndice ileocecal
Insición subcostal derecha de kocher
Se hace en hipocondrio derecho, intervención de hígado y vías biliares
Insición de lumboctomía
Insiciones en flanco derecho o izquierdo, para el abordaje del riñon y del ureter
Insiciones en las extremidades
Utilizadas para corregir problemas ocasionados por traumatismos con lesión en planeo óseo, secuelas de traumatismos o enfermedades vasculares
Las incisiones se hacen siguiendo el eje de la extremidad para exponer los elementos anatómicos en la mayor longitud posible, sin embargo esto aumenta el riesgo de seccionarlos.
En ciertos sitios como el pliegue del codo y el hueco poplíteo, se realizan incisiones mixtas o transversas para evitar defectos de extensión cuando la cicatriz se remodele.
Incisiones en cirugía videoasistida y endovascular
Utilizaninsiciones múltiples y de menor tamaño, se utilizan trocares para el acceso a cavidades torácica, adominal y articulaciones
En la cirugía endovascular se accede a los órganos mediante punciones de menos de medio centímetro para insertar catéteres endvasculares
Se utilizan agujas huecas de tipo Seldinger para las punciones y se introducen catéteres para explorar y tratar diversos problemas vasculares
Instrumentos de corte
Bisturí
El bisturi de hoja cambiable tiene duversos niveles de presición y profundidad
Los mangos más comunes son el número 4 para hojas 20 a 25, el número 3 para hojas 10 a 15, y el largo número 7 para planos muy profundos
La forma de sujetar el bisturí varía según la técnica requerida: como cuchillo de mesa o arco de violín para incisiones en piel y tejidos superficiales, como lápiz o grafo para incisiones en planos profundos o trazos precisos.
La dirección del corte con bisturí se realiza del lado izquierdo del operador hacia la derecha (opuesto para cirujanos zurdos), de la lejanía a la proximidad y de arriba hacia abajo para asegurar la seguridad y precisión.
Tijeras:
Existen tijeras diseñadas específicamente para cortar tejidos con hojas curvas, filo fino y puntas redondeadas.
Mayo: curvas son ideales para cortar estructuras fuertes como fascias y tendones.
Mayo rectas: cortar materiales de sutura y texties
Tijeras fuertes y angulosas con un botón en una de sus hojas se usan para cortar vendajes, y también hay tijeras diseñadas para cortar alambre.
Metzen: ligeras, cortar tejidos finos con presición, utiles en disección de estructuras delicadas y vasos sanguíneos.
Técnica de insición de los tejidos
Preparación: Capo esteril y eficacia de la anestesia
Fijación: Mantienen tegumentos tensos y fijos
Extensión: insicione no deben hacerse de forma unilateral para evitar desplazamientos
Corte: En incisiones extensas, se utiliza el vientre de la hoja del bisturí, no la punta.
Presión: Se aplica una ligera presión con el bisturí, evitando inclinar la hoja para evitar biselado.
Incisión inicial: Se secciona la piel en toda la longitud necesaria y puede ampliarse durante la operación.
Limpieza: Una buena incisión no presenta muescas laterales y la aponeurosis se corta ligeramente más corta.
Profundidad: Los planos profundos pueden cortarse con tijeras o bisturí, dependiendo de la preferencia del cirujano.
Cambio de bisturí: Para evitar contaminación, algunos cirujanos cambian de bisturí al cortar tejidos adiposos y aponeuróticos.
Bisturí eléctrico y electrocauterio: Se utilizan en tejidos adiposos, aponeurosis y músculos.
Hemostasia
Control y detención del sangrado durante una cirugía
La incisión durante la cirugía inevitablemente corta vasos sanguíneos superficiales, lo que puede resultar en hemorragia y extravasación de sangre en el campo operatorio.
La hemostasia fisiológica normal implica la contracción de la pared vascular y la coagulación espontánea de la sangre en el sitio de la lesión.
El proceso de coagulación está equilibrado por mecanismos de lisis del coágulo para evitar una coagulación excesiva.
Quirurgica temporal
Detener sangrado de manera inmediata y se usa mientras no se puede usar el metodo definitivo
medios mecanicos como presion
La hemostasia instrumentada utiliza instrumentos que temporalmente ocluyen y fijan el vaso sangrante.
Se emplean medios mecánicos como la presión para lograr la hemostasia temporal. Esto puede ser mediante la aplicación digital, digitodigital, compresión directa o compresión indirecta sobre el vaso sangrante.
La técnica más técnica en cirugía implica identificar los vasos a seccionar, aplicar dos pinzas hemostáticas en cada lado y dividirlos entre ellas.
Definitiva
Obliterar permanentemente los vasos sangrantes o reconstruir la soluación de continuidad de un vaso roto de manera quirurgica
La ligadura de los vasos es el método más comúnmente empleado para lograr la hemostasia definitiva.
Se utilizan materiales como el catgut simple o materiales inabsorbibles o absorbibles sintéticos, dependiendo del tamaño del vaso.
La transfijación o transfixión es otra técnica utilizada, donde se traspasa el vaso o tejido con aguja e hilo, rodeándolo y anudándolo firmemente para obliterarlo.
Reconstrucción vascular
Torsión: girar sobre su eje varias veces la pinza que lo sujeta
Grapas metalicas o clips para obliterar vasos de pequeño calibre en zonas de difícil acceso o rodeadas de tejido laxo
Termica y eléctrica
Electrocauterio que produce calor suficiente para coagular los tejidos, se utiliza para hemostasia térmica y eléctrica
Laser
concentrado en una sola longitud que proviene de una fuente cmonocromática
En fechas recientes es utilizado en oftalmología, laringología, operaciones gastrointestinales, neurocirugía, ginecología y en intervenciones cardiovasculares
Energía de alta frecuencia
Por medios químicos
Compresas de gleatina, Celulosa oxidada, colágena microcristalina
Técnica de hemostasia en planos superficiales
Se coloca una compresa en cada lado de la incisión y se presionan suavemente para exponer los planos más profundos y realizar hemostasia directa en los pequeños vasos
Se realiza hemostasia inicial comprimiendo directamente los pequeños vasos sanguíneos que suelen detener el sangrado en pocos minutos.
Una vez expuestos los vasos que aún sangran, se toman con una pinza hemostática y se procede a hacer ligaduras para la hemostasia definitiva
En algunos casos, se puede utilizar el electrocauterio para coagular los vasos de los planos superficiales, evitando así la necesidad de ligaduras.
Los vasos de mayor calibre se deben ligar con dos ligaduras escalonadas, y en sitios críticos o con tejido laxo, se recomienda un punto de transfixión adicional.
En situaciones especiales con sangrado difuso, como epistaxis o sangrado uterino, se puede utilizar el taponamiento con una compresa.
Disección y separación
Disección quirúrgica: Técnica de dividir y separar de forma metódica los elementos anatómicos con fines de tratamiento.
Disección roma: se utiliza cuando el tejido conjuntivo es laxo, se emplean instrumentos redondeados para separar los elementos anatómicos.
Disección digital: Consiste en utilizar el dedo enguantado del cirujano para lograr la separación de algunos elementos anatómicos.
Disección con instrumento cortante: Se realiza cuando el tejido a disecar está rodeado de tejido conjuntivo resistente, y se emplean tijeras o bisturís.
Exposición adecuada: La disección se lleva a cabo para alcanzar la mejor exposición posible del elemento anatómico a tratar, sin dañar tejidos innecesariamente.
Protección de los tejidos: Para evitar la deshidratación, los tejidos se protegen con compresas húmedas en solución salina isotónica durante la disección.
Uso de separadores: Existen diversos instrumentos de separación, específicos para cada tipo de cirugía, que permiten una mejor visualización y acceso a los tejidos a tratar.
Separación manual y automática: Se utilizan técnicas manuales con la ayuda de instrumentos o dispositivos mecánicos para separar los tejidos durante la disección.
Suturas, materiales y Nudos
La sutura es la técnica quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y mantenerlos fijos hasta que completen el proceso de cicatrización.
Existen dos tipos básicos de materiales para reconstruir heridas: los absorbibles y los no absorbibles.
Absorvibles: son materiales de sutura que se degradan en el cuerpo con el tiempo y no requieren ser retirados después de la cicatrización.
De origen animal
Catgut es el unico absorvible de origen animal que se usa en cirugia
Compuesto de colágena obtenida del intestino o tendones de mamíferos sanos, como bovinos y ovinos.
Se puede usar simple o crómico, este último tratado con cromo para aumentar su fuerza y absorción más lenta.
Es flexible y se desliza suavemente a través de los tejidos sin dañarlos.
Se utiliza para ligar vasos pequeños, suturar la grasa o tejido subcutáneo, y algunos músculos,
El catgut crómico se emplea en suturas de planos más resistentes y en tejidos donde no es recomendable el uso de hilos inabsorbibles.
Se absorve entre 70 y 90 días
De origen sintético
Son hebras de polímeros sintéticos trenzados y estériles que se surten en paquetes secos.
Se absorben más lentamente que el catgut por un proceso de hidrólisis lenta y fagocitosis.
Son casi inertes, no son antigénicos ni pirógenos, pero producen una reacción tisular con invasión de macrófagos durante la absorción.
Los materiales más utilizados incluyen el ácido poliglicólico, el poliglactín 910 y la polidioxanona, con periodos de absorción que van desde 80 días hasta 180 días.
Estos materiales sintéticos absorbibles pueden reemplazar en algunos casos a los materiales inabsorbibles en cirugías en planos profundos no sometidos a tensión y que requieren cicatrización óptima en unos 15 días.
No absorvibles: Materiales de sutura que permanecen en el cuerpo de forma permanente y pueden requerir ser retirados posteriormente.
De origen vegetal
Algodon: Bien tolerado por los tejidos y fácil de obtener. Para ligar y suturar en casi todos los tejidos, pero tiene poca fuerza a la tensión y se rompe fácilmente al anudarlo.
Lino: Fibras de lino torcidas, tiene firmeza al anudarlo pero no presenta ventajas importantes sobre otros materiales.
De origen animal
Seda: Filamento continuo de proteinas que es más fuerte que el algodón y se puede usar en todos los planos. Tiene una mayor reacción inflamatoria que otros materiales.
De origen sintetico
Hilos sintéticos: Tienen mayor fuerza a la tensión que la seda y provocan menos reacción tisular.
Nylon quirúrgico: Resina sintética del grupo de las poliamidas, moldeado en monofilamentos flexibles y teñido de color azul. Utilizado para el cierre de la piel y en cirugía cosmética.
Polivinilo: Otra resina sintética de polimerización, se usa en operaciones oftalmológicas, microcirugía y cirugía vascular.
Poliéster trenzado: Similar a la seda en apariencia y consistencia, pero más resistente y mejor tolerado. Está destinado a reemplazar a la seda.
Fibras de poliéster de dacrón: Utilidad en operaciones vasculares y cardiacas.
De origen animal
Acero quirúrgico inoxidable: Aleación de acero, cromo, níquel y molibdeno. Es inerte en el tejido, muy resistente y puede sostener los planos de la herida de manera indefinida.
El acero inoxidable es utilizado en forma de monofilamento para aproximación del esternón en cirugía cardiotorácica y en forma de multifilamento trenzado para el cierre del abdomen en pacientes con cicatrización lenta.
No se deben mezclar metales o aleaciones incompatibles debido a una posible reacción electrolítica entre ellos.
Algunos materiales son más inertes que otros en las fases tardías del cierre de las heridas, lo que significa que provocan menos reacciones inflamatorias a medida que avanza el proceso de cicatrización.
Elección de las suturas
Uso de suturas no absorvibles sirven para la aproximación de la piel cuando se planea retirar los puntos antes de tiempo y se busca un buen resultado estético.
Los mejores materiales para este propósito son el monofilamento de nylon o polipropileno, y el algodón también puede dar buenos resultados.
Para la sutura de vasos arteriales o venosos se prefieren materiales inabsorbibles como el polipropileno en diferentes calibre
En casos donde es necesario aproximar el tejido adiposo, se pueden usar el catgut simple o materiales sintéticos absorbibles como el ácido poliglicólico o poliglactín 910.
Para las mucosas urinarias y de las vías biliares, el catgut crómico, un material absorbible
El metal es el material más indicado para la aproximación de tejido óseo.
En intervenciones ortopédicas, se utilizan dispositivos de fijación, como placas, clavos y tornillos, hechos de diferentes materiales.
Instrumentos de sutura
Agujas rectas: se toman con la mano
Agujas curvas: se manejan con el protaagujas
El hilo se monta en la aguja de ojo francés
Los nudos de sutura deben quedar de un solo lado de la línea de sutura, y los hilos se cortan de 1 cm de longitud para reducir el material extraño en la herida.
Para suturar la piel, se prefieren puntos separados con materiales inabsorbibles como el nylon o el polipropileno.
Existen dos tipos de suturas: los puntos separados y las suturas continuas.
Las suturas continuas realizan el cierre rápido y hermético, pero pueden perderse si se corta la hebra en cualquier punto. Se deben hacer nudos cuadrados en ambos extremos de la sutura para asegurarla.
En los músculos y tejido celular subcutáneo, se utiliza material absorbible y se evita cerrar demasiado el primer nudo para no estrangular los tejidos.
En algunas áreas anatómicas, se utilizan puntos de colchonero llamados de Sarnoff para dar resistencia y aproximación a la tela subcutánea.
Nudos Quirúrgicos
Se prefieren nudos sencillos y firmes que no sean voluminosos, y los cabos resultantes se dejan cortos para evitar reacción tisular excesiva.
Se debe evitar la fricción del material para evitar debilitar sus fibras.
Es importante no tomar la hebra de la ligadura o sutura con instrumentos que puedan dañar su estructura, excepto para sujetar el extremo libre al hacer los nudos con instrumentos.
La cantidad de nudos que se hacen depende de la "memoria" del material utilizado, pero agregar demasiado material solo aumenta el volumen sin agregar resistencia.
Hacer la primera lazada con suficiente tensión para afrontar los tejidos o para obliterar los vasos, la segunda lazada se hace en sentido inverso para bloquear el nudo, y la tercera lazada asegura las dos anteriores.
Materiales Adhesivos y pegamentos
Para casos donde la resistencia a la tracción y a las infecciones no son cruciales,
se pueden utilizar cintas de rayón o celulosa impregnadas con un adhesivo en una cara para alinear los bordes de la piel después del cierre subcuticular.
Estas tiras adheridas son efectivas para sujetar los bordes mientras la herida epiteliza, evitando la necesidad de retirar puntos de sutura al paciente.
Los pegamentos y materiales adhesivos como el cianoacrilato (Kola-Loca o Histoacryl) han sido propuestos para suturar diversos planos anatómicos,
pero su aceptación es limitada debido a posibles problemas de histotoxicidad en planos profundos.
Otro pegamento utilizado es el metilmetacrilato o metacrilato de metilo, conocido como cemento óseo
se utiliza para fijar materiales protésicos al hueso y estabilizar fracturas patológicas.
A01366638
Juliette Abisag Betancourt Morales