Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ลักษณะทารกและรกผิดปกติ - Coggle Diagram

- - - - เมื่อเกิด extension ทารกจะใช้เส้นผ่านศูนย์กลาง
        suboccipito -frontal (SOF) แทน suboccipito-bregmatic (SOB)
      - สาเหตุ
        
        ปัจจัยด้านมารดา
        
        มีเชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือรูปไข่ตั้ง (anthropoid) ซึ่งมีเส้นผ่านศูนย์กลางแนวขวางแคบกว่าปกติ ทำให้ทารกหมุนศีรษะไม่ได้
        
        มีผนังหน้าท้องและมดลูกหย่อนมาก พบในผู้คลอดที่ผ่านการคลอดหลายครั้ง
        
        มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอย เช่น มีเนื้องอกในเชิงกราน
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดีที่อาจเป็นผลจากการได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีศีรษะขนาดใหญ่หรือเล็กเกินไป ทำให้ศีรษะไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน
      - ผลต่อทารก
        
        เสี่ยงต่อการขาดออกซิเจนเนื่องจากการคลอดใช้เวลานาน
      - ผลต่อมารดา
        
        เสี่ยงต่อการฉีกขาดของฝึเย็บในระดับที่ 3 และ 4 ในขณะคลอดถ้าตัดฝึเย็บแบบ midine
        
        อาจคลอดทางช่องคลอดได้แต่บางรายอาจต้องช่วยคลอตโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ เช่น การใช้คีมหมุนศีรษะทารก (forceps extraction) การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (vecuum extraction)
        
        การเคลื่อนต่ำของส่วนนำจะช้ากว่าปกติและมารดาต้องใช้แรงในการเบ่งคลอดมากกว่าปกติศีรษะทารกจึงจะโผล่พ้นเชิงกรานออกมาได้
      - ทารกจะอยู่ในท่าท้ายทอยหันหลังด้านขวา (ROP ) หรือต้านช้าย (LOP) หรือท้ายทอยอยู่ตรงกระดูกกันกบหรือท่าหงายศีรษะ (persistent occiput posterior position)
    - - สาเหตุ
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเนื่องจากการได้รับยาชาเข้าไขสันหลัง
        
        มารดามีกระดูกเชิงกรานชนิด platypelloid หรือ android
      - เป็นท่าท้ายทอยอยู่ข้างหน้า (occiput anterior) ทารกอาจอยู่ในท่า ROT หรือ LOT หากส่วนนำอยู่ต่ำกว่า
      - ผลต่อมารดาและทารก
        
        ในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีควรให้ยา aytocin เข้าทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้นอาจคลอดทางช่องคลอดได้แต่บางรายอาจช่วยคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ
        
        ในรายที่มารดามีกระดูกเชิงกรานชนิด android ศีรษะทารกจะไม่สามารถผ่านได้แต่จะมี molding และตรวจพบ caut ของหนังศีรษะทารกที่ปากช่องคลอดมารดาได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        การดำเนินการคลอดไม่ก้าวหน้าจากการหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติโดยศีรษะทารกมากดบริเวณปากมดลูกไม่เต็มที่ทำให้เกิดการหยุดชะงักของการเปิดขยายของปากมดลูกหรือหยุดชะงักการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก มารดาควรได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
      - แนวทางการรักษา
        
        ในรายที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีและตรวจสอบแล้วว่าไม่มีสาเหตุขัดขวางการคลอด ช่วยเหลือโดยให้ยา Oxytocin หยดเข้าหลอดเลือดดำเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
        
        อาจช่วยคลอดโดยการใช้คีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        พบความผิดปกติช่องเชิงกรานแหลม จะพิจารณาผ่าตัดคลอด
      - ทารกอยู่ในท่าท้าย
        ทอยหันหลังแล้วมีการหมุนต้านข้างเพียง 45 องศาแล้วไม่หมุนต่อไปอีก 90 องศา
  - - - เป็นท่าที่มีความยุ่งยากต่อทารกจะใช้เส้นผ่านมารดาและทารกน้อยที่สุดเนื่องจากส่วนใหญ่สามารถคลอดได้ตามปกติ
      - ศูนย์กลาง occipito-frontal (OF ) ที่มีความยาว 12 ชม.ผ่านเข้าช่องเชิงกราน
    - - ผลต่อมารดา
        
        การคลอดใช้ระยะเวลานานเนื่องจากประสิทธิภาพการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีหรือมีการหยุดชะงักการเคลื่อนต่ำของทารก
        
        เพิ่มอัตราการทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอาจคลอดทางช่องคลอตไม่ได้เพราะทารกจะใช้เส้นผ่านศูนย์กลาง Occipito-mentum (OM) ที่มีขนาด 13.5 ชม. ผ่านทางช่องคลอดออกมา
        
        อาจคลอดได้เองทางช่องคลอดหากทารกตัวเล็กกว่าปกติแต่จะเพิ่มการฉีกขาดของผีเย็บถึงทวารหนักควรตัดฝึเย็บในแนวเฉียง (medio-lateral) มากกว่าแนวกึ่งกลาง (median)
      - สาเหตุ
        
        เกิดในผู้คลอดครรภ์หลังมากกว่าครรภ์แรกเนื่องจากการยึดขยายของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน
        
        ทารกที่ส่วนนำเป็นหน้าผากอาจจะเปลี่ยนแปลงส่วนนำเป็นหน้า
        
        ทำให้ทารกต้องแหงนศีรษะหรือกัมหน้าไม่ได้เช่น ทารกมีขนาดใหญ่ ทารกไม่มีศีรษะ มีก้อนเนื้องอกที่คอ กล้ามเนื้อตันคอสั้น สายสะดือพันคอทารกหลายรอบ
      - ผลต่อทารก
        
        อาจเพิ่มอัตราการตายของทารก เพราะศีรษะทารกและคอทารกถูกกดและอันตรายต่อหลอดลมและกล่องเสียงอาจเกิดการบวมบริวณใบหน้าและก้อนโน
      - ทารกจะอยู่ในทรงเงยปานกลาง
        (moderate degree of deflexion)
        
        เส้นผ่านศูนย์กลาง occipito-mentum (OM) ที่มีความยาว 13.5 ชม.ผ่านเข้าช่องเชิงกราน
    - - ผลต่อมารดา
        
        เพิ่มปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะไม่ได้สัดส่วนกันของช่องเชิงกรานมารดาและศีรษะทารก (CPD) และการคลอดยาวนาน
        
        เพิ่มปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ
        
        เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องถ้าทารกอยู่ด้านหลัง (mentum posterior)
        
        กรณีที่คลอดทางช่องคลอดอาจมีการฉีกขาดลึกของฝึเย็บส่วนกรณีที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก็เพิ่มอัตราการทุพพลภาพมากขึ้น
      - สาเหตุ
        
        ด้านมารดา
        
        เคยคลอดบุตรหลายครั้ง (multparous) หน้าท้องมีการหย่อนยานทำให้ทารกในครรภ์มีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ
        
        กระดูกเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) พบร่วมกับทารกมีส่วนนำเป็นหน้า
        
        ด้านทารก
        
        ทารกมีขนาดใหญ่
        
        ทารกไม่มีศีรษะ (anencephaly)
        
        มีก้อนเนื้องอกที่บริเวณคอ เช่น cystic hygroma เนื้องอกของต่อมธัยรอยด์
        
        กล้ามเนื้อต้นคอของทารกสั้น
        
        สายสะดือพันคอทารกหลายรอบ
      - ผลต่อทารก
        
        เกิดก้อนโนเลือด (cephalhematoma)
        
        หน้าและหลอดลมบวม (edema of the face and throat)
        
        กระดูกกะโหลกศีรษะเกยกัน (molding of the head)
        
        อัตราตายทารกสูงกว่าปกติเนื่องจากระยะการคลอดที่ยาวนานและความผิดปกติที่ทารกมีร่วมด้วย
      - ทารกจะใช้เส้นผ่าน submento-bregmatic (SMB) ที่มีความยาว 9.5 ชม.ผ่านเข้าช่องเชิงกราน
      - ทารกจะอยู่ในทรงเงยเต็มที่
        (marked defexion) จนส่วนของท้ายทอยไปสัมผัสกับด้านหลังของทารกและมีคาง (mentum) เป็นจุดนำ
  - - - แบ่งเป็น 3 ประเภท
        
        ท่ากันที่มีก้นเป็นส่วนนำ (Frank Breech)
        
        ทารกที่มีกันเป็นส่วนนำอย่างเดียว เหยียดเข่าและขาทั้งสองข้างแนบกับด้านหน้าของลำตัว
        
        ท่าก้นชนิดสมบูรณ์ (Complete Breech)
        
        ทารกอยู่ในท่าคล้ายนั่งขัดสมาธิคืองอสะโพกทั้งสองและงอเข่าทั้งสอง
        
        ท่าก้นชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete Breech)
        
        ทารกไม่งอสะโพกหรือเช่า หรือทั้งสองอย่างมีการงอไม่เต็มที่
        
        2) ท่าก้นที่เอาเท้าลงเป็นส่วนนำสองขา (Double Footling)
        
        3) ท่าก้นที่เอาเท้าลงเป็นส่วนนำขาเดียวและก้น (Footling-Frank)
        
        1 ) ท่าก้นที่เอาเท้าลงเป็นส่วนนำขาเดียว (Single Footing)
        
        4) ท่าก้นที่เอาหัวเข่าเป็นส่วนนำ (Kneeling) หรือท่าคุกเข่า
      - สาเหตุ
        
        สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ภาวะต่างๆต่อไปนี้มักพบร่วมกับทารกส่วนนำเป็นก้น
        
        ความผิดปกติในตัวผู้คลอด (faults in the passage)
        
        ครรภ์หลัง ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด เนื้องอกในอุ้งเชิงกราน รกเกาะบริเวณยอดมดลูก (comeal fundal implantation) ครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios) น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ (oligohydramnios) เคยคลอดทารกส่วนนำเป็นก้นในครรภ์ก่อน
        
        ปัจจัยที่ยังสรุปไม่ได้แน่ชัด รกเกาะต่ำ ช่องเชิงกรานแคบ ทารกตายในครรภ์
        
        ความผิดปกติในตัวทารก (faults in the passenger)
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด ครรภ์แฝด ทารกหัวบาตร (hydrocephalus) ทารกไม่มีศีรษะ (anencephaly)
      - ภาวะเสี่ยงต่อมารดาและทารก
        
        ความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นหากทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบฉุกเฉิน และทารกมีอัตราตายปริกำเนิดสูงกว่าทารกส่วนนำเป็นศีรษะประมาณ 5 เท่า จากหลายสาเหตุเช่นความพิการแต่กำเนิด การคลอดก่อนกำหนด ภาวะสายสะดือย้อย รกเกาะต่ำ ครรภ์แฝด อันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - การประเมินสภาพทารกเพื่อวินิจฉัยท่าก้น
        
        การตรวจครรภ์ จากการตรวจ Leopold's maneuver
        
        Third maneuver (Pawlik grip)
        
        ได้ส่วนของทารกค่อนข้างนุ่ม กว้าง ไม่เรียบและคลำไม่
        พบ Ballottement
        
        ตำแหน่งเสียงหัวใจทารก กรณีใกล้ครบกำหนดหรือครบกำหนด ผู้คลอดยังไม่เจ็บครรภ์ฟังได้เสียงหัวใจทารกในตำแหน่งสูงกว่าสะตือเล็กน้อย
        
        Frst maneuver (Fundal grip)
        
        บริเวณยอดมดลูกมีลักษณะกลม เรียบ แข็ง ขยับดูจะ
        รู้สึกมี Ballottement
        
        การตรวจทางช่องคลอด
        
        3.1 ขณะตั้งครรภ์ ตรวจภายในบริเวณ forix จะพบส่วนของทารกนุ่ม ไม่เรียบ
        
        3.2 ขณะเจ็บครรภ์คลอด การตรวจพบจะขึ้นอยู่กับชนิดของส่วนนำที่เป็นก้น
        
        Complete breech จะคลำได้ส่วนของขาหรือเท้าอยู่ข้างๆกับสะโพกทารก
        
        Incomplete breech จะคลำได้ส่วนของขาหรือเท้าหรือทั้งสองอย่างร่วมกันต้องแยกจากมือ
        ของทารก
        
        Frank breech จะคลำได้กระดูกก้น (Ischium)
        และรูก้นของทารก ต้องแยกจากส่วนนำทารก
        ที่เป็นหน้าและส่วนนำของศีรษะที่เป็น molding
        และ caput succedaneum
        
        การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ค่อนข้างแม่นยำ
      - การเลือกคลอดทางช่องคลอด
        
        สำหรับทารกส่วนนำเป็นก้นมักทำในรายที่การเจ็บครรภ์คลอดดำเนินไปมากแล้วเท่านั้นเนื่องจากการคลอดทางช่องคลอดมีอันตรายและอัตราตายของทารกสูง
        
        ปัจจัยด้านมารดา เช่น ขนาดของเชิงกราน โรคหรือภาวะแทรกช้อนในมารดาที่มีขณะตั้งครรภ์
        และขณะคลอด
        
        ปัจจัยด้านทารก เช่น ขนาดของทารก อายุครรภ์ ชนิดของส่วนนำที่เป็นก้น และความผิดปกติของทารก
        
        ท่าก้นจะมีกระดูกก้น (Sacrum) เป็นจุดนำ (Denominator) ใช้บอกตำแหน่งหรือท่าทารก
        ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็น 8 ท่า ได้แก่
        
        กระดูกก้นอยู่แนวขวางด้านซ้าย (Left sacro-anterior: LSA)
        
        กระดูกก้นอยู่ข้างหลัง (Sacro-posterior: SP)
        
        กระดูกก้นอยู่แนวขวางด้านขวา (Right sacro-transverse: RST)
        
        กระดูกก้นอยู่เฉียงหลังด้านขวา (Right sacro- posterior: RSP)
        
        กระดูกก้นอยู่เฉียงหน้าด้านซ้าย (Left sacro-anterior: LSA)
        
        กระดูกก้นอยู่เฉียงหลังข้างซ้าย (Left sacro- posterior: LSP)
        
        กระดูกก้นอยู่ฉียงหน้าด้านขวา (Right sacro-anterior: RSA
        
        กระดูกก้นอยู่ข้างหน้า (Sacro-anterior: SA)
      - ทารกที่ใช้ส่วนล่างของร่างกายเป็นส่วนนำเนื่องจากก้นเป็นส่วนที่นุ่มและเล็กกว่าศีรษะ เมื่อกันคลอดออกมาแล้ว อาจเกิดการคลอดยากของศีรษะ พบประมาณร้อยละ 3-4 ของการตั้งครรภ์
    - - ท่าของทารก
        
        ในการบอกท่าของทารกที่มีส่วนนำเป็นหัวไหล่หรือทารกแนวขวาง จุดอ้างอิงที่ใช้คือปุ่มกระดูกหัวไหล่ (Acromian: Ac) ที่สำคัญมี 2 แบบ
        
        หลังหรือกระดูกสะบักอยู่ทางด้านบน (dorso-erior)
        
        อยู่ทางด้านล่างของลำตัวมารดา (dorso-inferior)
      - สาเหตุ
        
        มีภาวะรกเกาะต่ำ
        
        มดลูกมีความผิดปกติ
        
        อายุครรภ์ไม่ครบกำหนด
        
        มีปริมาณน้ำคร่ำมากเกินไป
        
        การตั้งครรภ์หลายครั้งโดยเฉพาะตั้งแต่ 5 ครั้งขึ้นไป ทำให้ผนังหน้าท้องหย่อนมาก
        
        เชิงกรานแคบ
      - การประเมินสภาพ
        
        การตรวจครรภ์ พบรูปร่างหน้าท้องผิดปกติ คลำขั้วของทารกไม่ได้ในบริเวณยอดมดลูกและเหนือหัวหน่าว
        
        หากหลังของทารกอยู่ด้านบน คลำบริเวณยอดมดลูกได้ส่วนที่แข็งของแผ่นหลังทารก
        
        หากหลังทารกอยู่ด้านล่าง คลำบริเวณยอดมดลูกได้ลักษณะเป็นปุ่มของแขนขาทารก
        
        การตรวจทางช่องคลอด ในระยะที่ปากมดลูกเริ่มเปิดจะไม่พบส่วนนำที่ชัดเจน
        
        เมื่อปากมดลูกเปิดมากจะคลำได้สะบักและไหล่ของทารกบางรายแขนอาจโผล่ออกมาทางช่องคลอดได้
      - ผลต่อมารดาและทารก
        
        หากทารกครรภ์ครบกำหนดจะไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
        
        หากปล่อยให้การเจ็บครรภ์ดำเนินต่อไป มดลูกมีการบีบรัดตัวอย่างรุนแรงแต่ไหล่ที่เป็นส่วนนำไม่สามารถเคลื่อนต่ำได้
        
        อาจเกิดการยึดขยายของมดลูกส่วนล่างมากจนเกิดเป็นรอยคอดบริเวณหน้าท้อง (pathological retraction ring)
        
        ทำให้มดลูกแตกซึ่งเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก
      - แนวทางการรักษา
        
        ในระยะคลอดควรผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องไม่ว่าทารกในครรภ์จะมีชีวิตอยู่หรือไม่เนื่องจากการใช้หัตถารทำลายทารกในครรภ์ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก เช่น ตกเลือดหรือมดลูกแตกได้
        
        ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกเป็นเวลานานควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อและควรให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะขาดสารน้ำด้วย
        
        หากไม่พบสาเหตุที่ขัดขวางการคลอด ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์หรือเมื่อเริ่มเจ็บครรภ์ให้ทดลองหมุนกลับทารกทางหน้าท้อง ให้ทารกอยู่ตามแนวยาวโดยมีศีรษะเป็นส่วนนำ
      - ทารกที่แนวลำตัวขวางกับแนวลำตัวของมารดา
    - - สาเหตุ
        
        ไม่ทราบแน่ชัด ส่วนมากพบในทารกที่คลอดก่อนกำหนด
      - ผลต่อมารดาและทารก
        
        หากส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำมีโอกาสเกิดภาวะสายสะดือย้อย (prolapsed cord) เมื่อปากมดลูกเปิดมากขึ้นและสามารถตันมือขึ้นไปได้ทารกอาจคลอดทางช่องคลอดได้
      - ท่าที่มีส่วนนำมากกว่าหนึ่งส่วน
        ส่วนมากเป็นยอดศีรษะ (vertex) กับมือ
  - - - 1 . มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้มากกว่าปกติจากการฉีกขาดของปากมดลูก ช่องคลอดและฝีเย็บหรือมดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
      - การติดเชื้อหลังคลอด
      - ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนในขณะคลอด บาดเจ็บจากการคลอดและตายขณะคลอด
    - - ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอดไหล่ยากทั้งในระยะก่อนคลอดและในระยะค
        คลอด ได้แก่ มารดาอายุมาก เป็นเบาหวาน มารดาอ้วนและน้ำหนักตัวในขณะตั้งครรภ์มาก มีประวัติการคลอดไหล่ยากหรือคลอดทารกที่มีขนาดใหญ่มาก่อน
- - - - ในกรณีที่ส่วนนำเป็นศีรษะการคลำจากหน้าท้องสามารถรู้สึกได้ถึงส่วนของศีรษะที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติและมักจะลอยสูงไม่ลงสู่ช่องเชิงกรานรอยต่อแสกกลางกว้าง
      - การตรวจภายในพบว่าศีรษะทารกอยู่สูงส่วนของศีรษะตึงกระหม่อมกว้างตึง คลำได้กะโหลกศีรษะบางและหยุ่นกว่าปกติ
      - การตรวจด้วยเครื่องอัลตร้าชาวน์ จะให้การวินิจฉัยได้โดยง่าย
      - ประมาณหนึ่งในสามของทารกหัวบาตรมักพบร่วมกับทารกที่มีส่วนนำเป็นก้น
    - - ศีรษะทารกที่มีขนาดโตมากอาจไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้แต่ในกรณีที่ทารกมีส่วนนำเป็นศีรษะอาจลดขนาดของศีรษะโดยการใช้เข็มเจาะไขสันหลังแทงทะลุกระหม่อมศีรษะทารกแล้วดูดเอาน้ำหล่อเลี้ยงสมองออกมาให้มากที่สุดเพื่อให้กะโหลกศีรษะแฟบลงและคลอดทางช่องคลอดได้
  - - - ทารกมีน้ำในช่องท้อง (ascites)
      - มีความพิการของท่อทางเดินปัสสาวะทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งมาก
      - มีเนื้องอกขนาดใหญ่ที่ตับหรือไต
      - ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis)